顎口腔領(lǐng)域の心身癥課件

顎口腔領(lǐng)域の心身癥京丹後市立久美浜病院口腔外科

堀信介「頭痛の人の1/4はうつ病」（2002）?精神疾患簡(jiǎn)易構(gòu)造化面接法（ＭＩＮＩ）?慢性頭痛（1ヶ月以上）→138人中26人はうつ?「自殺の危険」???頭痛患者の14％心理的な要因で起こる主な癥狀舌がヒリヒリするあごが痛い蟲(chóng)歯が無(wú)いのに歯が痛い自臭癥入れ歯かあるいは詰め物が合わない口が乾燥する顎口腔領(lǐng)域の痛み１）侵害受容性疼痛２）神経因性疼痛３）心因性疼痛心因性疼痛のclinicalfeature１．痛みと関連する器質(zhì)的な病変がない２．痛みの発言と関連した心理的要因が明らかである３．痛みの訴えが誇張的で比喩的で執(zhí)拗である４．狀況によって痛みの程度が変わりやすい５．経過(guò)により痛みの部位も変わりやすい（同時(shí)多発性）６．局在的に乏しいものが多く、安靜時(shí)でも運(yùn)動(dòng)時(shí)でも変わらない、痛みが移動(dòng)しやすい７．痛み以外の不安定愁訴を伴っている８．鎮(zhèn)痛剤、理學(xué)療法の効果が乏しい９．自己洞察が困難である慢性疼痛の診斷１．心理的要因が、病因として関與していることを診斷基準(zhǔn)に加えるか２．うつ病や統(tǒng)合失調(diào)癥に伴う痛みの診斷３．患者が呈する社會(huì)機(jī)能障害や合併する精神癥狀や性格面を診斷基準(zhǔn)に加えるか４．心理的要因が関與する急性疼痛の位置付け心因性疼痛の発生機(jī)序１．暗示効果２．注意の集中３．心身交互作用４．同一視５．攻撃性の內(nèi)政６．自己罰７．二次的疾患利得

８．回避慢性疼痛急性期慢性疼痛慢性期慢性化するほど心因的な要素が大きくなる器質(zhì)的器質(zhì)的機(jī)能的機(jī)能的心因的心因的慢性疼痛の治療體系口腔內(nèi)に見(jiàn)られる諸癥狀の改善（機(jī)械的刺激、異種金屬の除去、口腔乾燥の改善）全身的な疾患や狀態(tài)の改善（貧血、糖尿病）薬物療法（向精神薬、鉄剤、唾液腺ホルモン、その他）心身的醫(yī)學(xué)的治療（面接、自律訓(xùn)練法、行動(dòng)療法）口腔の各種疼痛１．歯性疼痛ー歯痛をはじめと歯性顔面痛など２．不定愁訴ーーー舌痛癥や心因性疼痛など３．特殊な痛みーーーーーーー癌性疼痛など４．境域疾患の痛みーーーーー鼻性歯痛など５．最も一般的で頻度の高い痛み

ーーーー炎癥性疼痛など神経血管性疼痛１．頭痛（片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛）２．狹心癥

①胃痛②歯痛③咽頭痛④左手放散痛歯科口腔外科領(lǐng)域の心身癥１．舌痛癥２．味覚異常（Zn?不足）３．非定型顔面痛?慢性歯痛４．顎関節(jié)癥５．口腔乾燥癥６．口臭癥（自臭癥）７．義歯不適応癥８．補(bǔ)綴後神経癥口腔心身癥の増加の背景１．複雑な人間社會(huì)（ストレス、格差社會(huì)）２．高齢化社會(huì)３．醫(yī)療知識(shí)?情報(bào)の散亂（マスメディア）４．醫(yī)療側(cè)の対応歯科心身癥患者の特徴１．自分の病態(tài)をほとんどの方が、心理的な要因で起きている事象とは考えていない２．不信感（攻撃的）３．病院を替える（あるいは醫(yī)師を次々と替える）４．マスコミに弱い５．女性歯科心身癥患者はきらわれもの？①診療時(shí)間が長(zhǎng)い→経済効果なし②病態(tài)が不確か③「一般的には治癒しない！」と考えられている④訴訟⑤患者側(cè)自身の問(wèn)題舌痛癥（口腔灼熱感癥候群）１．中高年の女性２．舌がピリピリ痛む（しびれ感、違和感）３．舌尖部?舌側(cè)縁部に多い４．咽頭神経癥を併発舌痛癥になったきっかけ

（誘因?増強(qiáng)因子）１．歯科受診の既往２．醫(yī)療側(cè)?醫(yī)源性の因子３．社會(huì)的環(huán)境（転職、介護(hù)、夫婦関係など）４．睡眠不足（疲労）５．マスメディアよりの情報(bào)６．近親者の舌癌７．舌を鏡で診ること慢性疼痛癥としての舌痛癥の

患者心理と対応Ⅰ舌の環(huán)境を見(jiàn)直すⅡ筋骨格系の中で舌の役割と痛みの発現(xiàn)Ⅲ供覧癥例を考慮する①疼痛癥狀の多様化③舌の緊張②舌の緊張（筋）④心理的負(fù)荷Ⅳ治療法の新しい展開(kāi)舌痛癥における好ましくない加療歯科領(lǐng)域１．醫(yī)師の不適切な発言、不誠(chéng)実な態(tài)度２．歯牙の削合３．スケーリング４．鎮(zhèn)痛剤の投與醫(yī)科領(lǐng)域１．Ｈ２ブロッカーをはじめとする抗?jié)兯a投與胃カメラ共通１．ステロイド軟膏の長(zhǎng)期投與２．神経科?心療內(nèi)科への丸投げ舌痛癥治療の実際１．薬物療法抗うつ剤＞緩和精神安定剤漢方薬（舌診）２．ＣＯ２レーザー３．簡(jiǎn)易精神療法（精神科?心療內(nèi)科とのリエゾン）癥狀評(píng)価身體愁訴の評(píng)価VAS(Pain)→VNS(VerbalNumericalScale)０にはならないことは説明１or２のレベルで日常生活に支障のない程度に改善する（患者様の満足度）舌痛癥治療のまとめ１．種々の患者の病狀を把握し、共感する（ラポールの確立）２．カウンセリングを施行し、個(gè)々に適した治療を行う３．西洋醫(yī)學(xué)を東洋醫(yī)學(xué)の特性を活かす簡(jiǎn)易精神療法１．傾聴２．受容３．共感４．尊重漢方薬の使い方基本方針選択は困難

証、生薬舌診脈診コツ効果は2週間以?xún)?nèi)で判定新薬で急性癥狀を取り除き、漢方でobs舌痛癥に対するラフチジンの効果

（プロテカジン

）１．舌の血流の改善２．舌の知覚神経を鈍麻R口腔內(nèi)灼熱癥候群

（英國(guó)：clinicalevidence2002~2003)?閉経期の女性の有病率は18～33％?ビタミンＢ欠乏癥が多い?認(rèn)知行動(dòng)療法は有効（スウェーデン）?抗うつ剤の有効性については不十分なエビデンス（三環(huán)系、四環(huán)系抗うつ剤）歯科心身癥患者の

精神科?心療內(nèi)科への紹介方法１．実は、受診率20％以下２．リエゾンの有効性３．充分粘り強(qiáng)い説明と同意（時(shí)期）４．身體醫(yī)と精神科醫(yī)との考え方リエゾン(口腔外科外來(lái)での診療）◎精神科醫(yī)からの要望（必ず口腔外科醫(yī)と共同治療）「痛みに見(jiàn)合うだけの身體病変の有無(wú)」↓慢性疼痛の診斷には重要?信頼できる精神科醫(yī)との連攜舌痛癥患者の悪化１．ドクターショッピング（さまよえる患者）２．精神病への進(jìn)展３．自傷行為（自殺）歯科口腔外科で限界?基本的に口腔內(nèi)に限局している（他の身體反応性病変がない）↓?軽癥なうつ狀態(tài)?仮面うつなど質(zhì)問(wèn)：心理テストを行っていますか？原則実施11特定患者のみ実施25回答なし未実施55100質(zhì)問(wèn)：その心理テスト名は？CMI17STCLSCL2Y-G13LOI2SDS12INV2STAI6HADS2SRQ-D5ECL1MMPI4GHQ601MAS4HAM-D1TEGSGE4P-Fstudy1NCI3TCI1KMI3バームテスト1POMS3

BDI2合計(jì)87質(zhì)問(wèn)：貴施設(shè)で行っている心理療法

に○をつけてください質(zhì)問(wèn)：薬物療法で主に処方している薬剤に

○をつけてくださいＡ抗うつ薬薬物療法ＹＥＳ：81件＊＊アナフラニール質(zhì)問(wèn)：薬物療法で主に処方している薬剤に

○をつけてくださいＢ抗不安薬薬物療法ＹＥＳ：81件＊レスタス2、セルシン2、コンスタン2、セパゾン1、コレミナール1＊質(zhì)問(wèn)：薬物療法で主に処方している薬剤に

○をつけてくださいＣ漢方製剤?その他薬物療法ＹＥＳ：81件＊アキネトン1、リオレサール1、セファランチン1＊癥例供覧１．精神醫(yī)學(xué)の理論で理解しやすい癥例?軽癥うつ?。玻臍輧A向の強(qiáng)い癥例?不定愁訴３．癥例利得の関與の疑われる癥例４．心身癥的機(jī)序が関與している癥例５．薬物依存の傾向がみられる癥例醫(yī)原性の問(wèn)題の関與が疑われる癥例ａ「身體的病変を徹底的に治す」という治療が無(wú)効であった癥例ｂ科學(xué)性（ＥＢＭ）が問(wèn)われる癥例?神経ブロック?健康食品などｃ過(guò)去の治療におけるＩＣが問(wèn)題となる癥例非定型歯痛（非定型顔面痛）顎顔面部（口腔）に器質(zhì)的疾患がないのにかかわらず、疼痛（鈍痛）が不定期に継続する慢性疼痛性障害癥例年齢、性別：５９歳、男性既往歴家族歴主訴：右上顎～顔面にかけての持続鈍痛の約３年間継続特記すべき事項(xiàng)なし

治療経過(guò)：

約３年間の間、歯痛、口腔外科耳鼻科、內(nèi)科、脳外科、神経內(nèi)科で各検査（MRI、Angio、CTなど）

施行するも原因不明（診斷は三叉神経痛）。鎮(zhèn)痛剤、カルバマゼピン（テグレトール）など投與するも効果なし。ある著明な脳外科醫(yī)に手術(shù)をすすめられるもセカンドオピニオンを求めて當(dāng)科初診。R

診斷：慢性疼痛性障害

非定型顔面痛（歯痛）治療：１）ドグマチール（５０ｇ）２T

パキシル（２０ｇ）２T結(jié)果：２週間で軽快朝?夕１４T口腔顔面痛の治療１．トリガーポイント注射２．光線(xiàn)療法?Co2ガスレーザー?直線(xiàn)偏光赤外線(xiàn)照射３．低周波治療器皮膚に注射をする場(chǎng)合精神科並びに心療內(nèi)科醫(yī)からの

アドバイス?1年以上続く慢性疼痛の癥例は抑うつ狀態(tài)?副作用が少なく抗うつ効果及び鎮(zhèn)痛効果も期待できる薬剤が理想（ＳＳＲＩ）↓舌痛癥、非定型顔面痛、カウザルギーなど（デパスは？）歯科心身癥患者の薬物療法の基本第１選択抗うつ剤≧緩和精神安定剤（?????????????）身體表現(xiàn)性障害軽快うつ気分変調(diào)性障害（仮面うつ）SSRIは有効抗うつ薬は鎮(zhèn)痛薬？１．持続性の痛みに有効２．人體に備わっている疼痛抑制系の活動(dòng)を活発にするセロトニンとノルアドレナリンの再吸収阻害により下行性抑制系の賦活作用?三環(huán)系抗うつ薬?SSRI、SNRIへ３．帯狀皰疹後の神経因性疼痛治療薬治療方法①薬物に頼らない②納得するまで説明③簡(jiǎn)易精神療法?受容?支持?保証④社會(huì)的背景と洞察（高齢化社會(huì)）ストレスに弱い現(xiàn)代人

視床下部扁桃體海馬帯狀回ホルモン自律Ｎ原因①Ｍｇ不足②筋紡錘の刺激が少ない（顎の弱さ、柔らかい食事）増加する口腔心身癥患者に対して１．日本口腔外科學(xué)會(huì)における専門(mén)部會(huì)２．大學(xué)での講義→心療歯科學(xué)（口腔內(nèi)科學(xué)→歐米）３．専門(mén)外來(lái)の開(kāi)設(shè)（心療歯科センター）京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部付屬病院?口腔外科

口腔難治性疾患外來(lái)の開(kāi)設(shè)２００８年４月１日より（第１．３．５火曜日）擔(dān)當(dāng)醫(yī)（非常勤講師堀）口腔難治性疾患外來(lái)での実際１．舌痛癥２．非定型顔面痛（舌痛）３．口腔異常感癥難治性患者さんの心が視えますか？話(huà)を聞いてもらいたい治療？患者救済口腔心身癥にて

近年増加傾向にあるもの（代表例）

１．舌痛癥２．顎関節(jié)癥３．口臭癥（目臭癥）４．口腔異常感癥５．心因性の味覚障害口腔心身癥患者は嫌われ者？１．診察時(shí)間の長(zhǎng)