ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南課件

2017年ESC雙聯(lián)抗血小板治療指南

2017年ESC雙聯(lián)抗血小板治療指南

一.新指南VS舊指南一.新指南VS舊指南二.新指南新推薦二.新指南新推薦三.首次推薦使用雙聯(lián)抗血小板時(shí)長(zhǎng)的評(píng)分系統(tǒng)指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分系統(tǒng)幫助更好的決策雙聯(lián)抗血小板的時(shí)間（IIb，A）。對(duì)于PRECISE-DAPT評(píng)分，使用得分圖計(jì)算分?jǐn)?shù)：分別標(biāo)記病人每個(gè)臨床指標(biāo)的數(shù)值，然后畫一條垂直線到「得分」軸得出每個(gè)臨床指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，這些分值相加后得到總分?jǐn)?shù)。三.首次推薦使用雙聯(lián)抗血小板時(shí)長(zhǎng)的評(píng)分系統(tǒng)指南推薦使用PR分值≥25建議短期DAPT（即3～6個(gè)月），分值＜25建議標(biāo)準(zhǔn)或長(zhǎng)期DAPT（即12～24個(gè)月）。對(duì)于DAPT評(píng)分，將對(duì)應(yīng)指標(biāo)的正值相加后再減去對(duì)應(yīng)年齡的分值即的總得分，分值≥2建議長(zhǎng)期DAPT（即30個(gè)月），分值＜2建議標(biāo)準(zhǔn)DAPT（即12個(gè)月）分值≥25建議短期DAPT（即3～6個(gè)月），分值四.P2Y12拮抗劑1.P2Y12拮抗劑的選擇及使用時(shí)機(jī)不論既往用藥方案如何，若無(wú)禁忌，均推薦

ACS患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，90mgbid維持）。（I，B）對(duì)于行PCI的ACS患者，除非有高致命性出血風(fēng)險(xiǎn)或其他禁忌，均推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加普拉格雷（負(fù)荷量60mg，10mgqd維持）。包括既往未使用過(guò)P2Y12拮抗劑的NSTE-ACS患者和經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎治療或急需PCI的STEMI患者。（I，B）對(duì)冠脈解剖明確且擬行PCI（包括STEMI）的患者，術(shù)前需用

P2Y12拮抗劑進(jìn)行預(yù)治療。（I，A）對(duì)擬行侵入性治療的NSTE-ACS患者，診斷明確后盡快給予替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，90mgbid維持），不能使用替格瑞洛時(shí)予氯吡格雷（負(fù)荷量600mg，75mgqd維持）。（IIa，C）四.P2Y12拮抗劑1.P2Y12拮抗劑的選擇及使用擬行支架植入的穩(wěn)定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括有顱內(nèi)出血史和OAC使用指征的患者），推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷量600mg，75mgqd維持）。（I，A）對(duì)可能行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，可考慮予氯吡格雷進(jìn)行預(yù)治療。（IIb，C）對(duì)于接受溶栓治療的患者，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（75歲以下，負(fù)荷量300mg，75mgqd維持）。（I，A）ACS雙聯(lián)擬行支架植入的穩(wěn)定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，擬行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷，優(yōu)于氯吡格雷。（IIb，C）冠脈解剖結(jié)構(gòu)不明的NSTE-ACS患者，不推薦使用普拉格雷。（III，B）替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，擬行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者推薦阿司2.口服P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換策略

對(duì)于之前服用氯吡格雷的新入院ACS患者，不論其之前服用氯吡格雷的時(shí)間和劑量，在入院早期推薦其改用負(fù)荷劑量的替格瑞洛（180mg）,除非其有替格瑞洛禁忌證。（I，B）其他情況，如不良反應(yīng)、藥物的耐受性等，也可以考慮更換口服P2Y12受體拮抗劑。（Ⅱb，C）2.口服P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換策略

ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南課件1.擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者DAPT時(shí)程及植入支架選擇接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，不論植入支架類型，均推薦阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案6個(gè)月。（I，A）對(duì)于有高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性冠心病患者，若對(duì)DAPT耐受良好，無(wú)出血并發(fā)癥且出血風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮延長(zhǎng)DAPT時(shí)程至6～30個(gè)月。（IIb，A）高出血風(fēng)險(xiǎn)（PRECISE-DAPT≥25）的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT推薦進(jìn)行3

個(gè)月。（IIa，B）對(duì)于接受3個(gè)月DAPT出現(xiàn)安全性問(wèn)題的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT可考慮改為1

個(gè)月。（IIb，C）五.PCI與DAPT1.擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者DAPT時(shí)程及植不論預(yù)期DAPT時(shí)程長(zhǎng)短，均推薦優(yōu)先選用藥物涂層支架。（I，A）植入藥物涂層支架的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT推薦進(jìn)行6個(gè)月。（IIa，B）植入可吸收支架的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT推薦進(jìn)行至少12個(gè)月。（IIa，C）不論預(yù)期DAPT時(shí)程長(zhǎng)短，均推薦優(yōu)先選用藥物涂層支架。（2.接受PCI治療的ACS患者DAPT時(shí)程植入支架的ACS患者，除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，均推薦阿司匹林+P2Y12拮抗劑的DAPT進(jìn)行12

個(gè)月。（I，A）植入支架的ASC患者，若有高出血風(fēng)險(xiǎn)（PRECISE-DAPT≥25），需考慮在6

個(gè)月后停用P2Y12拮抗劑。IIa，B）植入可吸收支架的ACS患者，推薦DAPT至少12個(gè)月。（IIa，C）對(duì)于可耐受DAPT、無(wú)出血并發(fā)癥的ACS患者，可考慮延長(zhǎng)DAPT達(dá)12個(gè)月以上。（IIb，A）對(duì)于心肌梗死或高缺血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者，若可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛（60mgbid）達(dá)12個(gè)月以上，優(yōu)于氯吡格雷和普拉格雷。（IIb，B）2.接受PCI治療的ACS患者DAPT時(shí)程植入支ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南課件六.藥物保守治療的ACS患者DAPT策略僅接受藥物治療的急性冠脈綜合征患者，建議DAPT過(guò)程中使用P2Y12抑制劑（替格瑞洛或者氯吡格雷）12個(gè)月（I，A）替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷推薦，除非出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)缺血獲益。（I，B）僅接受藥物治療且有高危出血風(fēng)險(xiǎn)（PRECISE-DAPT≥25）的ACS患者，建議DAPT>1個(gè)月（II，a）既往有MI的僅接受藥物治療，處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)、能耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥的患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛（60mgb.i.d.）>12個(gè)月，最長(zhǎng)36個(gè)月。（II，b）既往有MI且沒(méi)有接受過(guò)支架植入治療，不適合使用替格瑞洛但是可耐受DAPT的患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用氯吡格雷12個(gè)月（II，b）不建議藥物治療的ACS患者使用普拉格雷。（III，B）六.藥物保守治療的ACS患者DAPT策略僅接受藥物治1.穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者擬行心臟手術(shù)時(shí)的DAPT策略評(píng)估個(gè)體出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)CABG時(shí)機(jī)和抗栓管理。（I，C）對(duì)阿司匹林維持治療的患者，若需行非急診心臟手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)使用低劑量阿司匹林。（I，C）對(duì)于植入支架后行DAPT的患者，若需進(jìn)一步行心臟手術(shù)，建議術(shù)后評(píng)估安全后盡快恢復(fù)P2Y12

拮抗劑直至達(dá)到推薦用藥時(shí)程。（I，C）對(duì)于接受DAPT的ACS患者（NSTE-ACS或STEMI），若擬行CABG，無(wú)需口服抗凝劑，推薦術(shù)后評(píng)估安全后盡快恢復(fù)使用P2Y12

拮抗劑達(dá)12個(gè)月。（I，C）七.手術(shù)與DAPT1.穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者擬行心臟手術(shù)時(shí)的DAPT策有心肌梗死病史的高出血風(fēng)險(xiǎn)（PRECESE-DAPT≥25）患者，CABG術(shù)后需停用P2Y12拮抗劑6個(gè)月。（IIa，C）對(duì)于正在使用P2Y12拮抗劑的患者，若需行非急診心臟手術(shù)，術(shù)前需停用替格瑞洛至少3天，氯吡格雷至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，B）近期開始服用P2Y12拮抗劑的患者，推薦心臟手術(shù)前行血小板功能檢測(cè)，以指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)和決策。（IIb，B）對(duì)有心肌梗死或行CABG的高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，若可耐受DAPT，無(wú)出血并發(fā)癥，DAPT可延長(zhǎng)至12～36個(gè)月。（IIb，C）有心肌梗死病史的高出血風(fēng)險(xiǎn)（PRECESE-DAPT≥22.擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，術(shù)后盡早開始推薦的抗血小板治療。（I，B）對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的擇期手術(shù)，如阿司匹林可在圍手術(shù)期維持，至少在P2Y12受體拮抗劑服用1個(gè)月后考慮進(jìn)行。（Ⅱa，B）替格瑞洛至少在術(shù)前3天停用，氯吡格雷至少在術(shù)前5天停用，普拉格雷至少在術(shù)前7天停用。（Ⅱa，B）2.擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦圍手ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南課件多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)擇期手術(shù)前有DAPT指征的病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（Ⅱa，C）近期發(fā)生過(guò)MI或其它高缺血風(fēng)險(xiǎn)事件的DAPT患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6個(gè)月以后。（Ⅱb，C）如圍手術(shù)期必須停用口服抗血小板藥物，可以考慮應(yīng)用靜脈抗血小板藥物過(guò)渡，尤其是手術(shù)必須在支架植入術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行時(shí)。（Ⅱb，C）不推薦在DAPT治療的第一個(gè)月進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)。（Ⅲ，B）多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)擇期手術(shù)前有DAPT指征的病人進(jìn)行術(shù)ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南課件八.應(yīng)用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時(shí)間擬行冠脈支架植入術(shù)的患者，推薦圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C）對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后的患者，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療維持1

個(gè)月。（Ⅱa，B）對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如ACS或其它解剖/操作因素）和推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療可超過(guò)1個(gè)月，可延長(zhǎng)至6

個(gè)月。（Ⅱa，B）對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮應(yīng)用氯吡格雷75mg/天和OAC雙聯(lián)抗栓代替三聯(lián)抗栓一個(gè)月。（Ⅱa，A）出血八.應(yīng)用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時(shí)間擬行冠脈支架植入術(shù)的推薦三聯(lián)抗栓治療在12個(gè)月后停用抗血小板藥物。（Ⅱa，B）對(duì)于有應(yīng)用VKA指征且同時(shí)服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應(yīng)調(diào)整VKA劑量使INR維持在目標(biāo)INR的低限。（Ⅱa，B）當(dāng)新型OAC合并阿司匹林和/或氯吡格雷應(yīng)用時(shí)，其劑量為預(yù)防卒中的最低有效劑量。（Ⅱa，C）當(dāng)利伐沙班合并阿司匹林和/或氯吡格雷應(yīng)用時(shí)，推薦將利伐沙班的劑量從20mgqd減為15mgqd。（Ⅱb，B）三聯(lián)抗栓治療中，不推薦將替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和/或氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用。（Ⅲ，C）推薦三聯(lián)抗栓治療在12個(gè)月后停用抗血小板藥物。（Ⅱa，B有口服抗凝藥物適應(yīng)癥的PCI患者有口服抗凝藥物適應(yīng)癥的PCI患者九.性別因素與特殊人群推薦在男性和女性患者中使用相似的DAPT種類和時(shí)程。（I，A）在治療期間出現(xiàn)活動(dòng)性出血并發(fā)癥的患者，重新評(píng)估DAPT的藥物種類、劑量和時(shí)程。（I，C）推薦在糖尿病和無(wú)糖尿