雙聯(lián)抗血小板的出血處理 實(shí)用總結(jié)全

雙聯(lián)抗血小板的出血處理實(shí)用總結(jié)一：抗血小板藥物致出血后的雙聯(lián)抗血小板（DAPT）方案管調(diào)整出血時(shí)應(yīng)采取相關(guān)治療措施，同時(shí)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)后調(diào)整DAPT方案（療程及藥物種類），包括縮短DAPT時(shí)長(zhǎng)或使用單一抗血小板藥物,優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑(尤其是上消化道出血患者)以及將強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑改成氯吡格雷等。病情穩(wěn)定后，確保安全情況下盡快恢復(fù)抗血小板，一般3~5d后恢復(fù)P2Y12受體抑制劑，5~7d后恢復(fù)阿司匹林；若ACS患者血小板計(jì)數(shù)低于30x10*9/L，不建議繼續(xù)抗血小板,應(yīng)積極糾正原發(fā)病后再評(píng)估抗血小板療效和安全性。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高或極高者(如ACS或置入支架后30d內(nèi))發(fā)生出血時(shí)，建議繼續(xù)低劑量阿司匹林維持抗栓,待出血穩(wěn)定后重新加用P2Y12受體抑制劑;對(duì)于中等血栓形成風(fēng)險(xiǎn)者(如ACS或新一代DES-PCI術(shù)后1~12個(gè)月),建議出血控制后盡快(最好3d內(nèi))重新給予低劑量阿司匹林,權(quán)衡缺血出血風(fēng)險(xiǎn)后再重啟P2Y12受體抑制劑。行PCI后接受DAPT者，如術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血,建議出血停止后重啟DAPT療程不超過3個(gè)月,其后改為單一抗血小板藥物;如術(shù)后3個(gè)月以上發(fā)生出血,建議降低抗栓強(qiáng)度,給予一種抗血小板藥(阿司匹林或氯吡格雷)。二：抗血小板藥物治療過程中出血的處理措施：1：微小出血:無需藥物治療或進(jìn)一步的出血評(píng)估如：皮膚瘀傷或瘀斑、可自愈的鼻衄、微小結(jié)膜出血。①繼續(xù)DAPT。②重新評(píng)估患者，與患者溝通討論可行的止血措施，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。③考慮繼續(xù)服用或停服1次OAC。2：輕度出血:需藥物治療，但無需住院如：無法自愈的鼻衄、中度結(jié)膜出血，無明顯失血的泌尿系統(tǒng)或上/下消化道出血，輕度咯血。①繼續(xù)DAPT，考慮縮短DAPT療程或轉(zhuǎn)換為血小板抑制效果較弱的P2Y抑制劑(需要謹(jǐn)慎)。②診斷并治療可能導(dǎo)致出血的共患病(如消化道潰瘍、痔瘡、腫瘤)，聯(lián)用PPI，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。③如果三聯(lián)治療降級(jí)為雙聯(lián)治療，首選氯吡格雷+口服抗凝藥。3：中度出血:明顯失血(血紅蛋白降低>30g/L)和/或需要住院，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢如：有明顯失血的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或上/下消化道出血。①考慮停用DAPT，改為SAPT，更傾向于保留P2Y受體抑制劑，尤其中上消化道出血時(shí)，確保安全后盡快重新啟動(dòng)DAPT，考慮縮短DAPT療程或轉(zhuǎn)換為血小板抑制效果較弱的P2Y12抑制劑(需謹(jǐn)慎)。②若發(fā)生消化道出血，考慮靜脈輸注PPI。診斷并治療可能導(dǎo)致出血的共患病(如消化道潰瘍、痔瘡、腫瘤)告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。③考慮停止甚至逆轉(zhuǎn)抗凝直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高(心臟機(jī)械瓣置換、心臟輔助裝置、CHA2DS2-VASC)，如臨床指征明確，1周內(nèi)重新開始口服抗凝藥治療（VKA考慮INR目標(biāo)值2.0~2.5(非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高)，NOAC采用最低有效劑量。如果考慮將三聯(lián)治療降級(jí)為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+1種OAC。之前為雙聯(lián)治療時(shí)，如確保安全考慮停用抗血小板藥。4：嚴(yán)重出血:血紅蛋白降低>50g/L、需要住院，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且進(jìn)展緩慢如：嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、或上/下消化道出血。①考慮停用DAPT，改為SAPT，更傾向于保留P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血時(shí)。若治療后持續(xù)出血或無法治療時(shí)，考慮停止所有抗栓藥物。一旦出血停止，則重新評(píng)估是否需要DAPT或SAPT，更傾向于保留P2Y受體抑制劑，尤其是上消化道出血時(shí)。②若發(fā)生消化道出血，考慮靜脈輸注PPI。如血紅蛋白<70g/L，考慮輸入紅細(xì)胞?？紤]輸入血小板。如果可行，對(duì)出血部位進(jìn)行外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療。③考慮停止并逆轉(zhuǎn)抗凝直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高(心臟機(jī)械瓣置換、心臟輔助裝胃)。如臨床指征明確，1周內(nèi)重新開始口中服抗凝藥治療；VKA考慮INR目標(biāo)值2.0~2.5(除非血栓風(fēng)險(xiǎn)過高)，NOAC采用最低有效劑量。如之前為三聯(lián)治療，考慮降級(jí)為氯吡格雷+1種OAC雙聯(lián)治療;如之前為雙聯(lián)治療，若確保安全可考慮停用抗血小板藥。5：危及生命的出血：迅速危及生命的嚴(yán)重活動(dòng)性出血如大量明顯的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、或上/下消化道出血、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、脊柱內(nèi)出血、眼內(nèi)出血、或任何引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血。①立即停止所有抗栓藥物。一旦出血停止，則重新評(píng)估是否需要DAPT或SAPT，更傾向于保留P2Y12受體抑制劑，尤