β受體阻滯劑的合理應(yīng)用課件

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受體阻滯劑的合理應(yīng)用主持人：呂卓人

受體阻滯劑在高血壓治療中的最適人群與應(yīng)用特點？受體阻滯劑在心肌梗死治療和二級預(yù)防中的合理應(yīng)用？受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)？歐洲心血管病學(xué)會()專家共識(）增添了新的證據(jù)（－）實踐后的新認識列出證據(jù)水平與推薦強度，指導(dǎo)臨床醫(yī)生權(quán)衡診治過程中的療效風(fēng)險，有助于臨床實踐中制定決策呂卓人證據(jù)的水平證據(jù)水平資料來自于多項隨機臨床試驗或匯總分析證據(jù)水平資料來自單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗證據(jù)水平專家的意見和或小型試驗結(jié)果呂卓人推薦強度的類別*不鼓勵應(yīng)用類別Ⅲ類別Ⅰ證據(jù)表明和或一致同意某措施治療是有益、有用和有效的類別Ⅱ有爭議的證據(jù)和或?qū)δ炒胧┲委熡杏糜行缘目捶ú灰恢骂悇eⅡ權(quán)衡證據(jù)觀點后，傾向于有益有效類別Ⅱ證據(jù)觀點尚不能確定其有益有效類別Ⅲ*證據(jù)表明或一致認為某治療無用無效，在有些病例中還可能有害呂卓人

受體阻滯劑在高血壓治療中的最適人群與應(yīng)用特點呂卓人阻滯劑治療高血壓：

專家共識呂卓人適應(yīng)證推薦強度證據(jù)水平控制血壓Ⅰ

心梗后，高血壓伴心肌缺血、心動過速、心力衰竭Ⅰ

抗高血壓藥物的選擇

抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、阻滯劑、、和強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要種或種以上降壓藥的聯(lián)合用藥呂卓人推薦強度與證據(jù)水平（Ⅰ）()：美托洛爾等阻滯劑全因死亡和猝死明顯低于安慰劑()：美托洛爾與利尿劑相比，降壓作用相似，但死亡率明顯較低分析()：美托洛爾、普奈洛爾或阿替洛爾與安慰劑相比，有益于預(yù)防腦卒中和心衰()：降低血壓和心血管危險的作用與、相似分析()：與阻滯劑具有相似的心血管保護作用；與阻滯劑相比，腦卒中減少％，但心梗危險增加％呂卓人高血壓的二級預(yù)防主要針對其并發(fā)癥，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后高血壓患者的再梗、卒中、冠脈搭橋、截肢及死亡的發(fā)生危險(<)美托洛爾可使伴有型糖尿病的高血壓患者受益更大：對心功Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級合并高血壓患者的回顧性亞組分析結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，美托洛爾組總死亡率下降()因此，對于具有合并癥的高血壓患者，如冠心病(心絞痛、心梗后)、心力衰竭(病情穩(wěn)定)、左心室肥厚、糖尿病、室上性和室性快速心律失常等，受體阻滯劑可作為治療高血壓的首選藥物呂卓人年輕高血壓伴高動力狀態(tài)、心率快者

老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和縮血管反應(yīng)強烈者圍手術(shù)期高血壓、血壓波動大、運動性高血壓者，阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果無并發(fā)癥的老年高血壓患者，阻滯劑不是首選長期使用β受體阻滯劑，不能突然停藥，只能減量，逐漸撤藥倍他樂克的起始劑量以為宜呂卓人個體化原則受體阻滯劑個體間差異很大，臨床上應(yīng)強調(diào)遵循個體化原則靜息心率（早晨醒后分鐘測心率）達次分左右時，提示交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性控制得最合適，此時β受體阻滯劑的用量即目標劑量呂卓人阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分阻滯劑與、、利尿劑都能起協(xié)同作用單藥初始劑量.約的患者即可控制血壓；為達目標血壓，的患者須聯(lián)合用藥二藥聯(lián)用：與、聯(lián)合是常用的選擇三藥聯(lián)用：β阻滯劑或噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用：β阻滯劑或噻嗪類利尿劑呂卓人原屬于β阻滯劑相對禁忌證的患者往往

獲益超過危險，成為可能獲益最多的人群高度選擇性的β阻滯劑對β阻滯作用很小相對禁忌證放寬：①有哮喘病史而近期未發(fā)作；②胰島素依賴性糖尿??；③輕度慢性阻塞性肺疾?。虎荛g期；⑤輕中度心力衰竭，無水鈉潴留應(yīng)嚴格掌握絕對禁忌證：①哮喘(現(xiàn)發(fā)或最近曾發(fā)作，或正在使用支氣管擴張劑)；②慢性阻塞性肺病(中或重度，伴有可逆性阻塞)；③失代償性心力衰竭(已接受最佳內(nèi)科治療)；④心臟傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ度或Ⅲ度，未安裝起搏器)；⑤嚴重的外周動脈疾病呂卓人

受體阻滯劑在心肌梗死治療和二級預(yù)防中的合理應(yīng)用呂卓人受體阻滯劑治療冠心病最新指南 年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南 年治療指南 年治療指南 年治療指南 年受體阻滯劑專家共識文件呂卓人臨床應(yīng)用>年()心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得安、氨酰心安()一、心絞痛、心肌缺血呂卓人心絞痛的預(yù)后的男性在五年內(nèi)可出現(xiàn)歲的男性患者在年內(nèi)死亡的冠心病死亡為猝死無并發(fā)癥的男性心絞痛患者的存活率與有并發(fā)癥的無差別.,呂卓人美托洛爾治療顯著減少心絞痛發(fā)作,:,.?().,:,.?().,:,..,:..,:..呂卓人指南(年版)：

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療()阿司匹林（無禁忌證者）阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）：合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者調(diào)脂藥：>的冠心病患者（目標<）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：阻滯劑有禁忌證的患者呂卓人阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病：

專家共識適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平有心肌梗死病史提高生存率預(yù)防再次心肌梗死預(yù)防和控制心肌缺血無心肌梗死病史提高生存率預(yù)防心肌梗死預(yù)防和控制心肌缺血呂卓人二、急性心肌梗死項隨機、臨床試驗，例匯總分析 心肌梗死阻滯劑靜脈用藥后，與安慰劑相比 心肌酶 心肌梗死范圍非致死性再梗塞 死亡率 心律失常、猝死與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作再梗塞 死亡率(<)呂卓人美國個州例回顧性研究住院期間： : 例: 例一年死亡率統(tǒng)計(<)：使用治療患者：未接受治療患者：結(jié)論：接受冠狀動脈血運重建術(shù)患者使用能明顯降低一年死亡率。.,呂卓人指南：如何使用阻滯劑（）若無禁忌證，阻滯劑應(yīng)早期開始使用高危患者及持續(xù)胸痛者，阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呓o予口服阻滯劑急性期不應(yīng)使用阻滯劑的患者：>、度房室阻滯、哮喘、嚴重心力衰竭、顯著竇緩(<)或低血壓者(<)阻滯劑靜脈給予負荷量之后，應(yīng)轉(zhuǎn)為口服方案休息時的目標心率為，除非發(fā)生限制性副作用呂卓人急診室處理：阻滯劑治療

()不管是否同時接受溶栓治療或直接治療，無禁忌證的患者應(yīng)立即給予阻滯劑口服治療，()無禁忌證的患者立即給予阻滯劑靜脈治療是合理的，特別是伴有快速心律失?；蚋哐獕旱幕颊?)段抬高急性心肌梗死呂卓人心肌梗死急性期處理：阻滯劑治療

（專家共識）阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無禁忌證患者都有口服阻滯劑的指征以下患者應(yīng)考慮給予阻滯劑靜脈治療胸痛(給予嗎啡后仍未緩解)反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動過速或心律失常(持續(xù)室速或室上性心動過速)呂卓人住院期處理：阻滯劑治療

()

最初小時內(nèi)接受阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受阻滯劑治療(級證據(jù))最初小時內(nèi)未接受阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始阻滯劑治療(級證據(jù))最初小時內(nèi)因為有禁忌證而未接受阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評價能否接受阻滯劑治療(級證據(jù))呂卓人：阻滯劑的相對禁忌證問題()現(xiàn)有證據(jù)提示：阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、、嚴重外周血管疾病、>、中度心力衰竭的患者上述患者使用阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的阻滯劑呂卓人靜脈受體阻滯劑治療指征：急性心肌梗死后小時內(nèi)，無阻滯劑禁忌證，不論是否溶栓或直接非段抬高的心肌梗死、非波心梗()不穩(wěn)定性心絞痛呂卓人尤其適用于：急性心梗后早期給藥，小時內(nèi)最好竇性心動過速、高血壓、高動力狀態(tài)()反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著急性心梗合并心房顫動伴快速心室率呂卓人用法：美托洛爾注射液，靜脈緩慢注射(’’)，’’后重復(fù)，共次，總劑量每次注射后測心率、血壓如心率、血壓，停用’后口服，×天，然后呂卓人作用機制降低心肌氧耗：心率，心肌收縮力，血壓增加冠脈血流灌注：心率，冠脈舒張充盈時間延長增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布：心外膜－心內(nèi)膜分流(.)改善心肌能量代謝：脂肪分介，游離脂肪酸抗心律失常作用：室顫閾降低動脈粥樣斑塊破裂危險(,)降低心室破裂的發(fā)生()其它：微血管損傷，穩(wěn)定溶酶體膜，血小板聚集呂卓人三、的二級預(yù)防：阻滯劑治療()

除非有禁忌證或低危(心室功能正常或接近正常、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常)，所有后的患者都應(yīng)該接受阻滯劑治療，這種治療是無限期的(級證據(jù))伴有中重度心力衰竭的患者，阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案(級證據(jù))

無禁忌證的低危患者采用阻滯劑治療是合理的(級證據(jù))呂卓人二級預(yù)防：阻滯劑的受益人群

（）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受阻滯劑治療的患者各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲?死亡率降低)：左室功能異常、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動脈重建治療(介入或搭橋手術(shù))的患者，仍然需要長期阻滯劑治療；阻滯劑能夠進一步降低死亡率呂卓人心肌梗死后的二級預(yù)防：阻滯劑治療

專家共識適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用提高生存率預(yù)防再次心肌梗死預(yù)防心臟猝死預(yù)防和治療室性心律失常呂卓人阻滯劑降低老年心?；颊咚劳雎恃芯侩S訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗天美托洛爾（）挪威多中心研究平均月噻嗎洛爾（）阻滯心梗試驗平均月普萘洛爾（<）呂卓人阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑阻滯劑安慰劑阻滯劑噻嗎洛爾()()()()普萘洛爾()()()()普萘洛爾()()()()合計()()()()阻滯劑降低死亡率呂卓人

()..,,,,心血管協(xié)作計劃：患者絕對得益更多,.呂卓人

受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)呂卓人

á,.呂卓人TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskreduction=40%0369121518

呂卓人阻滯劑治療

專家共識適應(yīng)癥推薦強度證據(jù)水平所有穩(wěn)定的有癥狀的心衰患者和下降心功能ⅡⅣ級（以延長生命）Ⅰ心梗后下降但無癥狀Ⅰ無心梗史，下降但無癥狀Ⅰ慢性心衰維持收縮功能（以降低心率）Ⅱ后急性代償性心力衰竭Ⅱ慢性心衰急性失代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者（一般后）Ⅰ呂卓人已有大批小規(guī)模臨床試驗及若干個大樣本、前瞻性、隨機化、安慰劑對照研究，病例數(shù)超過例，獲得的證據(jù)證明β阻滯劑對收縮功能障礙患者的臨床益處美托洛爾(、)、比索洛爾()和卡維地洛(、)的安慰劑對照研究顯示：長期治療可降低心功能ⅡⅣ級患者的①總死亡率、②心血管死亡率、③心臟猝死及④心衰加重所致死亡呂卓人這些研究還證明β阻滯劑治療還①降低所有心血管或與心衰相關(guān)的住院率，②改善心功能，與安慰劑相比③心衰惡化較少在不同年齡、性別、心功能分級、左室、缺血性或非缺血性心臟病、糖尿病或非糖尿病的亞組均可見良好的效果在較小型的對照研究結(jié)果顯示：β阻滯劑可改善心室功能、運動耐量和癥狀，提高生活質(zhì)量，但這些作用常是不太確切的，并未被所有安慰劑對照的臨床試驗所證實呂卓人雖然死亡率和住院率下降被多個β阻滯劑治療慢性心衰的臨床試驗所證實，但是否是β阻滯劑的類效應(yīng)()尚未被確認試驗：應(yīng)用布新洛爾（）并未獲得改善生存率的益處，雖然可減少心血管死亡和心梗（）試驗：酒石酸美托洛爾卡維地洛的對照研究（）中，由于使用短效的酒石酸美托洛爾，不同于使用的美托洛爾緩釋片，而且目標劑量也較低，因此尚不能作出可靠的結(jié)論呂卓人還有一些問題未確定：β阻滯劑在一些特殊的人群中的作用(>歲、某些種族及房顫患者)尚不清楚正在進行的研究將觀察β受體阻滯劑()對老年心衰患者的作用將比較先用β受體阻滯劑(比索洛爾)與先用治療慢性心力衰竭的差別呂卓人.適應(yīng)證：所有慢性、穩(wěn)定的心衰患者，排除禁忌證(有癥狀的低血壓或心動過緩、哮喘患者）.開始應(yīng)用時間無水鈉潴留體征（先用利尿劑），無論是住院還是門診均應(yīng)在“干體重”前提下使用β受體阻滯劑如無禁忌證，一般先使用級及嚴重的患者須在專家指導(dǎo)下使用避免與維拉帕米、苯妥英鈉、抗心律失常藥、非甾醇類抗炎藥物合用呂卓人.劑量:以小劑量開始

緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于周。必須緩慢遞增，逐漸達目標劑量(大型臨床試驗的劑量)或能耐受的最大耐受量（個體化）開始劑量（）目標劑量（）比索洛爾

卡維地洛

美托洛爾緩釋片－

呂卓人周()周()周()基線基線周()周()周()周()周與月()心率(次分)美托洛爾控釋片劑量與研究藥物治療個月后劑量相關(guān)的事后亞組分析（）月()小劑量組大劑量組呂卓人.觀察與處理要點β阻滯劑的短期和長期作用不同，在用藥早期必須嚴密觀察，包括心衰的癥狀、水潴留、低血壓和心動過緩的臨床表現(xiàn)指導(dǎo)病人每天自測體重；如體重增加，則增加利尿劑的劑量出現(xiàn)癥狀性低血壓時（頭暈、輕度頭痛等），重新考慮是否需要應(yīng)用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴張劑；如果沒有心衰的體征或癥狀，可考慮減少利尿劑的劑量癥狀與體征的惡化（呼吸困難、疲乏、水腫、體重增加）呂卓人利尿劑劑量加倍如果利尿劑加倍后無改善，暫時減少β阻滯劑劑量如果出現(xiàn)嚴重惡化，則改為半量β阻滯劑遵循專家意見，必要時停用β阻滯劑(很難得)呂卓人）出現(xiàn)心動過緩做心電圖，排除傳導(dǎo)阻滯如果是嚴重的心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯或原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，應(yīng)用β阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩可考慮起搏器治療如果必要減少或停用其他減慢心率