抗凝劑使用和椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛-課件

抗凝劑使用和椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛1PPT課件一、探討問(wèn)題的原因外科醫(yī)生為了預(yù)防深靜脈血栓，越來(lái)越愿意使用化學(xué)抗凝劑抗血小板藥的使用越來(lái)越多…..2PPT課件深靜脈血栓深靜脈血栓（VTE）是骨科手術(shù)后、大手術(shù)、腫瘤患者、長(zhǎng)期臥床病人主要的并發(fā)癥。美國(guó)每年約200萬(wàn)人發(fā)生VTE，有60萬(wàn)人發(fā)生肺栓塞，其中有6萬(wàn)人死亡3PPT課件發(fā)生率北大人民醫(yī)院對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后病患51例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確診24例出現(xiàn)深靜脈血栓。發(fā)生率47%，近兩年北京連續(xù)出現(xiàn)手術(shù)中肺栓塞不治病例4PPT課件血栓形成的基本條件靜脈粗大、壓力低、流速慢、剪切力低、不易導(dǎo)致血小板激活，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)是高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成的基本條件5PPT課件血栓形成的基本條件惡性腫瘤、骨盆骨折、再次手術(shù)都具備圍術(shù)期深靜脈血栓的高發(fā)條件，具有幾個(gè)合起來(lái)對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生是相加的血栓脫落，反復(fù)小塊，可導(dǎo)致慢性阻塞性肺高壓，大塊脫落可立即導(dǎo)致病人死亡6PPT課件二、抗凝處理的患者麻醉有何風(fēng)險(xiǎn)椎管內(nèi)有豐富的靜脈叢，椎管內(nèi)麻醉操作是盲探的,刺入血管時(shí)有發(fā)生?？鼓幍氖褂迷黾恿俗倒軆?nèi)血腫形成的可能---甚至截癱尤其在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中7PPT課件降低風(fēng)險(xiǎn)為此我們應(yīng)該了解抗凝藥的藥效和藥代學(xué)特性，并并根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況來(lái)決定是否可以實(shí)施及何時(shí)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。

力求最大程度降低出現(xiàn)硬膜外血腫甚至截癱的風(fēng)險(xiǎn)！8PPT課件降低風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，我們也應(yīng)該了解，即使不進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，接受抗凝治療的患者也有硬膜外自發(fā)性血腫的可能9PPT課件降低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中盡量使用低濃度局麻藥，有利于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常。重視術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的觀察10PPT課件降低風(fēng)險(xiǎn)硬膜外導(dǎo)管拔出和植入的操作出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)接近，故應(yīng)該得到同樣的重視對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的硬膜外血腫，如果在8小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行處理，患者脊髓功能將很難恢復(fù)（硬膜外局部降溫的方式可以減少神經(jīng)損傷的程度）11PPT課件從實(shí)驗(yàn)室角度使用抗凝劑處理的患者實(shí)施硬膜外麻醉的禁忌癥（1）INR＞1.5（2）APTT＞40S（3）PIT＜5萬(wàn)（4）對(duì)于血小板功能異常，如血小板無(wú)力的患者也不實(shí)施12PPT課件三、為什么還要實(shí)施椎管內(nèi)麻醉呢？因?yàn)檩^全身麻醉有其優(yōu)點(diǎn)13PPT課件椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)

1）在許多手術(shù)中可減少失血20-50%2）減少手術(shù)所致的高凝狀態(tài)3）降低對(duì)免疫功能的影響4）通過(guò)局麻藥本身的作用抑制炎癥反應(yīng)5）不增加術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙14PPT課件椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)6）減少惡心嘔吐7）術(shù)后早期有鎮(zhèn)吐作用8）術(shù)后還可以持續(xù)鎮(zhèn)痛9）較早的離床活動(dòng)和出院，節(jié)省費(fèi)用臨床優(yōu)點(diǎn)符合循證醫(yī)學(xué)的要求15PPT課件四、對(duì)于以下幾種抗凝藥的使用情況，選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)我們應(yīng)該區(qū)別處理16PPT課件圍術(shù)期抗凝（用肝素或溶劑）肝素靜脈注射后立即與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，使凝血酶Ⅱa、因子Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、失活發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用（1）標(biāo)準(zhǔn)肝素未分級(jí)肝素（UHF）抗凝呈非線(xiàn)性效應(yīng)，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間并不隨劑量增加而成正比例增強(qiáng)及延長(zhǎng)。其半衰期與劑量有關(guān)，靜脈注射UHF100、400、800IU/Kg，半衰期分別為1、2、5小時(shí)17PPT課件圍術(shù)期抗凝（用肝素或溶劑）肝素相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加是椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)硬膜外血腫尤其是在

1）有其他凝血功能障礙時(shí)

2）肝素使用后1小時(shí)內(nèi)穿破硬膜外血管時(shí)

3）在硬膜外導(dǎo)管插入時(shí)或抽出時(shí)18PPT課件圍術(shù)期抗凝（用肝素或溶劑）故注入肝素的患者選擇硬膜外麻醉時(shí)1）阻滯前4～6h必須停藥，監(jiān)測(cè)INR值1.5＜倍正常時(shí)間方可行阻滯2）如果術(shù)中需要繼續(xù)使用肝素、應(yīng)該在硬膜外置管1h19PPT課件圍術(shù)期抗凝（用肝素或溶劑）

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)：肝素停藥2-4小時(shí)，ACT、APTT正常后方可拔管拔出導(dǎo)管1小時(shí)后方可恢復(fù)使用肝素在心臟手術(shù)完全抗凝的情況下，發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)性尚不清楚20PPT課件圍術(shù)期抗血小板藥a)“阿司匹林”；不可逆的抑制血小板膜上環(huán)氧化酶—抑制血栓素A2的合成與釋放—抑制了TXA2誘發(fā)的血小板聚集21PPT課件圍術(shù)期抗血小板藥美國(guó)麻醉醫(yī)生Kreppel等對(duì)613例硬膜外血腫進(jìn)行匯總分析，結(jié)果有1/3的硬膜外血腫為特發(fā)性；如損傷、動(dòng)靜脈畸形，另有一些為自發(fā)性的，阿司匹林及其他NSIDs并不明顯增加硬膜外出血的幾率！22PPT課件圍術(shù)期抗血小板藥b)“噻氯匹定”強(qiáng)效的血小板抑制劑，阻斷血小板APD受體，抑制二磷酸腺苷所應(yīng)起的血小板聚集。半衰期14天C)“氯吡格雷”（波利維）是新一代的ADP受體拮抗劑，其抗血小板活性是噻氯匹定的6倍，副作用卻比起少。半衰期7天23PPT課件圍術(shù)期抗血小板藥d）“阿昔單抗”是人鼠嵌合的單克隆抗體片段，作用于血小板糖蛋白Gp‖b/Ⅲa受體，阻斷纖維蛋白原與之結(jié)合，從而抑制血小板聚集，半衰期2天e）“依替巴肽”八小時(shí)24PPT課件圍術(shù)期抗血小板藥使用他們時(shí)如果按傳統(tǒng)的要求來(lái)操作，可按照指南將藥物換成阿司匹林，法國(guó)麻醉協(xié)會(huì)認(rèn)為，服用阿司匹林60-325mg/d及其它非選擇性非甾體抗炎藥并不影響實(shí)施椎管內(nèi)麻醉鑒于醫(yī)療責(zé)任問(wèn)題，目前仍有醫(yī)院要求停用7天以上25PPT課件圍術(shù)期抗血小板藥硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛；服用以上藥物，在硬膜外導(dǎo)管拔出后可立即恢復(fù)使用26PPT課件術(shù)前低分子肝素（LMWH）LMWH平均分子量在4000-6000道爾頓之間，一般采用皮下注射，對(duì)Ⅹa因子抑制作用比Ⅱa大其半衰期是未分級(jí)肝素（UFH）的3-4倍，抗凝效果呈明顯的量效關(guān)系，qd使用的抗凝效果超過(guò)bid、tid27PPT課件術(shù)前低分子肝素（LMWH）目前臨床上常用的制劑有克賽、安法明、速必林；多用在：不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)防和治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死、肺栓塞等這些患者被假定為凝血機(jī)制已被改變，要在10-12小時(shí)后才能進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，恢復(fù)使用在拔管后2小時(shí)28PPT課件術(shù)前低分子肝素（LMWH）這類(lèi)患者（因?yàn)樘厥馇闆r不能等待停藥的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間）我們可以考慮選擇單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能的恢復(fù)29PPT課件暫時(shí)的術(shù)中抗凝術(shù)中藥短暫給予抗凝的患者事先留置硬膜外導(dǎo)管或蛛網(wǎng)膜下管；如果沒(méi)有其他的凝血障礙，導(dǎo)管在肝素使用1小時(shí)后（心臟手術(shù)后24小時(shí)）插入，是相對(duì)安全的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)：拔出硬膜外導(dǎo)管至少是在肝素使用前1小時(shí)（心臟手術(shù)后24小時(shí)）或停用4小時(shí)后進(jìn)行，可以接受30PPT課件術(shù)后LMWH（治療劑量的肝素或低分子肝素）如果是qd，一般使用的是達(dá)肝素鈉，術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6-8小時(shí)半量給予，二次劑量在首次24小時(shí)后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)該在末次LMWH后10-12小時(shí)后拔出，2小時(shí)后才能再次給藥31PPT課件華法林治療長(zhǎng)期口服華法林的患者如果使用椎管內(nèi)麻醉，阻滯前必須停藥華法林是主要的口服抗凝藥，是vitK拮抗劑，阻滯vitK的反復(fù)利用，影響凝血因子的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使這些凝血因子停留在無(wú)凝血活性的前體階段，從而影響凝血過(guò)程32PPT課件華法林治療一般口服8-12小時(shí)后才發(fā)揮作用，1-3天達(dá)峰值，停藥后其抗凝作用維持2-5天華法林治療時(shí)，如