宮頸癌前病變概述課件

宮頸癌前病變概述杭州市紅十字會醫(yī)院生殖科Contents我國宮頸癌的流行及防治狀況宮頸病變的定義HPV與宮頸病變宮頸篩查與“三階梯”診療的規(guī)范運用宮頸病變的診療策略此處添加文本添加文本此處添加文本兩張化驗單：12宮頸：宮頸癌對我國女性的危害有年輕化趨勢因人口基數(shù)大，每年新發(fā)病例約13萬以上，每年至少3萬婦女死于宮頸癌上海、深圳等地流行病學(xué)資料顯示：35歲以下組的發(fā)病率上升趨勢明顯04—05年全國第三次死因回歸抽樣調(diào)查示：30-44歲年齡組宮頸癌死亡率較上世紀(jì)90年代有所升高我國宮頸癌的流行及防治情況1宮頸癌的發(fā)生發(fā)展?jié)u進(jìn)而緩慢，有明顯的癌前病變期，此期及時有效干預(yù)，治愈率達(dá)100%早期浸潤癌（Ia期），即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療后的5年生存率在95%以上而Ib2—II期，5年存活率則降至60-70%III期者不足40%，若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及IV期患者5年生存率在10%一下。在缺乏完善篩查提體系的地區(qū)，1/5以上的患者在診斷時已達(dá)III期。我國宮頸癌的流行及防治情況1宮頸鱗狀上皮病變（CIN）宮頸腺上皮內(nèi)病變（CGIN）宮頸病變CIN1：輕度不典型增生CIN2：中度不典型增生CIN3：重度不典型增生宮頸鱗狀上皮病變（CIN）LSIL:低度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:高度鱗狀上皮內(nèi)病變（或）宮頸鱗狀上皮病變（CIN）宮頸病變的定義2宮頸病變的定義2宮頸腺上皮癌前病變的認(rèn)識和命名尚存在爭議，暫同鱗狀上皮病變。O1974年德國病理學(xué)家ZurHausen首次提出人乳頭瘤病毒（HPV）于宮頸癌密切相關(guān)。2004年國際腫瘤研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布一致聲明：HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認(rèn)為，沒有HPV持續(xù)感染的婦女幾乎沒有患宮頸癌的風(fēng)險。STWHPV與宮頸病變3一群微小的、無包膜的雙鏈DNA病毒，已有超過200種。根據(jù)致瘤能力，分：高危型、潛在高危型、低危型。通過癌蛋白E6和E7發(fā)揮作用：E6抑制抑癌基因P53的產(chǎn)物，并激活人端粒酶催化亞單位hTERT。E7抑制抑癌基因pRB的產(chǎn)物。HPV與宮頸病變3HPV性活躍的年輕女性感染率最高，高峰年齡15-25歲，生育年齡的正常婦女，感染率在5%-50%大于30歲的婦女宮頸HPV新發(fā)感染率明顯下降，約5-10%，但更易發(fā)生持續(xù)感染。多數(shù)HPV感染是一過性的，免疫正常者，90%的HPV-DNA可在兩年內(nèi)轉(zhuǎn)陰。HPV與宮頸病變3HPV感染的的自然史同一高危型HPV持續(xù)感染，患CIN2、3的風(fēng)險比達(dá)813；不同高危型HPV反復(fù)感染的風(fēng)險比為192非致瘤性（低危）HPV的平均感染時時間為7-8個月致瘤性（高危）HPV的平均感染時時間為10-13個月這里輸入文本.HPV與宮頸病變3宮頸病變中HPV的檢出率及型別分布宮頸病變中（CIN1-3），HPV陽性率為35%-100%，宮頸浸潤癌中達(dá)93%-100%近期的一項meta分析顯示：納入的14595例宮頸癌病例，HPV16和18型為主要類型，約存在于70%的宮頸癌中。其次HPV45（4.6%）、31（3.8%）、33（3.7%）、52（2.9%）、58（2.8%）、39（1.5%）亞洲宮頸癌前十位HPV型：HPV16、18、58、33、52、45、31、35、59和51這里輸入文本.這里輸入文本.這里輸入文本.這里輸入文本.HPV型別與致癌風(fēng)險HPV與宮頸病變3一項入組了20810名婦女，隨訪達(dá)10年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，研究開始時HPV16陽性的婦女10年內(nèi)進(jìn)展為CIN3和浸潤癌的比率為17.2%，HPV18陽性者為13.6%，而其他高危型僅為3.0%HPV與宮頸病變3會不會因為打疫苗感染HPV呢？HPV與宮頸病變3注：由于HPV培養(yǎng)困難，并具有潛在的致癌性，因此，HPV減毒疫苗或死疫苗目前不適用于臨床。HPV病毒疫苗預(yù)防性疫苗：以HPV16主要衣殼蛋白L1和次要衣殼蛋白L2為靶抗原，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性的中和抗體。---（HPV衣殼蛋白在真核及源核系統(tǒng)表達(dá)時，能自我裝配病毒樣顆粒，其結(jié)構(gòu)和抗原表位與天然的病毒顆粒相似。）1治療性疫苗：以經(jīng)修飾后去除轉(zhuǎn)化活性，但仍保留抗原性的HPV16早期蛋白作為抗原。2HPV與宮頸病變3二價（HPV16、18）四價（HPV16、18、6、11）九價（HPV16、18、6、11、31、33、45、52、58）目前應(yīng)用于臨床的三種疫苗：（三種疫苗均為三針型，0,1-2月和6個月）接種時機：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）和美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）推薦：1.將女孩和男孩在11—12歲的目標(biāo)年齡接種HPV疫苗作為常規(guī)免疫的一部分。2.推薦2價、4價、9價疫苗適用于9-26歲的女性及男性。

（女孩在早期年齡（9-14歲與15-26歲相比）接種可有更高的抗體水平）。HPV與宮頸病變3有文獻(xiàn)指出：對于26歲以前有過性生活的女性，考慮性生活不可能接觸疫苗所覆蓋的所有HPV亞型，均建議接種HPV疫苗。對于26歲以后無性生活的女性，仍建議接種；對于有性生活的女性，因接種后仍有一定的免疫有效性，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇是否接種。接種方式：不常規(guī)推薦既往完成3針劑接種2價或4價HPV疫苗的個體再次接種9價疫苗。若因不了解或初始給藥前無現(xiàn)行HPV疫苗產(chǎn)品，任何可獲得的HPV疫苗均可繼續(xù)或完成本次接種流程用以預(yù)防HPV16、HPV18型方案。HPV與宮頸病變3疫苗接種的安全性：研究表明[1]：HPV疫苗注射部位的不良反應(yīng)主要包括疼痛、腫脹、紅斑、瘙癢，全身不良反應(yīng)主要包括頭痛、發(fā)熱、惡心、頭暈、眼花，且與安慰劑組相比，全身嚴(yán)重不良反應(yīng)及臨床不良事件的發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義.部分患者可有過敏反應(yīng)。[1]MerckCompany.Gardasil@9(humanpapillomavirus9-valentvaccine,recombinant):highlightsofprescribinginformation[DB/OL].[2015-12-11].http://www.merck.HPV與宮頸病變32價、4價及9價HPV疫苗預(yù)防的疾病種類及有效率疫苗HPV型別預(yù)防疾病種類有效率2價HPV16、18型HPV16、18型相關(guān)的子宮頸癌、CINⅠ～Ⅲ及子宮頸原位腺癌HPV16、18型相關(guān)疾?。?8.1%4價HPV6、11、16、18型女性的HPV6、11、16、18型相關(guān)的子宮頸癌、外陰癌、陰道癌及CINⅠ～Ⅲ、子宮頸原位腺癌、VINⅡ～Ⅲ、VaINⅡ～Ⅲ；男性的陰莖上皮內(nèi)瘤變Ⅰ～Ⅲ及陰莖癌；女性和男性的生殖器疣、生殖器上皮內(nèi)瘤變、肛門癌HPV6、11、16、18型相關(guān)疾?。航咏?00%；男性外生殖器疾?。?0.4%9價HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型女性的HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型相關(guān)的子宮頸癌、外陰癌及陰道癌、CINⅡ～Ⅲ、子宮頸原位腺癌、VINⅡ～Ⅲ、VaINⅡ～Ⅲ；男性的陰莖上皮內(nèi)瘤變Ⅰ～Ⅲ及陰莖癌；女性和男性的生殖器疣、生殖器上皮內(nèi)瘤變、肛門癌HPV6、11、16、18型相關(guān)疾?。撼^99%；HPV31、33、45、52及58型相關(guān)疾?。?6.7%注：CIN：子宮頸上皮內(nèi)瘤變；VIN：外陰上皮內(nèi)瘤變；VaIN：陰道上皮內(nèi)瘤變HPV與宮頸病變3女孩和男孩應(yīng)常規(guī)接種HPV疫苗女孩和男孩在11-12歲的目標(biāo)年齡接種九價疫苗，對年齡未超過26歲的未在目標(biāo)年齡接種疫苗的女性和男性科進(jìn)行追趕接種。

在任何一組人群中接種HPV疫苗，不推薦常規(guī)進(jìn)行HPVDNA檢測，但即使被接種者HPVDNA檢測結(jié)果為陽性，仍推薦接種HPV疫苗。134就HPV疫苗接種的安全性及益處對父母及被接種者進(jìn)行宣教5對男孩和女孩，HPV疫苗接種的目標(biāo)年齡是11-12歲美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會“HPV疫苗接種的意見”

概要2宮頸篩查與“三階梯”診療程序的規(guī)范應(yīng)用4一級預(yù)防：疫苗的引進(jìn)，使我國宮頸癌的一級預(yù)防成為了可能，但HPV疫苗相關(guān)的權(quán)威性預(yù)防實驗尚未完成（制藥廠啟動的旨在評估Cervarix對原位宮頸癌的長期保護(hù)作用的實驗需到2020年方結(jié)束）。故對于宮頸癌的確切預(yù)防效果尚不明確，同時疫苗的具體保護(hù)時間仍是一個問題。二級預(yù)防：宮頸癌的二級預(yù)防即宮頸癌前病變的篩查及正確處理，其仍是目前宮頸癌預(yù)防的主要策略。宮頸病變“三階梯”診療步驟：宮頸篩查—陰道鏡檢查—組織病理學(xué)檢查。篩查方法：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、高危型HPV檢測、肉眼觀察法（醋酸肉眼觀察法（VIA）、碘實驗（VILI））《中國癌癥篩查及早診早治指南》三種篩查方案：1.最佳：醫(yī)師取材HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)檢測----經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。2、一般：醫(yī)師取材HPV檢測和傳統(tǒng)巴氏涂片組合---中等發(fā)達(dá)地區(qū)3、僅用肉眼觀察法（VIA/VILI）（經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，篩查起始年齡可考慮為25-30欠發(fā)達(dá)地區(qū)，起始年齡35-45歲）宮頸篩查與“三階梯”診療程序的規(guī)范應(yīng)用42012年版美國宮頸篩查指南：1、無論有無性行為，小于21歲的女性都不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查。2、21-29歲女性，推薦每3年接受一次細(xì)胞學(xué)篩查（因該組女性HPV感染率較高，故HPV檢測不應(yīng)常規(guī)用于該組人群）3、30-65歲的女性推薦每5年一次細(xì)胞學(xué)+HPV檢測的聯(lián)合篩查。每3年一次的細(xì)胞學(xué)檢查是可替代方案。(若聯(lián)合篩查結(jié)果顯示HPV陽性而細(xì)胞學(xué)檢查正常，可以：a、12個月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)及HBV檢測b、立即行HPV16、18分型檢測，當(dāng)HPV持續(xù)陽性，或分型檢測陽性，立即轉(zhuǎn)診陰道鏡。若聯(lián)合篩查結(jié)果示HPV陰性而細(xì)胞學(xué)為ASCUS,常規(guī)篩查即可。)4、大于65歲，如既往20年內(nèi)無CIN2以上病變，且既往10年內(nèi)連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查結(jié)果陰性（最近一次在5年內(nèi)），可退出常規(guī)篩查。5、因良性疾病行全子宮切除者，如無CIN3以上病史，無需常規(guī)篩查。6、曾接種HPV疫苗的女性，篩查程序與未接種者相同。宮頸篩查與“三階梯”診療程序的規(guī)范應(yīng)用4宮頸病變的治療策略5經(jīng)宮頸病變規(guī)范化診斷無CIN后，大于30歲存在高危型HPV感染的婦女建議：1、調(diào)動全身免疫功能2、對患者宮頸局部免疫功能進(jìn)行改善，抑制病毒的合成。如干擾素栓劑塞陰。3、積極建議采用避孕套性交。宮頸病變的治療策略5《中國宮頸病變診斷和治療指南》：治療宮頸癌前病變的方法：一、破壞宮頸表面組織的物理治療：冷凍治療、激光消融、電灼、冷凝。二、切除宮頸組織：冷刀錐切、LEEP、電針錐切。（研究表明：上列的治療方法在消除宮頸癌前病變和減少宮頸癌發(fā)病風(fēng)險方面的有效性是相同的）（對于宮頸癌前病變，目前還沒有可接受的非外科治療方法）CIN1的處理：1、細(xì)胞學(xué)報告為ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1，推薦隨診觀察，可12個月是檢測HPV、或6個月、12個月復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。（如HPV陽性或復(fù)查細(xì)胞學(xué)》ASCUS，推薦陰道鏡檢查。如HPV陰性或連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)檢查正常，返回常規(guī)篩查。）

注：對于持續(xù)CIN1（大于2年者）可暫時觀察。若治療，需參考陰道鏡檢查是否滿意。滿意者----物理治療和錐切均可；不滿意者或ECG提示CIN或接受過治療者---宮頸錐切。2、細(xì)胞學(xué)報告為HSIL或AGC的CIN1：a.、陰道鏡滿意且ECG陰性，可1、每6個月行1次細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡，隨訪1年。如連續(xù)2次仍為HSIL或AGC,行宮頸診斷性錐切。若陰性，返回常規(guī)篩查。b、診斷性錐切3、復(fù)核檢查結(jié)果。C、

對陰道鏡不滿意者，除特殊人群，推薦宮頸診斷性錐切。3、特殊人群的CIN1處理：a、.小于21歲者，推薦每年一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如第12個月細(xì)胞學(xué)結(jié)果》HSIL或第24個月細(xì)胞學(xué)結(jié)果》ASCUS行陰道鏡檢查。B、妊娠者CIN1暫不處理。宮頸病變的治療策略5CIN2/3的處理：1、普通人：組織學(xué)檢查診斷為CIN2、3，應(yīng)予治療。陰道鏡滿意并除外浸潤癌者----物理治療和宮頸錐切。陰道鏡不滿意，不能完全除外浸潤癌者----宮頸錐切。（全子宮切除不可作為CIN2/3的治療首選）

注：治療后需隨診：6-12個月檢測一次HPV，6個月進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)聯(lián)合陰道鏡檢查。若隨診HPV陽性，或細(xì)胞學(xué)》ASCUS,推薦陰道鏡加宮頸采樣；若HPV陰性，連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)正常，