雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥冠心病支架置入患者的心理康復教學課件

雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥冠心病支架置入患者的心理康復幽默來自智慧，惡語來自無能雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥冠心病支架置入患者的心理康復雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥冠心病支架置入患者的心理康復幽默來自智慧，惡語來自無能雙心醫(yī)學與中醫(yī)藥

——冠心病支架置入患者的心理康復

長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院鄧悅2013年11月·長春2021/3/11目錄雙心醫(yī)學的思考冠心病支架置入和心理障礙心臟神經(jīng)癥中醫(yī)證候的橫斷面調(diào)查研究治療策略及切入點丹簍片與雙心疾病應(yīng)用體會2021/3/11雙心醫(yī)學的思考基于以上背景，我國心血管病學者倡導[1]，引入實施雙心醫(yī)學。開展“雙心門診”和“雙心查房”等特色方法，促進了雙心醫(yī)學在我國的迅速發(fā)展，使得心血管疾病的防治在防發(fā)病、防事件、防后果、防復發(fā)、防心力衰竭的基礎(chǔ)上增加了心理防線，這一新模式的建立，有助于患者在軀體和心理上完全恢復，擁有更好的生活質(zhì)量。2023/7/22現(xiàn)狀調(diào)查2005年1~2月在北京十家二三級醫(yī)院的心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調(diào)查，在3260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病人群中，抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率為45.8%[2]。由此可見，精神-心理疾病在心血管疾病患者人群中發(fā)病率之高，危害之大。2023/7/22生物-心理-社會醫(yī)學模式2023/7/22雙心疾病的范圍原發(fā)性高血壓病冠心?。≒CI術(shù)后）心律失常神經(jīng)性心絞痛低血壓病心臟神經(jīng)癥2023/7/22應(yīng)急(心理壓力)導致心身疾病心身醫(yī)療：12月號（1996）理性部位情感、本能的部位大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦

植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應(yīng)急心身疾病各種主訴長期反復壓力影響器官功能

心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)等2023/7/22競爭加劇的“不良反應(yīng)”隨著我國現(xiàn)代化、城市化的進程加快，使經(jīng)濟高速增長，人們的生活水平得到不斷提升；隨著社會經(jīng)濟體制改革日益深入，社會競爭日趨激烈，每個人都需要面對各種各樣的壓力，各種心理應(yīng)急因素急劇增加。此外，疑慮、恐懼、擔心等不容忽視。

2023/7/22對于這些壓力如處理不當，則易導致心身疾病或心理障礙，也可使軀體疾病患者的病情復雜化、療效降低、病程延長。近期統(tǒng)計資料顯示，我國70％的人處于亞健康狀態(tài)，與應(yīng)激相關(guān)的疾病患者約占人群的5～10％，心身疾病、心理障礙已成為多發(fā)病、常見病。在輕型精神障礙中，神經(jīng)癥患病率最高，北京地區(qū)為25.18%（1991年）。2023/7/22中醫(yī)思想體系中醫(yī)學用“形神合一論”精辟描述了心身相關(guān)思想，構(gòu)成中醫(yī)整體觀的核心和基本內(nèi)容。形與神是相互依附、不可分割的統(tǒng)一體，形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是形的主宰(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。形衰則神無主，神亂則形有所傷，形神統(tǒng)一是健康的象征，形神失調(diào)是患病的依據(jù)。2023/7/22雙心醫(yī)學研究對象心理疾病的心血管表現(xiàn)心血管疾病合并心理疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCAHD）是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）。常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍；

急性心肌梗塞10年增加2倍以上；發(fā)病總趨勢是北方高于南方；

冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位；

國內(nèi):常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

臨床類型1.無癥狀型冠心病2.心絞痛型冠心病3.心肌梗死型冠心病4.缺血性心肌病型冠心病5.猝死型冠心病。常見雙心疾病另外，冠心病PCI術(shù)后，更需關(guān)注2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

冠狀動脈常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

發(fā)展斑塊內(nèi)組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因遺傳高血壓高血脂吸煙肥胖缺少活動A型行為人際關(guān)系緊張焦慮抑郁常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因１．A型行為模式（TypeABehaviorPattern，TABP）

較高的成就欲望，富于挑戰(zhàn)和競爭精神，爭強好勝，不耐煩，有時間緊迫感等。（B型行為：有耐心的，謙虛的，放松的，有安全感的）CHD患者大都有A型行為。常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因１．A型行為模式（TypeABehaviorPattern，TABP）惱火（aggravation）激動（Irritation）發(fā)怒（Anger）不耐煩（Impatience）（Friedman）常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因2．生活事件

有1/2－2/3的心肌梗死病例有誘因可尋。其中情緒激動、精神緊張及體力勞動最為多見。日常煩惱生活事件次數(shù)主觀評價應(yīng)對方式易感素質(zhì)常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（一）心理社會因素與冠心病病因2．危險行為因素

吸煙、缺乏運動、過食與肥胖、對社會壓力的適應(yīng)不良等。常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（二）冠心?。≒CI）患者的心理反應(yīng)

在無癥狀和被診斷前通常無心理反應(yīng)。出現(xiàn)癥狀而被診斷后，反應(yīng)與其人格特征和對病的認識有關(guān)。傾向于悲觀歸因模式思維者(PCI等)：緊張焦慮不安，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作，充滿對預期焦慮，部分繼發(fā)抑郁，生活方式發(fā)生重大的改變，疾病行為成為他們生活中的主要行為。部分患者則采用“否認”的心理防御機制，導致就診的延誤。1·對診斷(介入后)和癥狀的反應(yīng)常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（二）冠心病患者的心理反應(yīng)2·

心肌梗死患者急性期心理反應(yīng)國外對冠心病監(jiān)護病房(CCU)患者的研究發(fā)現(xiàn)：

通常第1天為焦慮；第2天有部分患者呈現(xiàn)“否認”的防衛(wèi)反應(yīng)；第3～5天主要為抑郁，其持續(xù)時間比焦慮長。焦慮：80%抑郁情緒：58%敵對情緒：22%不安：16%常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（二）冠心病患者的心理反應(yīng)3·

心肌梗死患者（PCI后）康復期心理反應(yīng)

最常見的主訴是疲乏、抑郁、睡眠障礙、對性生活的擔心、不敢恢復工作等。主張漸進性活動鍛煉，必要時抗抑郁治療。常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（三）冠心病與抑郁

冠心病患者中抑郁癥的時點患病率為17％～22％，是普通人群的3～4倍。研究發(fā)現(xiàn)重性抑郁與冠心病的患病率及死亡率有關(guān)。是心肌梗死患者6個月內(nèi)死亡的獨立的危險因素。抑郁癥一種具有臨床意義的冠心病的共病(comorbidity)現(xiàn)象。

常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（三）冠心病與抑郁

1.抑郁癥導致的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能加重心臟本身的負擔。

2.抑郁癥患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌一免疫系統(tǒng)功能的紊亂，促進冠狀動脈阻塞；

3.與抑郁有關(guān)的行為因素（疑病先占觀念、癥狀夸大等），對疾病所導致的功能殘疾具有附加作用，進一步使社會功能下降。

4.抑郁可導致患者治療心血管疾病的動機和對用藥的依從性降低，阻礙心血管疾病的康復。常見雙心疾病2023/7/22一.原發(fā)性高血壓二.冠心病

（四）冠心病的心理社會干預

１．教育患者認識疾病、減少焦慮。２．危險行為的矯正矯正A型行為、吸煙、酗酒、過食和肥胖、缺少運動等不良生活方式。３．焦慮抑郁的治療常見雙心疾病2023/7/22雙心疾病的治療原則心-身同治原則

雙心疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。

心理干預目標

消除心理社會刺激因素消除心理學病因消除生物學癥狀

2023/7/22中醫(yī)優(yōu)勢中醫(yī)領(lǐng)域中對于雙心疾病的研究由來已久。中醫(yī)藥以其整體調(diào)節(jié)，綜合效應(yīng)，異病同治，毒副作用相對少的優(yōu)勢預示了其發(fā)展的廣闊前景。2023/7/22冠心病支架置入和心理障礙臨床特點：心內(nèi)科門診中50%患者可歸屬為心臟神經(jīng)癥；而冠心病支架置入患者不乏合并心理障礙。病因分析：PCI術(shù)后，引發(fā)心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐懼等。中醫(yī)分析：虛實并見；血瘀、痰濁與血虛并存；氣虛與氣滯為共性表現(xiàn)。2023/7/22雙心干預尚無指南可鑒文獻表明：

冠心病患者中焦慮癥患病率為40%-70%[5]；其次為抑郁狀態(tài)。如何干預：

目前國內(nèi)還沒有大型的流行病學調(diào)查以佐證，但明確的是冠心病與心理障礙需要相互鑒別；

但與此同時，更重要的是在冠心病患者兼心理障礙的情況下，需要慎重選擇臨床干預措施。2023/7/22雙心疾病的機制研究交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進；刺激血小板功能；破壞血管內(nèi)皮細胞功能；炎癥因子的作用；……

其病因機制的研究有助于有效治療方法的不斷更新發(fā)展。2023/7/22西藥優(yōu)缺點臨床上針對心血管疾病合并精神-心理疾病所普遍采用方法是------應(yīng)用抗精神病的藥物及鎮(zhèn)靜藥物等，有一定療效；副作用較多，甚至可能惡化心血管疾病的遠期預后。2023/7/22心臟神經(jīng)癥中醫(yī)證候橫斷面調(diào)查研究研究對象：以2011年1月-2011年12月到吉林省中醫(yī)院就診的患有心臟神經(jīng)癥且符合納入標準的164例病例為研究對象，橫斷面調(diào)查研究：通過直接觀察的方法，搜集心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)證候及四診等相關(guān)信息，數(shù)據(jù)庫建立與分析：通過研究資料錄入建立數(shù)據(jù)庫，進行探索性因子分析、聚類分析，最優(yōu)尺度分析。2023/7/22橫斷面調(diào)查結(jié)論本次研究通過文獻回顧性研究、橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)癥的基本病性證候要素為氣滯、氣虛、陰（血）虛，其中氣滯、氣虛這兩種證候要素是心臟神經(jīng)癥中最多見的病性證素。病性證候要素主要分四類，依次為單因素證，雙因素證、三因素證及四因素證。2023/7/22兩項調(diào)查結(jié)果顯示在各證候要素中，單因素證氣滯最多，而氣虛廣泛分布于各證候因素組合之中。氣滯、氣虛、血虛、痰濁、血瘀、痰火是心臟神經(jīng)癥的主要証素組成，即隨著年齡及病程的增長，心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)證候逐漸由實轉(zhuǎn)虛，最初患病以氣滯為多見，隨著病程的增長，轉(zhuǎn)為氣虛，進而產(chǎn)生痰濁，血瘀等病理產(chǎn)物。2023/7/22憂、郁、思等情志因素是氣滯產(chǎn)生的主要原因之一，因此，情志因素與心臟神經(jīng)癥有著極其重要的聯(lián)系，提示臨床醫(yī)師治療該病，在藥物治療的基礎(chǔ)上，需配合心理干預，以期達到較好的臨床療效。據(jù)此，總結(jié)出心臟神經(jīng)癥的證治規(guī)范——肝氣郁結(jié)、心血失養(yǎng)；痰火擾心；氣血虛滯、痰瘀傷神；肝腎陰虛；陰陽兩虛。2023/7/22治療策略（1）

——一般性原則要針對虛實病機的立法要考慮標本逆從的關(guān)系要依從雙心疾病論治的緩急首先是治病的人，其次是治人的?。紤]性別差異、心理素質(zhì)）2023/7/22

治療策略（2）

——以心理障礙與冠心病PCI的

共有通路/靶點為切入點

2023/7/22冠心病PCI患者心理障礙病機分析心理障礙以功能失常為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為心前區(qū)不適、胸悶、心悸、氣短、頭暈少寐、心煩不安、或情緒低落等癥狀，在中醫(yī)學中屬于怔忡、驚悸、心痛、郁證等范疇，因素體氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)（痰瘀伏絡(luò)，邪擾心神），加之情緒應(yīng)激變化使得情志不舒，肝郁犯脾，傷及氣血，心失所養(yǎng)，而心藏神，故神失所藏而疾病發(fā)作。2023/7/22各醫(yī)家分別從滋陰降火，交通心腎；益氣健脾，補血養(yǎng)心；疏肝解郁，養(yǎng)心安神；行氣消痞，化痰寧心；理氣活血，養(yǎng)心通絡(luò)等不同的角度來論治。取得了一定的療效。2023/7/22冠心病PCI病機比較分析冠心病在中醫(yī)學中屬于胸痹心痛的范疇，其病起為寒凝、痰濁、瘀血、氣滯等標實，它們相互之間是可以相互轉(zhuǎn)化和夾雜的；PCI具有痰瘀伏絡(luò)的病理基礎(chǔ)。或也可由心氣、血、陰、陽虧虛等本虛影響，標實日久可傷正，而至本虛；本虛失調(diào)亦可因虛而致實。在臨床上往往表現(xiàn)為虛實夾雜。2023/7/22冠心病PCI與心理障礙由此可見，心理障礙與冠心病PCI在病機上有所重合，氣滯、氣虛、血虛、痰濁、血瘀為其共有通路/靶點，且心主血脈而藏神，根據(jù)異病同治的原則，可以在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)雙心同治的目標，2023/7/22由于雙心疾病在中醫(yī)證候上的復雜性，需要臨床醫(yī)生針對虛實病機立法辨證，考慮標本逆從的關(guān)系，遵循急治標而緩治本的原則，考慮患者個體差異，從而選擇最合適的個體化治療，以期達到最好效果。2023/7/22養(yǎng)心湯的選擇與應(yīng)用出自明代王肯堂所著之《證治準繩》主治心虛血少而驚惕不寧。原方組成如下：

黃芪、茯

神、

白茯苓、半

夏

當歸、川

芎、遠

志、

酸棗仁

肉桂、柏子仁、五味子、

人

參

甘草。2023/7/22原方靶點解讀人參、黃芪、五味子補養(yǎng)、收斂心氣，茯神、茯苓、遠志、柏子仁、酸棗仁補心安神；當歸、川芎補養(yǎng)心血；再加半夏曲祛痰涎；甘草補脾；肉桂引藥入心，增強各藥養(yǎng)心安神的作用，從而養(yǎng)血以寧心神，健脾以資化源，神氣安寧，失眠乃愈。2023/7/22養(yǎng)心湯源流養(yǎng)心湯

[《證治準繩》]養(yǎng)心湯

[《雜病源流犀燭》卷六。]養(yǎng)心湯

[《玉案》卷四。]養(yǎng)心湯

[《醫(yī)統(tǒng)》卷七十。]養(yǎng)心湯

[《醫(yī)林繩墨大全》卷四。]養(yǎng)心湯

[《傅青主女科·產(chǎn)后編》卷下。]加味養(yǎng)心湯

[《雜病源流犀燭》卷六。]加減養(yǎng)心湯

[《鎬京直指》]加減養(yǎng)心湯

[《醫(yī)門八法》卷三。]琥珀養(yǎng)心湯

[《疫疹一得》卷下。]濟火養(yǎng)心湯

[《會約》卷十五。]更多

2023/7/22養(yǎng)心湯藥物作用的聚類分析益氣：黃耆，白茯苓，茯神，北五味子，

人參，甘草。

活血：當歸，川芎。

化痰：白茯苓，茯神，半夏曲，遠志。

通絡(luò)：辣桂，人參。

養(yǎng)陰：人參。養(yǎng)血：當歸，川芎，酸棗仁，人參。理氣：川芎。安神：茯神，半夏曲，遠志，柏子仁，酸棗仁，北五味子。

2023/7/22體會

——養(yǎng)心湯醫(yī)理分析《醫(yī)方考》：“《內(nèi)經(jīng)》曰：陽氣者，精則養(yǎng)神。故用人參、黃耆、茯神、茯苓、甘草以益氣；又曰：靜則養(yǎng)臟，燥則消亡，故用當歸、遠志、柏仁、酸棗仁、五味子以潤燥；養(yǎng)氣所以養(yǎng)神，潤燥所以潤血；若川芎者，所以調(diào)肝而益心之母；半夏曲所以醒脾而益心之子；辣桂辛熱，從火化也，《易》曰：火就燥，故能引諸藥直達心君而補之，《經(jīng)》謂之從治是也。”

2023/7/22體會

——養(yǎng)心湯加減臨床應(yīng)用2023/7/22案例唐某，男，53歲，2010年5月9日就診。心前區(qū)不適6個月，伴心悸易驚，心煩易怒，胸悶時痛，氣短，頭暈，少寐多夢(入睡困難、寐而易醒)，倦怠乏力，尿黃，大便時溏，舌暗紅，體胖大，苔微膩，脈弦細。查體：血壓130/85mmHg，心率96次/分，律齊，A2＞P2。既往史：冠心病病史2年，支架植入術(shù)2次，高血壓病5年，最高160/100mmHg,穩(wěn)定。神經(jīng)衰弱癥10余年。2023/7/22輔助檢查：冠脈造影多處斑塊病變，支架植入2枚。心電圖示：Q波Ⅱ、Ⅲ、AVF；S-T段和T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V6改變。診斷：1、心臟神經(jīng)癥(心理障礙)

2、冠心病，PCI術(shù)后