重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療-課件

重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療1ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)病人基本治療的一部分中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).2ppt課件討論內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性及意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療抗譫妄治療3ppt課件鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至澹妄，提高治療依從性。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需。確保病人安全舒適。4ppt課件鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？5ppt課件ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀系統(tǒng)鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)根據(jù)Ramsay,SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連續(xù)鎮(zhèn)靜無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量無(wú)鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無(wú)鎮(zhèn)靜未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑PenglinMa,etalJCritCare,20106ppt課件重癥患者處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)自身疾病的影響：病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等隱匿性疼痛:氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮:對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等Page

77ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的先后次序鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。鎮(zhèn)痛治療可減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。8ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉的區(qū)別9ppt課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙10ppt課件疼痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周?chē)∪獾谋Ｗo(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。11ppt課件關(guān)于ICU疼痛患者休息時(shí)和進(jìn)行常規(guī)ICU護(hù)理時(shí)均可發(fā)生疼痛發(fā)生率約80%與操作相關(guān)的疼痛甚為常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化并不與疼痛相關(guān)不提倡單獨(dú)用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)進(jìn)行ICU的疼痛評(píng)估提倡在此類(lèi)患者，生命體征可作為需要進(jìn)一步疼痛評(píng)估的提示12ppt課件ICU患者的疼痛ICU收治的危重癥患者經(jīng)常遭受各種性質(zhì)和不同部位的疼痛1ICU患者疼痛的誘發(fā)因素原發(fā)疾病各種監(jiān)測(cè)、治療手段長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)氣管插管等13ppt課件機(jī)械通氣患者的疼痛接受機(jī)械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率--Anesthesiology2007;106:687-95操作中靜息下14ppt課件焦慮焦慮是一種強(qiáng)烈的憂(yōu)慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU病人可出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。病房環(huán)境，包括噪音、燈光刺激、室溫過(guò)高或過(guò)低對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂(yōu)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位)各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼對(duì)家人的思念等15ppt課件躁動(dòng)躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。16ppt課件譫妄譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài);還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺(jué)醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。澹妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70%一80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。17ppt課件鎮(zhèn)痛治療疼痛評(píng)估藥物選擇監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)18ppt課件有多痛？疼痛一種主觀感覺(jué)，輕重程度難以客觀評(píng)估，最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述常用方法語(yǔ)言分層評(píng)分(verbalratingscales,VRS)視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescales,VAS)數(shù)字評(píng)分法(numericratingscale,NRS）面部表情評(píng)分法(FacesPainScale,FPS)19ppt課件語(yǔ)言評(píng)分法從疼痛最輕到最強(qiáng)的順序設(shè)定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。有賴(lài)于醫(yī)、護(hù)人員與患者的良好溝通20ppt課件視覺(jué)模擬評(píng)分用一條100mm的水平直線(xiàn)，兩端分別定為不疼到最疼。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線(xiàn)標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。21ppt課件數(shù)字評(píng)分法一條從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛22ppt課件面部表情評(píng)分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。23ppt課件術(shù)后疼痛評(píng)分法用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估，從0-4分共分為5級(jí)。對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話(huà)的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練其用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0~4的選擇。24ppt課件疼痛評(píng)價(jià)尺25ppt課件不能交流患者-疼痛評(píng)估監(jiān)測(cè)內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為量表BPS(BehavioralPainScale)重癥疼痛觀察工具CPOT(Critical-Care-PainObservationTool)

26ppt課件疼痛行為量表總分3~12分，3分無(wú)痛，分值越高疼痛越重，12分最痛27ppt課件重癥疼痛觀察工具（CPOT）28ppt課件預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptiveanalgesia)操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時(shí)采用處理方法：非藥物(生物反饋、音樂(lè)治療、放松)藥物(阿片類(lèi)為一線(xiàn)藥物)29ppt課件阿片類(lèi)藥物為首選建議對(duì)非神經(jīng)病性疼痛靜脈使用阿片類(lèi)藥物嗎啡連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼，應(yīng)用日益增多原因：快速起效和消除建議對(duì)神經(jīng)病性疼痛，靜脈用阿片類(lèi)加用腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑(立痛定)非阿片類(lèi)藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有可能減少或不用靜脈阿片類(lèi)藥物局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛30ppt課件ICU常用阿片類(lèi)藥物Page

3131ppt課件鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜躁動(dòng)的評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇Page

3232ppt課件鎮(zhèn)靜評(píng)估工具主觀性評(píng)分：Ramsay評(píng)分法Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法

TheRikerSedation-AgitationScale,SASRichmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分RichmondAgitation-SedationScale(RASS）自主活動(dòng)評(píng)分

MotorActivityAssessmentScale,MAAS33ppt課件客觀評(píng)價(jià)bis(腦電雙頻指數(shù))34ppt課件Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

(Sedation-AgitationScale,SAS)

*惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘35ppt課件Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分36ppt課件RASS實(shí)施方法

觀察病人，是否警覺(jué)但安靜（評(píng)分為零）是否病人符合持續(xù)躁動(dòng)或興奮（使用上表中描述的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分+1－+4）？如果病人不警覺(jué)，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話(huà)者，必要時(shí)重復(fù)一次可促使病人繼續(xù)看講話(huà)者患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過(guò)十秒（評(píng)分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過(guò)十秒（評(píng)分-2）患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒(méi)有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無(wú)反應(yīng)則按壓胸骨患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4）患者對(duì)呼喚或生理刺激無(wú)反應(yīng)（評(píng)分-5）37ppt課件RASS的特點(diǎn)對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較前三者具體有規(guī)范的操作程序與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級(jí),復(fù)雜,難記38ppt課件肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS)Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.39ppt課件腦電雙頻指數(shù)是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無(wú)腦電活動(dòng);100-85表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)(icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定深度)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。

1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。40ppt課件清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS41ppt課件應(yīng)用范圍:評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜評(píng)分及用藥。控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量。診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。腦電雙頻指數(shù)42ppt課件BIS監(jiān)測(cè)43ppt課件鎮(zhèn)靜的目標(biāo)建議對(duì)ICU的成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌Ramsay3-4SAS3-4RASS0--244ppt課件為何要維持淺鎮(zhèn)靜水平成人ICU患者維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)(機(jī)械通氣期和ICU留住期均更短)維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但不與心肌缺血發(fā)生率增加相關(guān)鎮(zhèn)靜深度與這些患者的心理應(yīng)激之間的聯(lián)系，尚不明了45ppt課件鎮(zhèn)靜藥物的選擇46ppt課件鎮(zhèn)靜藥物的選擇短期使用患者（<72小時(shí)），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。長(zhǎng)期使用患者（>72小時(shí)），丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。特殊疾病丙泊酚鎮(zhèn)靜能很好地控制患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓丙泊酚抗癲癇作用47ppt課件每日喚醒每日一次暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng)重新以原來(lái)劑量的一半開(kāi)始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平(Ramsay3–4)建議對(duì)ICU的機(jī)械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒48ppt課件每日喚醒禁忌以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者過(guò)去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血顱高壓患者49ppt課件肌松劑的作用便于氣管插管改善人機(jī)順應(yīng)性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應(yīng)50ppt課件肌松劑的監(jiān)測(cè)肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X線(xiàn)：橫膈的活動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀51ppt課件自主呼吸vs.控制呼吸52ppt課件Dailyinterruption不提倡長(zhǎng)期使用肌松劑長(zhǎng)期使用肌松劑患者應(yīng)每日計(jì)劃性停止肌松劑使用，并評(píng)估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。53ppt課件

ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)54ppt課件譫妄的治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副反應(yīng)為錐體外系癥狀