生殖內分泌疾病-閉經的診療護理（婦產科學課件）

病案患者女性，19歲，月經從未來潮，乳房發(fā)育正常，外陰無異常，子宮略小于正常，雙附件無異常。患者女性，35歲，既往月經規(guī)律，周期為28-32天，近1年工作壓力大，出現月經停閉7月未潮。妊娠試驗陰性。學習目標掌握閉經的概念、診斷熟悉閉經的治療原則了解閉經的病因和發(fā)病機理【概述】概念：閉經表現為無月經或月經停閉是婦科常見癥狀分類分類生理性閉經

青春期前、妊娠期哺乳期、絕經后病理性閉經

病案患者女性，19歲，月經從未來潮，乳房發(fā)育正常，外陰無異常，子宮略小于正常，雙附件無異常?；颊吲裕?5歲，既往月經規(guī)律，周期為28-32天，近1年工作壓力大，出現月經停閉7月未潮。妊娠試驗陰性。概述病理性閉經分類原發(fā)性閉經繼發(fā)性閉經原發(fā)性閉經：（占5%）年齡超過15歲、第二性征已發(fā)育，仍無月經來潮者。或年齡超過13歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經：（占95%）正常月經建立后月經停止6個月，或按自身原有月經周期停止3個周期以上。復習月經的產生下丘腦（促性腺激素釋放激素－－GnRH）腦垂體（促性腺激素－－FSH、LH)卵巢(雌、孕激素)子宮內膜（周期性剝脫出血）經血從生殖道排出下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌調節(jié)，

子宮內膜（靶器官）對激素的周期性反應生殖道通暢性任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙-----導致閉經正常月經的建立和維持，有賴于：病因原發(fā)性閉經繼發(fā)性閉經（1）第二性征存在米勒管發(fā)育不全綜合征雄激素不敏感綜合征對抗性卵巢綜合征（2）第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能減退高促性腺激素性腺功能減退

“基因或發(fā)育異?！辈∫蛟l(fā)性閉經繼發(fā)性閉經丘腦性閉經垂體性閉經卵巢性閉經子宮性閉經其它內分泌功能異常

（按下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸解剖部位介紹）病因及病理生理下丘腦性閉經

是最常見的病因（占閉經的55%）也最復雜以功能性原因為主低促性腺激素性閉經下丘腦性閉經1、精神應激精神創(chuàng)傷、環(huán)境改變、情感變化、寒冷、過度勞累等→機體處于應激狀態(tài)→下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素和皮質激素增加→抑制GnRH、LH、FSH→

閉經。2、體重急劇下降2、神經性厭食癥下丘腦性閉經

2、體重下降和神經性厭食中樞神經系統對體重急劇下降極為敏感單純性體重下降或神經性厭食均可導致閉經。神經性厭食：極度厭食、嚴重消瘦和閉經。

GnRH下降至青春期前水平，促性腺激素和雌激素水平低下。下丘腦性閉經3、運動引起的閉經肌肉/脂肪比率上升或總體脂肪減少可引起閉經。運動劇增后GnRH的釋放受到抑制，LH釋放受到抑制，引起閉經。體內脂肪下降及營養(yǎng)低下引起瘦素下降是生殖軸功能抑制的機制之一。下丘腦性閉經4、藥物口服避孕藥抑制下丘腦分泌GnRH引起閉經。酚塞嗪類及其衍生物，如利血平、氯丙嗪等，使垂體分泌催乳素增多引起閉經?？赡妫话阃Ｋ?—6月月經自然恢復。

下丘腦性閉經5、顱咽管瘤瘤體增大壓迫下丘腦和垂體引起閉經垂體性閉經主要病變在垂體垂體的器質性病變或功能性改變影響FSH/LH的分泌，繼之影響卵巢功能而致閉經。

垂體性閉經1、垂體梗死——希恩綜合征★

原因：產后失血伴有長時間休克

病理：腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下垂體性閉經2、垂體腫瘤垂體腫瘤壓迫腺細胞→促性腺激素分泌減少→閉經，腫瘤分泌激素抑制GnRH→閉經常見的是催乳素腫瘤引起的閉經溢乳綜合征。3、空蝶鞍綜合征出現：閉經和高催乳素血癥。垂體性閉經2、垂體腫瘤腺垂體各種腺細胞可發(fā)生不同種類的垂體腺瘤，如催乳素腺瘤、促甲狀腺素腺瘤等等垂體腫瘤壓迫腺細胞→促性腺激素分泌減少→閉經，腫瘤分泌激素抑制GnRH→閉經常見的是催乳素腫瘤引起的閉經溢乳綜合征。3、空蝶鞍綜合征蝶鞍隔因先天發(fā)育不全、腫瘤或手術破壞，使腦脊液流入蝶鞍的垂體窩，使蝶鞍擴大，垂體受壓縮小稱空蝶鞍。出現：閉經和高催乳素血癥。垂體性閉經卵巢性閉經特征：病變部位——卵巢性激素水平低落→子宮內膜無周期性改變導致閉經。卵巢性閉經

1、卵巢功能早衰★定義：40歲前由于卵巢內卵泡耗盡或醫(yī)源性損傷（放化療、手術）導致卵巢功能衰竭引發(fā)的閉經。

表現：

1）繼發(fā)閉經2）伴更年期癥狀3）FSH＞40IU/L伴雌激素下降卵巢性閉經

2、卵巢功能性腫瘤卵巢支持-間質細胞瘤→過量雄激素→抑制下丘腦-垂體-卵巢軸——閉經顆粒-卵泡膜細胞瘤→大量雌激素→抑制排卵→子宮內膜持續(xù)增生——

閉經卵巢性閉經3、多囊卵巢綜合征

以長期無排卵和雄激素血癥為特征，臨床表現為閉經、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和黑棘皮癥。LH/FSH>2-3,雄激素過高

子宮性閉經特征：①病變部位：子宮②月經調節(jié)功能正常，第二性征正常③子宮內膜受破壞或對性激素不產生反應子宮性閉經1、子宮內膜損傷

宮腔手術過度刮宮→損傷子宮內膜→宮腔/宮頸管粘連→閉經（Asherman綜合征★）。是子宮性閉經最常見原因。2、子宮切除后或子宮腔內放療破壞子宮內膜而閉經。其他甲亢甲低腎上腺皮質功能亢進：發(fā)病早期即有閉經腎上腺皮質功能減退：常在發(fā)病晚期出現腎上腺皮質腫瘤診斷（一）詳細詢問病史1、初潮、月經周期、經期經量、月經異常的發(fā)展過程、伴隨癥狀2、生長發(fā)育過程，有無先天性缺陷或遺傳病史3、婚育史，產后并發(fā)癥4、手術史，宮腔操作史、卵巢手術史5、感染史6、精神刺激及生活環(huán)境誘因

診斷（二）體格檢查1、發(fā)育情況，有無畸形2、身高、體重、四肢與軀干比例，五官特征3、智力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)、健康4、外生殖器、第二性征、乳房發(fā)育、有無乳汁診斷（三）輔助診斷

生育年齡婦女閉經首先需排除妊娠。按照閉經診斷步驟介紹相關輔助檢查項目：

1、藥物撤退性試驗A、孕激素試驗：評估內源性雌激素水平確定閉經程度方法：黃體酮20mgimqd×5天，停藥后陰道流血？

(+)——子宮內膜已受一定水平雌激素影響→Ⅰ度閉經★（-）——

體內雌激素極低，對孕激素無反應→Ⅱ度閉經，進行雌孕激素序貫試驗

B、雌孕激素序貫試驗：適于孕激素試驗（-）方法：每晚服用妊馬雌酮1.25mg，連續(xù)21日，后10日加醋酸甲羥孕酮10mgqdpo。停藥后出血？（+）——子宮內膜正常，體內雌激素水平低落→Ⅱ度閉經★（-）——子宮內膜有缺陷或受到破壞→子宮性閉經性激素測定：E2、P、T結果分析：若雌、孕激素↓—卵巢功能不正常;若睪酮值↑—多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤或睪丸女性化等疾病可能。2、激素測定PRL測定PRL升高者（>25ug/L），行頭顱及蝶鞍部MRI或CT,排除垂體腫瘤PRL正常，測FSH、LH2、激素測定FSH、LH測定FSH>25-40U/L,提示卵巢功能衰竭LH/FSH>2-3，提示多囊卵巢綜合征可能FSH、LH<5U/L,提示垂體功能減退2、激素測定1、方法：1）LHRH100ug+氯化鈉5ml，靜脈注射30秒鐘；2）注射前及后15、30、60、120分鐘取血測LH量；3）判斷：功能正?！?5~60分鐘LH較注射前上升2~4倍 垂體病變——多次重復試驗，LH不升高或升高不顯著。3、垂體興奮試驗（GnRH刺激試驗）肥胖、多毛、痤瘡患者還需測胰島素、雄激素，以確定有無胰島素抵抗、高雄激素血癥。4、其他激素測定Ｂ超：從周期第10日開始用Ｂ超動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況。對多囊卵巢綜合征及卵巢腫瘤有價值。BBT：幫助了解有無排卵。診斷性刮宮：了解子宮內膜有無增生性病變HSG：宮腔形態(tài)，有無粘連。宮腔鏡：診斷宮腔粘連5、其他輔助檢查圖8-1閉經的診斷步驟治療--全身治療--病因治療--激素治療--其他治療※必需關注

精神心理問題低雌激素血癥引起的健康問題對有內源性雌激素的閉經子宮內膜的保護排卵功能障礙引起的不育問題處理原則--全身治療--病因治療--激素治療--其他治療※必需關注

精神心理問題體重問題飲食問題體力勞動和鍛煉問題病因治療神經精神應激性閉經精神心理疏導，低體重或消瘦原因調整飲食和營養(yǎng)運動性閉經適當減少運動量及強度下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不包括分泌PRL的腫瘤）手術溴隱亭藥物治療含Y染色體的高促性腺激素性閉經其性腺具有惡性潛能一旦確診盡快行性腺切除生殖道畸形經血引流障礙手術矯正使經血流出通暢性激素治療適應癥：機體激素不足或某種激素過多患者1、性激素替代治療目的（1）維持女性全身及生殖健康（2）促進和維持女性第二性征和月經1、性激素替代治療方法：（1）雌激素替代療法（適應無子宮）：補佳樂1mg、倍美力0.625mg，連續(xù)21天，停藥7天重復給藥（2）人工周期療法（適應有子宮）：

上述雌激素連服21天，后10天加服孕激素（黃體酮10mg）1、性激素替代治療（3）孕激素療法適應證：適用于體內有一定雌激素水平的I度閉經患者。方法：月經周期后半期（撤藥性出血第16-25日）口服孕激素（安宮黃體酮10mg×10天）孕激素藥物使用指南藥物劑量用藥時間黃體酮針劑20mg/次，qd，im5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，qd，po5-10天地屈孕酮10mg/次，bid，po10天微粒黃體酮100mg/次，bid，po10天2、促排卵——適應人群：有生育要求患者。常用藥物：★1.克羅米芬cc

方法—月經第5日始，50-100mg×5天。

2.促性腺激素：尿促性素、卵泡刺激素

方法—HMG月經第3-5日始，75-150U×7-12天，優(yōu)勢卵泡成熟時，使用HCG5000-1萬U促排卵。

3.促性腺激素釋放激素GnRH：適用于下丘腦性閉經。其他激素治療溴隱亭：高泌乳血癥、垂體催乳素腺瘤甲狀腺素片：適應甲低引起的閉經腎上腺皮質