排尿障礙課件

排尿障礙排尿障礙排尿反射是一個(gè)復(fù)雜的反射，排尿中樞包括脊髓中樞（骶2-4）、下丘腦和腦干中樞、大腦皮質(zhì)中樞其中大腦皮質(zhì)中樞是最高級(jí)排尿中樞，主要包括額葉及額頂葉皮質(zhì)由于病因復(fù)雜，迄今為止，腦卒中后排尿困難的治療仍是神經(jīng)科臨床上的一個(gè)棘手問(wèn)題。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在膀胱控制排尿和貯尿功能中起著重要的作用，其功能區(qū)分為腦橋上、腦橋和脊髓3個(gè)排尿中樞，排尿由腦橋、中腦灰質(zhì)中的神經(jīng)元或腦橋的排尿中樞進(jìn)行協(xié)調(diào)、控制。腦橋的排尿中樞又接受下丘腦、丘腦、基底神經(jīng)核、小腦和大腦皮質(zhì)的傳人沖動(dòng)，然后通過(guò)脊髓反射來(lái)控制排尿腦橋上神經(jīng)中樞的傳人沖動(dòng)多是抑制性的，但也有促進(jìn)作用。主要抑制排尿的腦橋上中樞是小腦、基底神經(jīng)核和大腦皮質(zhì)，促進(jìn)作用可能是由下丘腦后部和．腦橋腹側(cè)來(lái)控制。由于腦血管病阻斷其下傳沖動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生逼尿肌活動(dòng)過(guò)度或反射亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻和急迫性尿失禁。腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種①排尿反射亢進(jìn)：腦卒中病灶破壞了腦橋上部至腦橋排尿中樞的抑制性傳人通路，膀胱-骶髓反射弧的自主控制功能喪失，導(dǎo)致逼尿肌張力過(guò)高，引起尿頻、尿急及急迫性尿失禁。與額頂葉與內(nèi)囊的病灶有關(guān)，受病灶大小影響，而與枕葉無(wú)關(guān)腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種②排尿反射正常：該類(lèi)患者都伴有失語(yǔ)癥、精神錯(cuò)亂或嚴(yán)重的功能障礙。卒中病灶位于顳枕葉與額葉，膀胱功能正常，但存在認(rèn)知和語(yǔ)言功能障礙?；颊卟荒芎芎帽磉_(dá)排尿的需要、不能正確使用排便器具，或不能在適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合排尿腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種③排尿反射減弱：由于并發(fā)糖尿病性的周?chē)窠?jīng)疾病或由于藥物影響（抗高血壓藥、抗膽堿藥等），引起反射減弱，導(dǎo)致膀胱低張力形成充盈性尿失禁腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種④膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)：當(dāng)排尿時(shí)逼尿肌收縮，而應(yīng)正常松弛的外括約肌卻表現(xiàn)為收縮，引起膀胱、膀胱頸和尿道的高壓，繼而產(chǎn)生尿失禁。腦卒中后尿失禁的主要發(fā)病原因有以下幾種另外，老年人常見(jiàn)的男性前列腺肥大和女性壓力性尿失禁等病中亦可混雜尿潴留常見(jiàn)于卒中急性期，位于額枕葉、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦、腦橋及小腦的卒中病灶均可引起逼尿肌無(wú)反射。這可能與大腦處于休克狀態(tài)有關(guān)。并且有急性期尿潴留與卒中本身無(wú)關(guān)而與患者不能正確表達(dá)排尿的需求、意識(shí)喪失、一過(guò)性的膀胱膨脹以及限制活動(dòng)有關(guān)。另外原已存在的糖尿病、自主神經(jīng)或前列腺疾病以及使用抗膽堿能藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)均可使患者產(chǎn)生尿潴留腦梗死后可出現(xiàn)從尿潴留到完全性尿失禁之間的排尿障礙。最常見(jiàn)的癥狀是尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿潴留經(jīng)常在腦梗死后早期出現(xiàn)，患者可因尿潴留而有充盈性尿失禁。卒中后尿失禁的診斷與無(wú)腦卒中病史的老年人尿失禁的診斷基本相同，主要依靠病史。但高齡患者或優(yōu)勢(shì)半球腦卒中后致失語(yǔ)、癡呆的患者，不能獲取準(zhǔn)確的病史，致使與尿失禁相．關(guān)的非神經(jīng)性因素不能排除，就需要做進(jìn)一步的檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室尿液分析、培養(yǎng)及超聲膀胱功能檢查。必要時(shí)可行尿動(dòng)力學(xué)檢查（測(cè)定膀胱內(nèi)壓）與膀胱內(nèi)鏡檢查。尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)明確尿失禁的原因很有幫助，有助于了解逼尿肌和尿道外括約肌的功能狀態(tài)，也可以排除有無(wú)膀胱出口梗阻，進(jìn)而指導(dǎo)治療。腹部超聲是排除尿潴留的主要手段，且能夠排除可能合并膀胱結(jié)石及其他尿路病理改變?nèi)缒[瘤等。另外需認(rèn)識(shí)到尿失禁可能并非腦卒中本身造成的，也許還存在發(fā)病前非神經(jīng)性的原因排尿障礙在卒中患者康復(fù)中占有重要地位，它在多個(gè)方面干擾了康復(fù)的成功，包括皮膚護(hù)理尿路感染、抑郁、需要醒來(lái)排尿致睡眠質(zhì)量差及影響社會(huì)活動(dòng)等。此類(lèi)排尿功能障礙的治療，應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)狀況、運(yùn)動(dòng)功能、功能恢復(fù)的潛能和尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)而決定。治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)到社會(huì)可接受的控尿，減少夜尿也很重要。由于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)可延遲至1年以上，因此排尿障礙的治療必須考慮階段性原則，治療手段以保守方法為主：①急性期：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療；②恢復(fù)期：治療的主要目的為促進(jìn)膀胱尿道功能恢復(fù)；③后遺癥期：對(duì)不能恢復(fù)的膀胱尿道功能障礙進(jìn)行治療膀胱功能訓(xùn)練排尿障礙處理方法一般與非卒中性排尿障礙的方法相同，主要包括：①調(diào)節(jié)液體攝人量。②定期按時(shí)排空膀胱。③行為治療，包括膀胱功能訓(xùn)練、鍛煉盆底肌、進(jìn)行姿勢(shì)轉(zhuǎn)移和教育等。無(wú)論患者卒中的識(shí)別、感覺(jué)障礙的程度、日?；顒?dòng)的獨(dú)立性，該方法均可獲得滿(mǎn)意的效果。膀胱功能訓(xùn)練通過(guò)膀胱功能訓(xùn)練，學(xué)會(huì)注意膀胱感覺(jué)、抑制膀胱收縮、改善括約肌的自主控制，同時(shí)鍛煉盆底肌力量，采用生物反饋技巧及電刺激療法增強(qiáng)尿道關(guān)閉，反射性地抑制膀胱收縮，收效不顯時(shí)可適當(dāng)輔以小劑量的抗膽堿酯酶藥物。姿勢(shì)轉(zhuǎn)移和教育對(duì)腦卒中偏癱患排尿障礙的治療應(yīng)將排尿障礙的防治與姿勢(shì)轉(zhuǎn)換能力改善度相結(jié)合。由于姿勢(shì)轉(zhuǎn)換能力的改善對(duì)預(yù)防排尿障礙具有重大的意義，所以治療應(yīng)不妨礙患者參加積極的日?；顒?dòng)，以提高姿勢(shì)轉(zhuǎn)換能力的方法為中心，以改善排尿障礙的突擊治療為重點(diǎn)，在床邊和運(yùn)動(dòng)室開(kāi)展理療法治療。應(yīng)用由膀胱控制能力指導(dǎo)的多種訓(xùn)練措施在緩解尿失禁及增加心理健康指數(shù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療。④使用抗生素預(yù)防泌尿道感染，根據(jù)需要使用膀胱松弛劑或內(nèi)括約肌松弛劑。⑤中醫(yī)中藥急性期尿潴留可短期留置導(dǎo)尿管（時(shí)間最好不超過(guò)2周，以后改為間歇性的清潔導(dǎo)尿和膀胱訓(xùn)練），待患者恢復(fù)自行排尿后再根據(jù)殘余尿量制訂相應(yīng)的治療措施，多數(shù)患者經(jīng)用抗膽堿能制劑以及外集尿器裝置后即可維持自行排尿。應(yīng)注意爭(zhēng)取盡早進(jìn)行排尿訓(xùn)練，保持規(guī)律排尿（每三四小時(shí)1次），減少殘余尿量。如果需要手術(shù)處理壓力性尿失禁或流出道梗阻，在卒中后最初（6—12個(gè)月內(nèi)建議采用暫時(shí)性措施，不推薦任何手術(shù)干預(yù)。根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，不同尿動(dòng)力學(xué)分類(lèi)患者可采用以下方法①逼尿肌反射亢進(jìn)：如果患者仍處于昏迷狀態(tài)，男性患者可采用陰莖套或集尿裝置，女性患者可用吸水性尿布?；颊咭庾R(shí)若清楚，多通過(guò)抗膽堿能制劑來(lái)處理。抗膽堿能制劑可通過(guò)口服或其他途徑給藥，如膀胱內(nèi)、陰道內(nèi)、經(jīng)皮等；常用藥為奧昔布寧和托特羅定。其他藥物如抗痙攣藥物和鈣離子阻滯劑等臨床療效欠佳。阻斷膀胱傳人神經(jīng)的藥物近年來(lái)得到了廣泛研究，包括局部麻醉藥、辣椒素和樹(shù)脂毒素等，有良好的應(yīng)用前景。各種形式的電刺激療法也得到應(yīng)用，但常常不能為患者所耐受。根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，不同尿動(dòng)力學(xué)分類(lèi)患者可采用以下方法②逼尿肌無(wú)反射：對(duì)于這類(lèi)患者，經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示若膀胱順應(yīng)性好，容量足夠，最理想的方