ANCA相關(guān)性血管炎診治培訓(xùn)課件

定義血管炎是指血管壁內(nèi)或穿透血管全身的炎癥，可引起血流異常，血管完整性破壞。它可累及全身一個或多個臟器，累及多種類型的血管，而以某一種血管類型累及為主。血管炎癥，破壞的后果，造成受累血管所供血的組織缺血，炎癥。1ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023系統(tǒng)性血管炎的診斷診斷困難：較少見，發(fā)病率低臨床表現(xiàn)差不多全身血管均可受累根據(jù)臨床癥狀難以作出診斷2ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023如何提示血管炎

多臟器累及，持續(xù)時間長（如皮疹、關(guān)節(jié)炎、垂足、肺腎累及）不同年齡組患同一種病變，如中風(fēng)、心梗全身癥狀與體征不符3ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023系統(tǒng)性血管炎分類4ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023按照受累血管大小分類：1994年，ChapelHillConsensusConference

大血管血管炎：

巨細胞（顳）動脈炎多發(fā)性大動脈炎（Takayasu動脈炎）中等血管血管炎：

結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）川畸病（KawasakiDis.）小血管血管炎：

Wegener‘s肉芽腫，

Churg-Strauss綜合征(過敏性肉芽腫性血管炎CSS）顯微鏡下多血管炎（顯微鏡下多動脈炎MPA）

Henoch-Schonlein綜合征(紫癜)

原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎

5ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023血管炎的分類

Wegener’s肉芽腫

ANCA-相關(guān)血管炎Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多動脈炎、藥物誘發(fā)非ANCA-相關(guān)血管炎結(jié)節(jié)性動脈炎等6ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023血管炎？

不明原因的系統(tǒng)性病變組織血管缺血的癥狀完整的病史及體格檢查

評估系統(tǒng)累及的程度尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學(xué)，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲

血清學(xué)檢查ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC符合診斷標(biāo)準？明確診斷？No治療Yes血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道心臟超聲，血管造影No血管炎診斷7ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023血管炎中等大小血管炎（結(jié)節(jié)性多動脈炎，Kawasaki’s?。┬⊙苎苎譇NCA-相關(guān)血管炎（Wegener’s肉芽腫，MPA,Churg-Strauss綜合征，藥物誘發(fā)）非ANCA-相關(guān)血管炎副腫瘤性小血管炎免疫復(fù)合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血癥結(jié)締組織病相關(guān)性血管炎無感誘發(fā)血管炎炎癥性腸病血管炎血管炎的診斷大血管炎（巨細胞動脈炎，Takayasu’s病8ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023小血管炎鑒別診斷小血管炎ANCA-相關(guān)小血管炎（WG，mPA,Churg-StraussSyn非ANCA-相關(guān)血管炎Henoch-Schouleinpurpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無有無有無Asthma和嗜酸性細胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有無其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等9ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023特異性檢查1ANCA2活檢3血管造影4非侵入性影像檢查10ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023

抗中性白細胞胞漿抗體（ANCA）P－ANCA：抗髓過氧化酶（Myeloperoxidase）與腎小球腎炎，Churg-Strass血管炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有關(guān)C－ANCA：抗蛋白酶-3與Wegener肉芽腫（90％）相關(guān)11ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023c-ANCA12ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023p-ANCA13ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202314ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023結(jié)合臨床特征，ANCA陽性有助于診斷單純免疫熒光陽性意義不大，單MPO陽性意義也不大ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎持續(xù)ANCA陽性，而臨床病情已緩解無需繼續(xù)治療ANCA轉(zhuǎn)陰性后對變成陽性，要警惕疾病復(fù)發(fā)ANCA臨床意義15ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202316ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202317ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023ANCA相關(guān)血管炎易累及腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)ANCA陽性肺部影像學(xué)、腎臟活檢、EMG檢查有特征性18ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023ANCA—相關(guān)血管炎的臨床特征受累系統(tǒng)表現(xiàn)全身發(fā)熱、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌痛、關(guān)節(jié)痛皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤，ILD，肺出血神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）19ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023特征WGMPAChurg-straussSynANCA陽性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽腫病變有無有ENT+++—++眼部受累眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎少見少見肺部受累結(jié)節(jié)、浸潤空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性壞死性腎小球腎炎心臟受累少見少見心衰周圍神經(jīng)病變10%58%78%嗜酸性細胞↑輕度無顯著ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征20ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202321ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023肺部表現(xiàn)肺的表現(xiàn) 發(fā)病時(％) 總發(fā)生率(％)

肺累及 45 87

放射學(xué)發(fā)現(xiàn) 肺浸潤 25 67

肺結(jié)節(jié) 23 58

肺癥狀 咳嗽 19 46

咯血 12 30

胸膜炎 10 28 支氣管鏡檢查：排除感染肺功能檢查：阻塞性通氣障礙22ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023WG：肺活檢所見病理所見 發(fā)生率（％）

開胸肺活檢 血管炎＋壞死 89

肉芽腫＋壞死 90

肉芽腫＋血管性壞死91 經(jīng)支氣管鏡活檢 血管炎 7

肉芽腫＋血管炎 5 23ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023項目陽性例數(shù)百分率（%）發(fā)熱、乏力

2871.7肺臟累及

2769.2腎臟累及

2358.9關(guān)節(jié)疼痛

2051.3皮疹1128.2周圍神經(jīng)病變

923.0鼻塞、鼻衄

615.3腹痛

37.6耳鳴、耳痛37.6結(jié)膜炎

25.139例ANCA相關(guān)性血管炎患者的臨床表現(xiàn)24ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023項目陽性例數(shù)百分率（%）血沉39100血色素減低2051.3尿常規(guī)異常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA陽性1846.1PR3-ANCA陽性410.239例ANCA相關(guān)性血管炎患者的實驗室檢查25ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202339例ANCA相關(guān)性血管炎患者的分類26ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023Churg-Stauss27ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023Churg-Strauss28ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023MicroscopicPolyangiitis

29ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023MicroscopicPolyangiitis30ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023MicroscopicPolyangiitis31ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202332ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202333ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023美國風(fēng)濕病協(xié)會1990年Churg-Strauss綜合征分類診斷標(biāo)準

1.哮喘2.外周血嗜酸性粒細胞增多，大于分計數(shù)的10%3.單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)炎4.非固定性肺內(nèi)浸潤5.副鼻竇炎6.血管外嗜酸性粒細胞浸潤34ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023MPA診斷中老年患者，不明原因發(fā)熱，皮疹，神經(jīng)炎等腎臟損害肺部累及P-ANCA陽性腎或肺組織活檢35ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023PAN與MPA的區(qū)別

特征 PAN MPA

受累血管類型 中及小A.小血管（Cap，

(肌肉A.) 微靜脈，微動脈） 腎累及 腎血管炎伴腎血管性高血壓，血管瘤 ＋ － 急進性腎小球腎炎－ ＋＋ 肺病變肺出血 － ＋ 周圍N.病 50－80％10－20％ 復(fù)發(fā) ＋ 實驗室檢查

ANCA （<20％） ＋（50－80％）

HBV感染 ＋ － 異常動脈造影（微動脈痛，狹窄） ＋ － 36ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023血管炎治療階梯疾病第一線治療第二線治療第三線治療PAN(HBV相關(guān))PEX+抗病毒藥+CSCS+PEX+CYCIVIgPANCYC+CSAZA+/-CS腎移植MPACS+CYCIVIgCSSMYC+CSWG(誘導(dǎo)緩解)CYC+CSMTX+CS(局限性)PEXTMP+SMZAZAMYCIVIgWG(維持治療)AZA+CSMTX+/-CSCYC+CSTMP-SMZMYCCyALefWG（復(fù)發(fā)）CYC+CSIVIgAnti-CD4/CD52TNF-a拮抗劑Anti-CD2037ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023ANCA相關(guān)性血管炎治療誘導(dǎo)緩解——標(biāo)準治療（激素+CTX）維持治療——CTX、Aza、MTX38ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023在使疾病緩解方面，CTX沖擊治療優(yōu)于持續(xù)給藥感染發(fā)生率低復(fù)發(fā)率兩者無顯著差異終末期腎衰竭或死亡方面兩者無顯著差異Kirstendecoroot，etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018~2027CTX沖擊治療ANCA相關(guān)性血管炎的療效

及不良反應(yīng)（與口服比較）39ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-202740ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-202741ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-202742ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023治療反應(yīng)不佳的因素(n=334)女性，抗Proleinase-3水平，肌酐↑，腎病理示慢性積分增高Hoganetal.AnnalsofInternalMed.2005;143:621-63143ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023復(fù)發(fā)預(yù)測因素抗Proleinase-3水平，肺累及，上呼吸道累及44ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202345ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202346ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/20233例表現(xiàn)為ANCA-PR3升高，分別為96、88和89U/L（平均914.36U/L，正常參考值5U/L），在分別免疫吸附治療5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.935.66U/L），下降顯著（p=0.006）.1例表現(xiàn)為ANCA-MPO升高，免疫抑制治療前為11U/L（正常參考值5U/L），經(jīng)4次治療后抗體水平降至正常范圍（2.4U/L），下降顯著。免疫吸附治療ANCA相關(guān)新月體腎炎47ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023免疫吸附治療時患者抗體水平變化情況ANCA-PR3水平（U/L）GBM抗體水平（U/L）48ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023Rituximab（抗CD20）治療難治性WG方法：375mg/m2/weekx4結(jié)果：10例病人全部緩解半年內(nèi)完全停用激素隨訪1年，1例復(fù)發(fā)

ANCA↓，CRP↓，ESR↓，IgM↓KarimaA,etal.Ajrccm2005;10.1349ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023B細胞在ANCA相關(guān)性血管炎

發(fā)病機理中的作用抗原提純功能表達co-stimulatory分子產(chǎn)生細胞因子調(diào)節(jié)樹突狀細胞，T細胞的分化及激活產(chǎn)生自身抗體50ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023TNF-a拮抗劑（infliximab)治療ANCA相關(guān)性血管炎51ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202352ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023Etanercept聯(lián)合標(biāo)準治療WG

——雙盲、安慰劑對照治療方案：

標(biāo)準治療Prednison:0.5-1.0mg/kg/dCTX：2mg/kg/d局限性WG：MTX15-25mg/w

激素減量6個月中停用激素3-6個月內(nèi)如病情緩解，停用CTX，改用MTX（維持12月），隨后劑量每月減2.5mg如病人肌酐超過2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12個月后每月減25mg53ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023結(jié)果54ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023結(jié)論標(biāo)準治療能使少數(shù)病人持久緩解Etanercept不能提高標(biāo)準治療的療效即使用短療程的CTX亦可導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)55ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202339例患者均予以強的松1mg/kg治療4-6周，同時給予CTX0.1-0.2mg/d口服或0.6-1.0g/月靜滴6-12個月癥狀及實驗室指標(biāo)緩解后予以硫唑嘌呤，羥基氯喹，MTX，驍悉等口服6例復(fù)發(fā)患者中有2例為單用激素治療，未用免疫抑制劑；4例患者自行停藥而致復(fù)發(fā)39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的治療56ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202339例ANCA相關(guān)性血管炎患者的愈后57ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202339例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例分布58ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202339例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例原因分析59ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023N（%）1年內(nèi)〉1年活動性血管炎7（19）70感染12（32）66惡性腫瘤3（8）03心血管疾病13（35）49腎功能不全2（5）02總數(shù)371720Slotetal:SurvivalinPR3-ANCAassociatednephritis.KidneyInternational2003;63:670-677ANCA相關(guān)血管炎及預(yù)后因素60ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023RR95%（I）P值一年內(nèi)死亡診斷時的年齡（每增加1年）1.101.04-1.160.001診斷時需透析3.581.01-12.70.05CRP水平（每增加1mg/L)1.011.00-1.020.045一年以后死亡（n=68)診斷時的年齡（每增加1年）1.091.03-1.150.002男性5.751.25-26.50.025需繼續(xù)透析4.151.43-12.00.009Slotetal:KidneyInternational2003;63:670-677與死亡相關(guān)的危險因素61ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023小結(jié)ANCA相關(guān)性血管炎并不少見，死亡率較高認識ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特征對早期非常關(guān)鍵ANCA陽性有助于診斷，但陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎糖皮質(zhì)激素加上環(huán)磷酰胺是誘導(dǎo)緩解的標(biāo)準治療方案減少復(fù)發(fā)，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的關(guān)鍵62ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023巨細胞動脈炎(GiantCellArteritis,GCA)與風(fēng)濕性多肌痛(PolymalgiaRheumatica,PMA)概述：流行病學(xué)：9.3/100,000（總?cè)丝冢?/p>

28.6/100,000（>50歲）女：男＝2－3：1

好發(fā)年齡>50歲病理：顳A活檢對診斷GCA是必須的，為局灶，節(jié)段性血管炎癥，血管壁淋巴細胞浸潤，可伴肉芽腫，愈合期為內(nèi)脈纖維化，中層疤痕形成臨床類型：1)頭顱表現(xiàn)為主2)PMR為主3)頭顱＋PMR63ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023

臨床特征頭顱部癥狀：頭痛，觸痛，顳動脈腫，顳合關(guān)節(jié)間歇性跛行

PMR癥狀：對稱性肩帶肌及髖帶肌疼痛，伴僵硬眼動脈受累：視力，復(fù)視，失明全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦64ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202365ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023巨細胞動脈炎診斷標(biāo)準

發(fā)病年齡50歲頭痛顳動脈異常血沉50mm/h

顳動脈活檢顯示異常66ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷

惡性腫瘤骨髓瘤，白血病或淋巴瘤轉(zhuǎn)移性癌風(fēng)濕性多肌痛

巨細胞動脈炎關(guān)節(jié)病頸椎OA，RA，結(jié)締組織病

67ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023

肌肉疾病多肌炎，皮肌炎感染病毒，細菌代謝性疾病甲減，代謝性骨病其他纖維肌痛癥，Parkinson‘s病風(fēng)濕性多肌痛鑒別診斷（續(xù)）68ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023

治療GCR：激素pred,60mg/d+MTX

抗血小板制劑PMR：15mg/d69ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023多發(fā)性大動脈炎（TakayasusArteritis）概述：病理：急性期：肉芽腫性全層動脈炎，伴有巨細胞，中彈力層斷裂，內(nèi)膜，外膜纖維化，與GCA無法鑒別臨床特征：1)無癥狀2)輕度3)重癥分型：頭臂型重腎動脈型混合型*可為FOU的病因70ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202371ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202372ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202373ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/202374ANCA相關(guān)性血管炎診治7/23/2023診斷：