高血壓病人的護(hù)理-課件

高血壓病

Hypertension

教學(xué)目標(biāo)掌握高血壓病的診斷及治療熟悉臨床表現(xiàn)熟悉高血壓病的健康教育計劃了解高血壓的病因及病理生理變化內(nèi)容存在問題流行病學(xué)定義和分類病因和發(fā)病機(jī)制病理生理學(xué)變化臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療降壓藥物評價高血壓危險因素干預(yù)及預(yù)后存在問題存在問題

高血壓是心血管疾病最重要的獨立危險因素，已成為威脅我國居民健康的頭號殺手，是我國的重大公共衛(wèi)生問題。三高：發(fā)病率(18.8%)、致死率、致殘率三低：知曉率(30%)、治療率(25%)、控制率(6%)高血壓的治療目前正在遭遇60％的患者單藥控制不理想的瓶頸期。其解決的辦法：合理聯(lián)合使用現(xiàn)有降壓藥大力研發(fā)新型抗高血壓藥流行病學(xué)流行病學(xué)

1959年、1979年、1991年我國衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國性三次普查。15歲以上人群患病率1959年5.11%，1979年7.33%，1991年11.88%，1959～1979年的20年間，平均每年增長140萬人；1980～1991年的12年間，平均每年增長240萬人。

2002年我國衛(wèi)生部組織的全國27萬居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多。與1991年相比，患病率上升31%。

1988年衛(wèi)生部正式確定每年的10月8日為“全國高血壓日”。2005年WHO提議每年的5月14日為“國際高血壓日”。

流行病學(xué)

黑人高于白人年長者高于年輕者發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家北方高于南方,城市高于農(nóng)村男女兩性差別不大中國人群高血壓患病率（％）

年年齡樣本數(shù)高血壓患病率△（%）1959>15 500,000 5.11980>15 4,000,000 7.7↑411991 >15 900,000 12.6↑542002 >18270,000 18.8↑31中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率治療率控制率*1991 26.3 17.14.1200230.2 24.76.1美國200070 5934*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg高血壓的危險因素肥胖：超重：BMI25kg/m2；

肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量15g/d,高血壓患

病率較高。中度飲酒：<乙醇50g/天，

中年男性飲酒率約為30-66%，

女性飲酒率約為2-7%。

北方飲酒量較大，高血壓患病率較高。BMI＝體重（kg）/

身高（m2）

正常值18.5－24.9

高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定定義和分類定義和分類

高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。原發(fā)性病因不明，占總高血壓患者的95%以上。長期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要因素，并影響重要靶器官功能，最終可導(dǎo)致臟器功能衰竭。繼發(fā)性病因明確，不足5%。高血壓新概念

－2005年美國高血壓學(xué)會年會高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征,其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變;在血壓持續(xù)升高以前早期高血壓病變即已開始，以后相繼出現(xiàn)心腦腎血管系統(tǒng)和其它器官損害，往往導(dǎo)致過早死亡。病因和發(fā)病機(jī)制病因

病因不清

目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。危險因素

體重超重/肥胖

中量飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低蛋白質(zhì)。遺傳學(xué)說高血壓有家族傾向，雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。但是，至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓調(diào)節(jié)基因組合，也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志有家族史的年輕人血漿胰島素、腎素、去甲腎上腺素和甘油三酯水平比同齡無家族史的人群高?？赡芴崾敬嬖谝恍┙閷?dǎo)早期臨床改變的基因異常。腎素一血管緊張素系統(tǒng)

機(jī)制：小動脈平滑肌收縮↑腎素→ATⅠ→ATⅡ→醛固酮↑→血壓↑

去甲腎上腺素↑特點：?血漿腎素水平測定顯示增高的僅為少數(shù)?組織中RAS，在高血壓形成中可能具有更大作用?引起RAS激活的主要因素有：

腎灌注減低腎小管內(nèi)液鈉濃度減少血容量降低低鉀血癥利尿劑及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動等。

（肥胖者多為低腎素性高血壓，容量依賴性，利尿效果好)鈉與高血壓高鈉攝人可使血壓升高，常有遺傳因素參與腎臟利鈉作用被干擾，需要有較高的灌注壓才能產(chǎn)生同的利鈉效應(yīng)，因此使血壓維持在高水平上心鈉素機(jī)制尚不清楚

血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉↑→細(xì)胞內(nèi)鈣↑→血管收縮鈉儲留↑反應(yīng)增強(qiáng)↓↓細(xì)胞外液容量↑↓↓外周血管

心排血量↑→→高血壓形成←←阻力↑精神神經(jīng)學(xué)說長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪音、視覺刺激下也可引起高血壓。大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)

↓

交感神經(jīng)↑→

腎素釋放增多

↓

↓高血壓兒茶酚胺↑→小動脈收縮交感神經(jīng)活動增強(qiáng)是高血壓發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。血管內(nèi)皮功能異常NO↓ET－1↑

對舒張因子的反應(yīng)減弱對收縮因子反應(yīng)增強(qiáng)胰島素抵抗胰島素生理分泌↑糖耐量↓在高血壓發(fā)病機(jī)制中的意義尚不清楚，可能機(jī)制

腎小管對鈉的重吸收↑胰島素↑→交感神經(jīng)↑、血管壁增生肥厚→血壓↑細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度↑病理變化高血壓早期無明顯病理學(xué)改變?心排血量↑?小動脈張力↑高血壓持續(xù)及進(jìn)展→全身小動脈玻璃樣變、血管壁“重↓構(gòu)”﹙中層平滑肌細(xì)胞增殖、管

動脈粥樣硬化壁增厚、管腔狹窄﹚

↓

↓大、中動脈損傷心、腦、腎缺血損傷病理變化頸動脈斑塊-血栓-阻塞

心臟周圍血管阻力↑心肌細(xì)胞肥大兒茶酚胺↑→

心室壁肥厚→高心病→心力衰竭ATⅡ↑心室腔擴(kuò)大長期高血壓脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜下沉積冠狀動脈粥樣硬化心臟中早期改變心臟晚期改變正常血管進(jìn)展(Progression)動脈粥樣硬化的認(rèn)識：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴(kuò)張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)腦腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病動脈瘤腎腎小球入球動脈硬化，腎實質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→

腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮

↓

腎衰竭

↑

入球小動脈短期內(nèi)

增殖性內(nèi)膜炎小葉間動脈纖維素樣壞死惡性高血壓高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓及其并發(fā)癥冠心病外周血管病腎臟病腦血管意外心力衰竭高血壓臨床表現(xiàn)

起病緩慢，早期常無癥狀少數(shù)患者發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)頭痛、眩暈、氣急、心悸、耳鳴等典型癥狀，P2亢進(jìn)、主動脈瓣區(qū)SM雜音或早期喀喇左心室肥厚者可聞及S4后期表現(xiàn)常與臟器功能不全或并發(fā)癥有關(guān)并發(fā)癥充血性心力衰竭心肌梗死猝死腦出血

腦梗死

高血壓腦病

心臟腦心絞痛并發(fā)癥

進(jìn)行性腎硬化腎動脈粥樣硬化蛋白尿、腎功能損害腎功能衰竭不常見主動脈夾層、破裂外周動脈粥樣硬化閉塞癥

腎臟主動臟外周血管診斷和鑒別診斷診斷性評估確定血壓值及其它心血管危險因素評估高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）靶器官損害及相關(guān)臨床情況（并存疾患）血壓測定---診所血壓標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計或電子血壓計（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3患者至少休息5分鐘坐位，裸露右上臂，（老人，DM，應(yīng)測立位血壓）聽診器量肘窩肱動脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測，取2次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差5mg，則再測，取3次均值。高血壓診斷未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140mmHg

和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原則”同一時間同一狀態(tài)同一側(cè)2003-ESH血壓水平的分級（mmHg）血壓分級

SBP DBP理想血壓 <120 <80正常血壓 120-129 80-84正常高值 130-139 85-89Ⅰ級高血壓（輕型） 140-159 90-99Ⅱ級高血壓（中型） 160-179 100-109Ⅲ級高血壓（重型） ≥180 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90 其它危險因素和病史1級輕度高血壓SBP140-159或DBP90-992級中度高血壓SBP160-179DBP100-1093級重度高血壓SBP≥180DBP≥110無其它危險因素

1-2個危險因素

>3個危險因素或

TOD或DMACC低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危危險分層

中國高血壓防治指南--2005危險分層，量化評估預(yù)后血壓(mmHg)其它危險因素和病史Ⅰ級高血壓SBP140-159或DBP

90-99Ⅱ級高血壓SBP160-179或DBP

100-109Ⅲ級高血壓

SBP≥180

或DBP

≥110I 無其它危險因素低危中危高危II 1-2危險因素中危中危很高危III ≥3個危險因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓治療對病人的評估及監(jiān)測程序于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層很高危立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療中危監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測低危監(jiān)測血壓及其危險因素3-12個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測高血壓治療基本概念降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持長期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率↓35%-40%心肌梗死↓20%-25%心力衰竭↓50%

1期高血壓伴有其他危險因素患者，持續(xù)10年SBP降低10mmHg,每治療10例能預(yù)防1例死亡。

美國JNC-7報告降壓目標(biāo)普通高血壓140/90mmHg以下中青年高血壓130/85mmHg以下糖尿病或腎病130/80mmHg以下尿蛋白>1g/24h125/75mmHg以下老年收縮期高血壓150mmHg以下

如能耐受，還可進(jìn)一步降低高血壓治療的一線降壓藥物1.利尿藥2.-受體阻滯劑3.鈣拮抗劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)5.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

中國高血壓防治指南適應(yīng)證

1.輕中度高血壓2.收縮期高血壓3.老年人高血壓4.合并心力衰竭者、肥胖者副作用致糖耐量降低、總膽固醇和甘油三酯↑、高尿酸血癥和血黏度增高用法

雙氫克尿噻

12.5mg/d

吲噠帕胺

2.5mg/d

速尿(用于腎衰時)20mg/d

吲噠帕胺輕微利尿、擴(kuò)張血管(鈣拮抗)

代謝副作用輕、有效率80%

利尿劑適應(yīng)證

高血壓伴有1.勞力性心絞痛

2.心肌梗死二級預(yù)防

3.心室率快(>80次/分)4.心力衰竭禁忌證

嚴(yán)重竇緩、Ⅱ～Ⅲ度AVB、SSS、支氣管哮喘、COPD、周圍血管病副作用

1.TG↑、HDL↓、糖耐量↓

2.在糖尿病與胰島素合用:易發(fā)生低血糖;

掩蓋低血糖癥狀;使低血糖恢復(fù)延遲

3.可能引起性欲減退、陽痿受體阻滯劑（1）分類及品種受體阻滯劑（2）非選擇性-B

普萘洛爾(心得安)

1:3選擇性心臟1-B

阿替洛爾(氨酰心安)

75:1

水溶性腎排泄

美托洛爾(倍他樂克)

75:1

脂溶性肝排泄

比索洛爾(康可)

120:1

水/脂肝/腎兼有血管擴(kuò)張作用的受體阻滯劑

卡維地洛(,阻滯劑)①阻滯α1受體，擴(kuò)張血管；抑制腎素分泌，阻滯RAS；②清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌細(xì)胞增生；③TC↓TG↓HDL-C↑，減少LDL-C氧化；④抗心律失常，逆轉(zhuǎn)LVH，改善心功能。

鈣通道阻滯劑(1)適應(yīng)證

老年收縮期高血壓(降收縮壓)

高血壓伴有:1.周圍血管病(擴(kuò)張周圍血管)2.心絞痛(擴(kuò)張冠狀動脈)3.冠心病/頸動脈粥樣硬化

4.腎損害(增加腎血流)5.糖尿病

6.腦供血不足(擴(kuò)張腦血管)鈣通道阻滯劑(2)制劑品種

硝苯地平及其緩釋劑（伲福達(dá)）和控釋劑(拜新同)擴(kuò)張冠脈、腎及周圍血管;抑制粥樣斑塊

氨氯地平(絡(luò)活喜)同上,可用于心衰和腎衰病人

非洛地平(波依定)

同上,可用于心衰和腎衰病人

拉西地平高脂溶性

尼群地平脂溶性

尼莫地平脂溶性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(1)適應(yīng)證HT伴有：糖尿病心功能不全腎臟損害或心肌梗死后卡托普利（captopril)開搏通25mg依那普利（enalapril)依蘇5mg苯那普利（benazepril)洛丁新10mg

福辛普利（fosenopril)蒙諾10mg雷米普利（ramipril)瑞泰2.5mg培哚普利(perindopril)雅施達(dá)4mg西拉普利（cilazapril)

一平蘇2.5mg

咪噠普利（lmidapril)達(dá)爽5mg制劑品種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(2)優(yōu)點降低心力衰竭的發(fā)生率及死亡率減輕胰島素抵抗,對糖代謝有益延緩糖尿病患者腎損害(尤其尿蛋白)對中樞和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能無影響對代謝無影響,對性功能無影響副作用干咳（15%-20%）偶見致命性血管神經(jīng)性水腫

血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦(losartan,科素亞)50～100mgqd纈沙坦(valsartan,代文)80～160mgqd伊貝沙坦(irbesartan,安博維)75～150mgqd

替米沙坦(telmisartan,美卡素)80～160mgqd坎地沙坦(candesartan必洛斯）4～12mgqd海捷亞(氯沙坦50mg+雙氫克尿塞12.5mg)安搏諾(安博維150mg+雙氫克尿塞12.5mg)制劑品種作用機(jī)制與ACEI類似擁有健康的身體，

享受健康的生活！謝謝大家

Hypertension

Concept:systemicbloodpressureincreased,targetorgandamaged(brain,heart,eye,kidney,vessel),metabolismchangedEssentialhypertension(ET):unknowncause,95%，hypertensivedisease.Secondaryhypertension(ST):knowncause,1-5%

Epidemiology

Incidenceincreasingrapidly,11.26%in>15yearsoldinChinain1999incidencedifferentamongrace,age,sex,area(城鄉(xiāng)，南北，高原，發(fā)達(dá)地區(qū)等）知曉率，服藥率，控制率lower中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢1999年普查 -患病率11.26%;10年上升25%

-90年代初有高血壓患者9500萬

-目前預(yù)計>1億

1998年 -腦血管病居城市居民死亡原因第二位，

農(nóng)村居首位，

-腦卒中的主要危險因素為高血壓

伴隨 -糖尿病患病率；吸煙率；

超重 ；冠心病

PathogenesisofHypertension

Hereditaryandgenehypothesis：20-40%populationhavehereditarytendencycandidatehypertensivegene5-8Environmentalfactors：hypoweight，overweight,highsaltdiet,drunkPathophysiologyofHypertensionPsychologicalandpsychopathicfactorsRenin–angiotensinaldosteronesystem（RAAS）SodiumandhypertensionAbnormalityofvascularendothelium（ET，NO，AngII,PGI2,etc)Insulinresistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium,hypomagnesium,hypopotassium）PathophysiologyofHypertension

BP=COXSVRCO:bloodvolume，HR，myocardialcontractilitySVR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性降低血管的舒縮狀態(tài)改變ClinicalManifestationEarly:asymptom，great

BPvariation

headache，dizziness，palpitation，fatigue

A2S4，aorticareaSMLate:manifestationofcomplications

brain,heart，eye,kidney,vesseldamage

ClinicalManifestationTargetorganrelatedtoacceleratedAS

relatedtoBPlevel

heart angina、MI，SD heartfailure

Brain TIA，brainthrombosiscerebralhemorrhage

encephalopathy

Kidneyrenalangiopathy

renalarteriolosclerosis

renalfailure

Arteryblockinglesion

aorticdissection ClinicalManifestationMostcommoncomplicationsarefrombrain，4-6timesofAMI。Include:TIA，brainthrombosis，braininfarction（包括腔隙性腦梗塞）,encephalopathy，cerebralhemorrhage。HypertensionandStrokeBothSBP&DBPpositivelyrelatedtostroke

riskDBP<5mmHg,stroke

riskdecrease35-40%。不存在這樣一個DBP的低限水平，低于這一水平時，stroke

risk不再繼續(xù)下降。Followingtheaging，stroke

incidenceincrease

rapidly。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。高血壓與冠心病危險性血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的2/3。未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續(xù)下降。高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加6倍。DBP每降低5mmHg,終末期腎臟疾病的危險性至少降低1/4。Keith-Wagener眼底分級法I級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫III級：眼底出血，棉絮狀滲出IV級：視神經(jīng)乳頭水腫Lab

Bloodpressuremeasurementonce-determined,self-determined,ambulatoryBPmeasurementLabtest:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA,Ald,ECG,UCG,X-rayEyegroundcheckAmbulatoryBPmonitoring（ABPM）Normal：2peak1trough，6-8AM，4-6PMpeak，

lowestatnightMild,middledegreeET：血壓波動曲線與正常類似嚴(yán)重高血壓或伴明顯靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失Normal：24haverageBP<130/80,daytime<135/85，nighttime125/75nightBPlowerthanday<10%DisappearanceofBPrhythm：whitecoathypertension診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄Diagnosis

SBP》140mmHgand/or

DBP》90mmHgGoodforalladults，childrenmaybelower。2ormorethantwicenotinthesamedayundernonpharmacologicalcondition高血壓防治指南JNC-VI:美國預(yù)防/檢測/評估與治療高血壓

全國聯(lián)合委員會第六次報告

（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)

1999WHO-ISH高血壓治療指南

（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)

中國高血壓防治指南（1999年）

（中國高血壓防治指南編寫專家組）

高血壓與正常血壓血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。很多與血壓有關(guān)的疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”的患者身上。關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不確定。有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)來預(yù)期，降低血壓能使沒有高血壓的高危患者受益，目前正在進(jìn)行一些研究探討可能性。血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85１級高血壓（輕度）140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-952級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。ClinicalEvaluationofhypertensionEvaluationofBPlevelExclusionsecondaryhypertensionEvaluationoftargetorgandamageOthercardiovascularriskfactorsandotherclinicalconditiontoeffectonprognosisCommonetiologyof2ndhypertension腎臟疾?。耗I血管疾?。耗I動脈狹窄腎實質(zhì)疾?。耗I炎，腎盂腎炎，多囊腎內(nèi)分泌疾?。涸?，庫欣綜合征，嗜鉻細(xì)胞瘤等血管病變：多發(fā)大動脈炎，主動脈縮窄顱腦病變：腦腫瘤，顱內(nèi)高壓，腦外傷等婦科疾?。喝迅甙Y，口服避孕藥藥源性：NSAID，激素，MAO，擬腎上腺素藥物其他：RBC增多癥，高原病，高血鈣，藥物

高血壓分期（WHO/ISH，1993年）一期：無器官損害客觀表現(xiàn) 二期：至少有一項器官損害表現(xiàn)左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）視網(wǎng)膜動脈變窄蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）

超聲或X線示有動脈粥樣硬化斑塊（頸、主、髂、股動脈） 三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭腦：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中、高血壓腦病眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫腎：血肌酐≥177μmol/L、腎功能衰竭血管：動脈夾層、動脈閉塞性疾病 Riskfactorofcardiovasculardiseasemale>55,female>65smokingTotalcholesterol>5.72mmol/L(250mg/dl)diabetesEarlycardiovascularfamilyhistory（earlyonsetofCVdiseasemale<55；female<65)并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭

（血肌酐>177mmol/L

或2.0mg/dL)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖／超聲心動圖及X線）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸動脈／髂動脈／股動脈或主動脈）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫RiskstratificationofCVdisease 血壓（mmHg)

其他危險因素 1級 2級 3級和病史

I無其他危險因素 低危 中危 高危

II1-2個危險因素 中危 中危 極高危

III》3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 極高危或糖尿病

IV并存臨床情況 極高危 極高危 極高危 危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益 絕對危險 降壓治療絕對效益危險性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg

低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17Aimtopreventandtreatment盡量采用非創(chuàng)傷的方式，使BP達(dá)標(biāo)：

SBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危險因素，減少靶器官損害，降低病殘率和死亡率。1stdegreeprevention一級預(yù)防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴的治療費(fèi)用的可能。可以被廣泛接受的治療方法，可以減少發(fā)病率和死亡率。多數(shù)高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴(yán)格堅持藥物治療，以控制血壓。血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免。生活方式的改善可以降低血壓。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進(jìn)行危險性水平分層

（低危，中危，高危，極高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值

－極高危／高?；颊撸洪_始藥物治療

－中危：除改善生活方式，開始藥物治療

－低危：改善生活方式6M，BP仍高，開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案Non-medicationtreatment減輕體重，BMI(Kg/m2)<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運(yùn)動保持心理平衡戒煙戒煙限酒，適量運(yùn)動，心理平衡，合理膳食影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價格及患者支付能力Principleofchoosingantihypertensionagent從低劑量開始治療，有效但未達(dá)目標(biāo)血壓，無副反應(yīng)，可逐步增加劑量。療效不明顯，且有副反應(yīng)，改用另一類；聯(lián)合用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥）長效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復(fù)方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。Anti-hypertensiveagentsDiuretics?–blockerCalciumchannelblocker

ACEinhibitorAngiotensinIIreceptorblocker

a-blocker

固定劑量復(fù)方降壓制劑Anti-hypertensiveagents利尿劑(diuretics)

適應(yīng)癥：作用和緩，2-3周達(dá)高峰，輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭種類：噻嗪類雙氫克尿塞袢利尿劑速尿保鉀利尿劑氨體舒通吲噠帕胺（壽安泰）限制：痛風(fēng)，血脂異常，糖尿病，，離子紊亂，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。Anti-hypertensiveagents

?－阻滯劑(?-blocker)

Indication：作用和緩，1-2周發(fā)揮作用，輕／中度高血壓，青中年合并勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭Classification：1代：心得安(propranolol)2代：氨酰心安(atenolol)，倍他樂克(metoprolol)，

康可(bisoprolol)3代：卡維地絡(luò)（carvedilol)Contraindication：哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導(dǎo)障礙代謝紊亂，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer

Anti-hypertensiveagentsCalciumchannelblocker,CCBIndication：mildtoseverehypertension,senilehypertension

stableangina,peripheralvesseldiseaseclassification：二氫吡啶類：速效，長效 維拉帕米 地爾硫卓Contraindication：非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭

短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI

(以上不適用于長效二氫吡啶類）Anti-hypertensiveagentsACEInhibitorIndication：alltypehypertension,heartfailure,postinfarction,LVhypertrophy,diabetesmildproteinuria

Classification：

short：開博通Long：悅寧定，瑞泰，洛汀新，蒙諾，雅施達(dá)，Contraindication：pregnancy,stenosisofbothrenalartery

Cr>3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypertensiveagentsangiotensionIIreceptorblocker,ARBSimilarindicationandcontraindicationwithACEI，Classification：科素亞（losartan)

代文(valsartan)

安博維(irbesartan)Anti-hypertensiveagentsa－blockerIndication：Rapideffect,alltypehypertension,prostateproliferation Classification：

non-selective：酚妥拉明Selective：哌唑嗪Contraindication：

positionalhypotensiondrugresistance

PrincipaltopickuphypertensiveagentsHeartfailure ACEI,diuretics，CCB?Systolichypertension diuretics，CCB(雙氫吡啶類，長效）Diabetes,proteinuria

ACEI,CCBRenalinsufficiency(mild) ACEI(非腎血管性）Myocardialinfarction ?-blocker（無內(nèi)在擬交感）,ACEIStableangina ?-blocker，CCBDisorderoflipid a１blocker，ACEI,CCBpregnancy methyldopa，a１blockerProstateproliferation a１blocker

Notrecommended1 asthma，depressivepatient ?-blocker2 gout diuretics3 conductionblock ?-blocker,CCB（非二氫吡啶類）4 renalvesseldisease ACEI,ARB5 peripheralvesseldisease ?-blocker6 liverdisease 甲基多巴，

柳安芐心定7 lipiddisorder ?-blocker，diuretics（highdose）8 pregnancy ACEI,ARB，diureticsRecommendedprotocolto