非段抬高型心肌梗死新指南

非段抬高型心肌梗死新指南第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)估計(jì)年發(fā)生率25/10萬(wàn)，其中直接PCI患者占5%。近年來(lái)，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)STEMI治療指南作了修訂。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對(duì)2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月STEMI診治指南更新2010中國(guó)STEMI診斷和治療指南2012ESC心肌梗死治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義-2012年更新版（第三版）2013ACCF/AHA心肌梗死治療指南2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.STEMI的定義和分型根據(jù)第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)心肌梗死（5倍TnT）4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG心肌梗死（10倍TnT）第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)STEMI新指南主要闡述1型心梗1型：自發(fā)性心肌梗死與動(dòng)脈硬化的破裂、潰瘍、糜爛或撕裂相關(guān)，冠脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致心肌血流供應(yīng)減少或遠(yuǎn)端血管血小板栓塞，引發(fā)心肌壞死。病人大多伴有嚴(yán)重的冠脈病變，但偶有冠脈未阻塞或無(wú)狹窄。第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二.STEMI的診斷：（一）臨床評(píng)估病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死（特別是女性、糖尿病及高血壓患者）既往史包括冠心病史、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病、腦血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等聽(tīng)診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.STEMI的診斷：（一）臨床評(píng)估建議采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.STEMI的診斷：（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10-30min后復(fù)查強(qiáng)調(diào)：T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷建議盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常衛(wèi)生計(jì)生委急性STEMI醫(yī)療救治技術(shù)方案也強(qiáng)調(diào)10分鐘內(nèi)完成ECG第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.STEMI的診斷：（二）實(shí)驗(yàn)室檢查2.血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物CK-MB對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差3.影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層

強(qiáng)調(diào)癥狀和心電圖在STEMI診斷中的重要性，不應(yīng)等待血清學(xué)測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果而延遲STEMI治療第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.STEMI的診斷：（三）危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動(dòng)］所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時(shí)間2015中國(guó)STEMI指南建議應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.縮短自FMC至開通IRA的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心在完成首份心電圖后提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.縮短自FMC至開通IRA的時(shí)間確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。預(yù)期＞120min則盡快溶栓也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI——醫(yī)生“轉(zhuǎn)診”新推薦新推薦第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四.入院后一般處理

所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于國(guó)情考慮，指南依然重視溶栓治療。溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療。

五.再灌注治療（一）溶栓治療

1.總體考慮第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五.再灌注治療（一）溶栓治療

①發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min,無(wú)溶栓禁忌癥（I,A）②發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓是合理的（IIa,C）③計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（III,A）④ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（III,B）⑤STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（III,C）新推薦新推薦2.STEMI溶栓治療的適應(yīng)癥第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。

五.再灌注治療（一）溶栓治療第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

相對(duì)禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。

五.再灌注治療（一）溶栓治療

第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.療效評(píng)估溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）。

五.再灌注治療（一）溶栓治療

第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入6～8U血小板。

五.再灌注治療（一）溶栓治療與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五.再灌注治療（二）介入治療醫(yī)院爭(zhēng)取首診至直接PCI時(shí)間＜90min

全天候應(yīng)診導(dǎo)管室：每年P(guān)CI例數(shù)≥100例主要操作者：獨(dú)立完成≥50例/年2015新指南增加直接PCI資質(zhì)建議第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五.再灌注治療（二）介入治療I類發(fā)病12h內(nèi)STEMI伴心源性休克或心力衰竭時(shí)（即使發(fā)病大于12h）置入支架優(yōu)先經(jīng)橈動(dòng)脈入路IIa類發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)除心源性休克或IRAPCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對(duì)IRA病變行直接PCI冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)可應(yīng)用血栓抽吸直接PCI時(shí)首選DESIII類無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非IRA進(jìn)行急診PCI發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不推薦常規(guī)使用IABP及血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置1．直接PCI

根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。新推薦新推薦新推薦第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＜120min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間＜120min）（Ⅱb，B）。

五.再灌注治療（二）介入治療第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)）當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。

五.再灌注治療（三）CABG第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛直接PCI患者（特別是植入DES）患者應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，BID，至少12個(gè)月或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，QD，至少12個(gè)月腎功能患者無(wú)需調(diào)整用量靜脈溶栓患者年齡≤75歲的患者，氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/天，至少12個(gè)月＞75歲，氯吡格雷75mg，維持12個(gè)月補(bǔ)救PCI或延遲PCI:P2Y12抑制劑的應(yīng)用同直接PCI

六.抗栓治療

2010版推薦：以阿司匹林為基礎(chǔ)，噻吩吡啶類推薦氯吡格雷第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月P2Y12受體抑制劑未接受再灌注患者：可任選一種：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12個(gè)月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者準(zhǔn)備擇期行CABG，建議術(shù)前停用至少5天急診時(shí)至少24h：停用5天，急診時(shí)至少24h合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每日75mg

六.抗栓治療第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：STEMI（抗血小板治療）

新指南替格瑞洛推薦與國(guó)外指南一致推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個(gè)月，IA除非存在禁忌癥如大出血風(fēng)險(xiǎn)·普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mgqd維持劑量）：無(wú)禁忌癥患者IB·替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mgbid維持劑量）：無(wú)禁忌癥患者IB·氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mgqd維持劑量）：IB

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌癥時(shí)可使用氯吡格雷2012ESCSTEMI指南：STEMI(抗血小板治療)阿司匹林基礎(chǔ)上加服ADP受體阻滯劑：IA·普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年齡＜75歲IB·替格瑞洛IB·氯吡格雷

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌癥時(shí)可使用氯吡格雷IC第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)使用GPI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重和未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可用替羅非班（靜脈推注25μg/kg，繼以0.15μg/kg維持12-24h）直接PCI時(shí)，冠脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注

新版指南推薦力度降低，與歐美指南一致

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