常見(jiàn)疾病病因與治療方法-視覺(jué)障礙和眼球運(yùn)動(dòng)障礙課件

第三節(jié)視覺(jué)障礙和眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、瞳孔變化、晶體調(diào)節(jié)及眼球協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是視覺(jué)清晰的基礎(chǔ)。2023/7/221一、視覺(jué)障礙（一）視覺(jué)障礙的理解1．視覺(jué)障礙包括視力障礙或視野缺損。2023/7/2222023/7/2232．視傳導(dǎo)徑路視覺(jué)感受器（視網(wǎng)膜圓錐、圓柱細(xì)胞）到枕葉視中樞（楔回和舌回）的傳導(dǎo)路徑中，任何一處損害均可造成視力障礙或視野缺損。視傳導(dǎo)路徑中的視神經(jīng)、視束及外側(cè)膝狀體神經(jīng)元的視放射纖維的排列順序與視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系精確，視交叉處視神經(jīng)纖維是偏盲或象限盲的基礎(chǔ)（如圖4-2）2023/7/224

1．單眼視力障礙圖4-2視傳導(dǎo)徑路及不同部位病變引起的視野缺損（1）突然視力喪失見(jiàn)于①眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞；②單眼一過(guò)性黑蒙（a-maurosis

fugax）：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）及視網(wǎng)膜供血不足（眼型偏頭痛時(shí)腦血管痙攣所致）。（二）視力障礙

2023/7/225（2）進(jìn)行性視力障礙①視力障礙在數(shù)小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，常因球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化等；②不規(guī)則視野缺損后，視力障礙或失明出現(xiàn)，見(jiàn)于腫瘤、動(dòng)脈瘤等視神經(jīng)壓迫性病變的視神經(jīng)萎縮；③Foster-Kennedy綜合征：額底部腫瘤引起同側(cè)嗅覺(jué)喪失，并出現(xiàn)同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮及對(duì)側(cè)視乳頭水腫。2023/7/2262．雙眼視力障礙（1）雙眼一過(guò)性視力障礙①常見(jiàn)于雙側(cè)枕葉視中樞短暫性腦缺血發(fā)作；②皮質(zhì)盲（corticalblindness）：即雙側(cè)視中樞病變所致的視力障礙。皮質(zhì)盲不伴有瞳孔散大，光反射不喪失，與視神經(jīng)病變引起的視力障礙不同。2023/7/227（2）進(jìn)行性雙眼視力障礙①中毒或營(yíng)養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)病：如酒精、異煙肼、甲醇和鉛等重金屬中毒，維生素B12缺乏；②原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：視乳頭蒼白、邊界鮮明、篩板清楚，見(jiàn)于球后視神經(jīng)炎后遺癥、視神經(jīng)直接受壓、多發(fā)性硬化等。2023/7/228③慢性視乳頭水腫：顱內(nèi)占位性病變（血腫、腫瘤、炎癥等）引起顱內(nèi)壓增高，造成視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴回流受阻，視乳頭充血、邊界模糊，重時(shí)可見(jiàn)視乳頭及視網(wǎng)膜出血；早期視乳頭水腫出現(xiàn)周邊視野缺損和生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，晚期則繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視力逐漸下降，視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見(jiàn)篩板。2023/7/229二．視野缺損（一）視野缺損（visualfielddefects）視神經(jīng)病變引起全盲，損害視交叉及其后視神經(jīng)徑路產(chǎn)生偏盲或象限盲（圖4-2）。2023/7/2210圖4-2視傳導(dǎo)徑路及不同部位病變引起的視野缺損2023/7/2211（二）視野缺損的病位1．雙眼顳側(cè)偏盲

位于視交叉中部，因垂體瘤、顱咽管瘤等損害了來(lái)自雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜的纖維。2023/7/22122．對(duì)側(cè)同向性偏盲（1）表現(xiàn)：雙眼病變對(duì)側(cè)視野的同向偏盲；（2）病位：視束、外側(cè)膝狀體的病變、視輻射的完全損害及枕葉視中樞的病變。2023/7/22133．黃斑回避（macularsparing）黃斑區(qū)纖維可能分布在雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)，當(dāng)枕葉視中樞病變時(shí)，視野中心部常保留。2023/7/22144．對(duì)側(cè)視野同向象限盲

（1）雙眼同上象限盲：顳葉后部病變（如腫瘤等）使視輻射下部受損所致。（2）雙眼對(duì)側(cè)視野同向下象限盲：頂葉病變（腫瘤或血管?。┦挂曒椛渖喜渴軗p引起。2023/7/2215三．眼球運(yùn)動(dòng)障礙（一）神經(jīng)解剖1．神經(jīng)組成動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)共司眼球運(yùn)動(dòng)。2．神經(jīng)支配（1）外展神經(jīng)：支配外直肌;（2）滑車(chē)神經(jīng)：支配上斜肌;2023/7/2216（3）動(dòng)眼神經(jīng)：支配上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜?。ńy(tǒng)稱(chēng)眼外?。┦寡矍蛳蛏?、向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng);并發(fā)出副交感神經(jīng)纖維支配瞳孔括約肌和睫狀?。ㄑ蹆?nèi)?。┮运就卓s小和晶體變厚（如圖4-3）。2023/7/22172023/7/2218(二)眼肌麻痹眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)病變引起眼肌麻痹的類(lèi)型：1．周?chē)匝奂÷楸?/p>

因眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害所致。（1）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床特征：可出現(xiàn)所支配的全眼肌麻痹。2023/7/2219①眼外肌麻痹：上瞼下垂、外斜視、眼球不能向上、向下及向內(nèi)運(yùn)動(dòng)或受限，并出現(xiàn)復(fù)視；②眼內(nèi)肌麻痹：瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。2023/7/2220圖4-3眼外肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及其徑路2023/7/2221復(fù)視（diplopia）：當(dāng)某一眼外肌麻痹時(shí)，眼球不能向麻痹肌收縮的方向運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)范圍受限，出現(xiàn)視物雙影。復(fù)視的產(chǎn)生：由于眼肌麻痹使患側(cè)眼軸偏斜，使目的物映像投射到黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上（健眼投射到黃斑區(qū)），2023/7/2222不對(duì)稱(chēng)的視網(wǎng)膜刺激信息在枕葉視中樞形成了兩個(gè)映像沖動(dòng)；患者感到視野中有一真一假兩個(gè)映像，真像清晰是對(duì)應(yīng)黃斑區(qū)視野的映像，假像不清晰是病眼視網(wǎng)膜某一點(diǎn)在視野中所形成的映像。2023/7/2223眼肌輕微麻痹時(shí)，可僅有復(fù)視，由于眼球運(yùn)動(dòng)受限及斜視不明顯，可根據(jù)真像和假像的位置關(guān)系分析麻痹的眼肌，即向麻痹肌的收縮方向注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的映像是假像。

2023/7/2224（2）滑車(chē)神經(jīng)麻痹臨床特征：?jiǎn)为?dú)滑車(chē)神經(jīng)麻痹少見(jiàn)，多合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限，并有復(fù)視。（3）外展神經(jīng)麻痹臨床特征：呈內(nèi)斜視，眼球不能向外方轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視。2023/7/22252．核性眼肌麻痹（nuclearophthalmoplegia）概念：由于腦干病變（血管病、腫瘤、炎癥）引起眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損，導(dǎo)致眼肌麻痹，發(fā)生眼球運(yùn)動(dòng)障礙。腦干病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)核損害常累及面神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)同側(cè)外展神經(jīng)、面神經(jīng)及對(duì)側(cè)肢體交叉性癱。2023/7/22263．核間性眼肌麻痹（internuclear

ophthalmoplegia）概念：因損害了位于連接動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌與外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束而得名，內(nèi)側(cè)縱束與腦橋的側(cè)視中樞（腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）相連，支配眼球的水平同向運(yùn)動(dòng)。2023/7/2227內(nèi)側(cè)縱束病變引起眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)（凝視）障礙，表現(xiàn)為單眼的內(nèi)直肌或外直肌的分離性麻痹（側(cè)視時(shí)單眼側(cè)視運(yùn)動(dòng)不能），并多合并分離性水平眼震（如圖4-4）。2023/7/2228圖4-4

眼球同向性運(yùn)動(dòng)障礙（核間性眼肌麻痹）示意圖2023/7/2229按病變部位不同可分為：（1）前核間性眼肌麻痹病位：一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受損；表現(xiàn)：雙眼向同側(cè)注視時(shí)，同側(cè)眼球可以外展（可伴有眼震），對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收，但雙眼集合運(yùn)動(dòng)正常。2023/7/2230（2）后核間性眼肌麻痹病位：一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損；表現(xiàn)：雙眼向同側(cè)注視時(shí)，同側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球可以?xún)?nèi)收。3）一個(gè)半綜合征（oneandahalfsyndrome）病位：一側(cè)腦橋被蓋部病變導(dǎo)致該側(cè)副外展神經(jīng)核或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）受損。2023/7/2231表現(xiàn)：向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹。即同側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收；若病變同時(shí)累及對(duì)側(cè)已交叉過(guò)來(lái)的支配同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束。則同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對(duì)側(cè)眼球可以外展。疾病：多見(jiàn)于腦干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化2023/7/22324．中樞性眼肌麻痹又稱(chēng)凝視麻痹（gazepalsy）或核上性眼肌麻痹。皮層的眼球水平同向運(yùn)動(dòng)中樞（即皮質(zhì)側(cè)視中樞位于額中回后部-第8區(qū)）病變引起雙眼水平同向運(yùn)動(dòng)障礙。2023/7/2233（1）皮質(zhì)側(cè)視中樞破壞性病變：如腦血管疾病導(dǎo)致向病灶對(duì)側(cè)側(cè)視運(yùn)動(dòng)受限，即雙眼向病灶側(cè)凝視。（2）皮質(zhì)側(cè)視中樞刺激性病變：引起雙眼向病灶對(duì)側(cè)的同向偏斜2023/7/22345．帕里諾綜合征（Parinaudsyndrome）由于損害上丘的眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞引起雙眼向上垂直運(yùn)動(dòng)不能。見(jiàn)于松果體瘤等中腦上端病變。6．動(dòng)眼危象是上丘刺激性病變，出現(xiàn)雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方?？梢?jiàn)于腦炎后、帕金森綜合征或服用酚噻嗪藥物。2023/7/2235三、瞳孔調(diào)節(jié)障礙普通光線下，瞳孔的正常直徑為2～4.mm。瞳孔的大小變化由支配瞳孔散大肌的來(lái)自頸上交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)纖維和支配瞳孔括約肌的動(dòng)眼神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維共同調(diào)節(jié)的。2023/7/2236

1、瞳孔對(duì)光反射

1．概念是受光線刺激后瞳孔縮小的反射。2023/7/22372．傳導(dǎo)徑路視網(wǎng)膜視神經(jīng)視束中腦頂蓋前區(qū)視交叉Edinger-Westphal核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌2023/7/2238在視覺(jué)傳導(dǎo)徑路，視束終止于外側(cè)膝狀體后，發(fā)出纖維形成視放射并終止于視中樞。因此，光反射傳人纖維即外側(cè)膝狀體之前視覺(jué)徑路病變和光反射傳出纖維即動(dòng)眼神經(jīng)損害均可使光反射減弱或消失。2023/7/22392.調(diào)節(jié)反射(集合反射)

指注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚及瞳孔縮小的反應(yīng)?？s瞳反應(yīng)和會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)受損。調(diào)節(jié)反射路徑尚不確切?？赡苁且曋袠械街心X的纖維分別與W核及雙側(cè)內(nèi)直肌核聯(lián)系。會(huì)聚不能見(jiàn)于帕金森病及中腦病變;縮瞳反應(yīng)喪失見(jiàn)于白喉(睫狀神經(jīng)損傷,或中腦的炎癥。2023/7/22403、阿羅瞳孔

表現(xiàn)為對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在，是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致。多見(jiàn)于神經(jīng)梅毒。偶見(jiàn)于多發(fā)性硬化、眼部帶狀瘡疹等。2023/7/2241

4.艾迪瞳孔強(qiáng)直性瞳孔

多表現(xiàn)一側(cè)臆孔散大，只在暗處強(qiáng)光持續(xù)照射瞳孔才出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔緩慢散大。調(diào)節(jié)反射也同樣緩慢出現(xiàn)并緩慢恢復(fù)。多發(fā)生在中年女性，常有四肢健反射消失(下肢尤明顯)。如同時(shí)伴有節(jié)段性無(wú)汗及直立性低血壓等，稱(chēng)為艾迪綜合征(Adie'sSyndrome)。2023/7/22425、霍納征

表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小(瞼板肌麻痹)、眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)；可伴同側(cè)面部少汗。見(jiàn)于