北京市創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)考評(píng)操作表填寫說明課件

北京市創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)

考評(píng)操作表

表2

健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)考評(píng)要點(diǎn)考核辦法2.3.2各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）指導(dǎo)者合理轉(zhuǎn)診并提供相應(yīng)便利服務(wù)。實(shí)地檢查中心（站）轉(zhuǎn)診登記、無登記或登記不全扣0.5分，無雙向轉(zhuǎn)診便利服務(wù),(如提供救護(hù)車、協(xié)助呼叫120等)扣0.5分2．3．3醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）所轉(zhuǎn)患者能夠在就診流程等方面提供一定方便，并將康復(fù)期患者及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）查看相關(guān)材料，隨機(jī)抽查2名轉(zhuǎn)診病人，無轉(zhuǎn)診流程扣1分，轉(zhuǎn)診材料和病人實(shí)際不相符扣1分。表2健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)考評(píng)要點(diǎn)考核辦法4．1．1各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）掌握本社區(qū)居民的總體健康狀況、疾病流行態(tài)勢(shì)及影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素。

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）由本轄區(qū)的人口學(xué)基本資料；分性別的人口數(shù)，主要的民族和職業(yè)情況，資料獲得途徑，提供方的聯(lián)系方式；2、居民的主要慢病患病率情況，高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、腦卒中、腫瘤患病率情況，明確資料的獲得方法；3、居民死因統(tǒng)計(jì)，由每年轄區(qū)居民前3位死因統(tǒng)計(jì)解釋獲得的途徑；表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能考評(píng)要點(diǎn)考核辦法4．1．1各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）掌握本社區(qū)居民的總體健康狀況、疾病流行態(tài)勢(shì)及影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素。

4、每年進(jìn)行一次抽樣調(diào)查。抽樣的樣本率不低于1%有調(diào)查的抽樣方法、數(shù)量，調(diào)查員的聯(lián)系方式，調(diào)查問卷輸機(jī)，有數(shù)據(jù)庫。沒進(jìn)行扣0.2分，解釋不清如何做的、有復(fù)核不實(shí)扣0.2分，未輸機(jī)扣0.1分。5、掌握影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素轄區(qū)居民分性別的吸煙率、肥胖率，有吸煙、飲酒的量化統(tǒng)計(jì)、年齡統(tǒng)計(jì)。資料缺一項(xiàng)0.05分，明確資料的獲得方法，解釋不清計(jì)算方法的扣0.2分。6、對(duì)就診病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)各種慢病的就診量，比較慢病就診人數(shù)和患病人數(shù)計(jì)算慢病的就診率，藥物治療和非藥物治療的使用情況比較。資料缺一項(xiàng)扣0.05分，資料不實(shí)扣0.2分。表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能考評(píng)要點(diǎn)考核辦法4．1．1各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）掌握本社區(qū)居民的總體健康狀況、疾病流行態(tài)勢(shì)及影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素。

7、對(duì)就診病例進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)又分年齡、病重的營(yíng)養(yǎng)膳食處方和運(yùn)動(dòng)處方，資料不全扣0.05分,未結(jié)合年齡、疾病情況扣0.05分。8、疾病的統(tǒng)計(jì)分析圖根據(jù)疾病患病情況、就診情況、死因構(gòu)成分別繪之相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析圖，資料不全扣0.1分,統(tǒng)計(jì)圖有錯(cuò)誤扣0.1分.表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能考評(píng)要點(diǎn)考核辦法4．1．3各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每月至少舉辦一次健康教育講座，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員健康教育職責(zé)明確，社區(qū)居民知曉基本衛(wèi)生常識(shí)。

1、每月至少舉辦一次健康教育科普知識(shí)的講座，查看培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容摘要/培訓(xùn)授課場(chǎng)面照片或?qū)W員簽到，資料不全扣0.4分2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）人員健康教育職責(zé)明確，有網(wǎng)絡(luò)和職責(zé)分工表。資料不全扣0.2分3、先查抽查10名社區(qū)居民基本衛(wèi)生知識(shí)。知曉率小于80％扣0.4分。

表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能4．1．660周歲以上老人高血壓規(guī)范化管理率不低于85%。隨機(jī)抽查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高血壓管理病例5份，管理率〉≥85%得1分。管理規(guī)范得1分，否則扣相應(yīng)分?jǐn)?shù)。（每季度至少隨訪華次，記錄齊全為規(guī)范管理。表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能4．2．2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）能夠及時(shí)提供家庭出診/家庭病床等家庭衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供家庭出診登記本，檢查記錄情況及服務(wù)情況缺1種扣0.5分。（通過電話了解服務(wù)情況）4．5．1在居民自愿的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為轄區(qū)內(nèi)所有65周歲以上老年人建立健康檔案，責(zé)任醫(yī)生定期上門提供咨詢指導(dǎo)。隨機(jī)抽健康檔案5份，檢查書寫情況及責(zé)任醫(yī)生提供咨詢指導(dǎo)情況。（每年至少有2次隨訪記錄）一項(xiàng)不符扣1分。

考評(píng)要點(diǎn)考核辦法4.5.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定做好殘疾人/精神疾病患者的社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)等工作。

查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）管理轄區(qū)內(nèi)殘疾人/精神病人指標(biāo)完成情況及特困精神病人免費(fèi)康復(fù)治療情況未按指標(biāo)完成不得分。表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能考評(píng)要點(diǎn)考核辦法4．5．3政府及社會(huì)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開展對(duì)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象等貧困人員的醫(yī)療救助。查看政府有關(guān)部門對(duì)最低生活保障對(duì)象等貧困人員采取醫(yī)療救助的有關(guān)文件及落實(shí)情況。缺一項(xiàng)扣0.5分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)要點(diǎn)考核辦法一、組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立１、有慢性病的防治網(wǎng)絡(luò)，形成街道辦事處—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站-—居委會(huì)的慢病防治網(wǎng)絡(luò)，有下一級(jí)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)人名單。２、建立慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，小組組長(zhǎng)為主管主任、轄區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)。組員由防治網(wǎng)絡(luò)各級(jí)主管人員組成。組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立結(jié)構(gòu)圖考評(píng)要點(diǎn)考核辦法組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立

３、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有慢性病防治機(jī)構(gòu)，有專職人員負(fù)責(zé)慢病工作，有工作職責(zé)。案４、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有兼職人員負(fù)責(zé)慢病工作。５、居委會(huì)有兼職人員負(fù)責(zé)慢性病工作，有基層慢病負(fù)責(zé)人員名單。組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立考評(píng)要點(diǎn)考核辦法二、工作計(jì)劃與總結(jié)

每年初，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)本中心所存在慢病問題，有針對(duì)性制定單獨(dú)的慢病防治的年度計(jì)劃。報(bào)告。

組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立年度×××社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病

防治工作計(jì)劃（例）附表１我中心的基本情況是……我中心目前存在的主要慢性病是……

，針對(duì)這幾種慢性病，我們淮備開展如下幾項(xiàng)工作：1、1～3月組織開展一次體育鍛煉的干預(yù)活動(dòng)，在社區(qū)內(nèi)搞一次以樓為單位的秧歌比賽。……2、4、7、9、11月請(qǐng)有關(guān)專家講課，講授有關(guān)冠心病、高血壓的防治知識(shí)?！?/p>

3．……4．……5．6月對(duì)所屬服務(wù)站進(jìn)行考核……6．……考評(píng)要點(diǎn)考核辦法工作計(jì)劃與總結(jié)

每年年終，對(duì)本中心一年的慢病工作情況有一個(gè)單獨(dú)的具體的總結(jié)，和年初的工作計(jì)劃相對(duì)應(yīng)。

組織機(jī)構(gòu)的設(shè)立

度×××社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病防治工作總結(jié)（例）附表2，2本年度我們按計(jì)劃完成如下幾項(xiàng)工作：1、如期開展了比賽活動(dòng)，達(dá)到了預(yù)期的效果。2、4月15日請(qǐng)×××在…講了“…”，…3、……4、……5、……6、如期對(duì)×××社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行了考核，……三、基礎(chǔ)檔案資料

自然情況、部門結(jié)構(gòu)情況一、人文資料一、自然情況1、轄區(qū)土地總面積

平方公里。2、人口自然增長(zhǎng)率

‰。二、部門結(jié)構(gòu)情況1、轄區(qū)內(nèi)政府機(jī)關(guān)部門數(shù)

個(gè)。2、企事業(yè)單位

個(gè)。國(guó)民經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健社會(huì)福利三、國(guó)民經(jīng)濟(jì)指標(biāo)1、轄區(qū)內(nèi)去年國(guó)民生產(chǎn)總值

萬元。2、轄區(qū)內(nèi)去年社會(huì)總產(chǎn)值

萬元。3、轄區(qū)內(nèi)去年人均收入

元。4、農(nóng)業(yè)居民去年人均收入

元。5、非農(nóng)業(yè)居民去年人均收入

元。四、醫(yī)療保健和社會(huì)福利情況1、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院數(shù)

個(gè)。2．醫(yī)院總床位數(shù)

個(gè)。3、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)生數(shù)

人。4、轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員

人。5、轄區(qū)內(nèi)療養(yǎng)院

個(gè)。6、轄區(qū)內(nèi)福利院

個(gè)。7、轄區(qū)內(nèi)敬老院

個(gè)。

名稱數(shù)量（個(gè)）在校就讀人數(shù)（人）普通高等學(xué)校

中專、技校

普通中學(xué)

小學(xué)

幼兒園

五、教育文化事業(yè)情況

1、轄區(qū)教育情況文化程度人數(shù)（人）大學(xué)專科及以上

高中、中專

初中

小學(xué)

其他

轄區(qū)內(nèi)6歲及以上人口文化程度病種現(xiàn)患病人患病率（％）新發(fā)病人數(shù)新發(fā)病率（％）男女合計(jì)男女合計(jì)男女合計(jì)男女合計(jì)高血壓

糖尿病

腦卒中

冠心病

腫瘤

五種慢性病統(tǒng)計(jì)結(jié)果

勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人口學(xué)基本資料病種死亡人數(shù)死亡率（‰）病死率（‰）高血壓

糖尿病

腦卒中

冠心病

腫瘤

疾病死因順位位次死因名稱死因構(gòu)成比（％）第一位

第二位

第三位

第四位

第五位

第六位

第七位

第八位

第八位

第八位

男女合計(jì)

男女合計(jì)0～

60歲以上

1～

65歲以上

2～

死亡

3～

漢族

4～

滿族

5～

回族

10～

其他民族

15～

工人

20～

農(nóng)民

25～

技術(shù)人員

30～

管理人員

35～

商業(yè)服務(wù)業(yè)

40～

45～

50～

55～

60～

65～

70～

75～

80～

85～

合計(jì)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人口學(xué)基本資料

一、基本情況

姓名

性別

出生日期

年

月

日

民族

聯(lián)系電話

婚姻狀況

身高

體重

公斤

腰圍

厘米

住址

二基本體征

血壓

mmHg心率

次／分鐘

脈搏

次／分鐘

心電圖是否正常

是

否

胸透是否正常

是

否

空腹血糖

mmol／L餐后2小時(shí)＿＿rnmOl/L糖化血紅蛋白＿＿＿％

血脂情況：總膽固醇（ΥC）

mmol／L高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）

mmol／L

低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）

mmOl／L甘油三酯（ΥG）

mmOl／L

三行為生活習(xí)慣

吸煙（每天至少：支，連續(xù)6個(gè)月以上）

是

否

飲酒

是

否

體育鍛煉（每周⒊5天，每天累計(jì)不少于30分鐘）

是

否

長(zhǎng)期坐姿工作

是

否

喜吃油膩食物

是

否

攝入鹽量＞10g／天

是

否

蔬萊每天攝入量

兩／天

雞蛋攝入

個(gè)／天

肉類攝入

兩／天

油攝入

兩／天

水果攝入

兩／天

米面主食攝入兩／天豆類食物攝入兩／天礎(chǔ)檔案資料

健康檔案四、慢病干預(yù)

1、社區(qū)中心（站）有專門進(jìn)行慢病健康教育的場(chǎng)所，有健康教育設(shè)備。

2、定期舉辦講座，每年至少6次，要分別針對(duì)不同人群（健康人群、高危人群、患病人群），活動(dòng)有記錄，有小樣。

慢病講座記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：題目：主要內(nèi)容：

聽課人簽到：3、慢病宣傳品

至少每2月發(fā)一次，有記錄。

慢病宣傳品發(fā)放記錄慢病宣傳品發(fā)放記錄時(shí)間：份數(shù)：發(fā)放人：宣傳品樣品：(貼)

攔截調(diào)查考核結(jié)果：

4、板報(bào)宣傳：有專門的宣傳欄，至少每季度更換一次內(nèi)容。

慢病板報(bào)宣傳記錄時(shí)間：出版報(bào)人：板報(bào)內(nèi)容：（貼上照片小樣）

5、行為干預(yù)：組織限鹽、控酒、體育鍛煉等活動(dòng)（每年2次以上），活動(dòng)有記錄。有小樣。

慢病行為干預(yù)

時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：活動(dòng)主題：活動(dòng)進(jìn)行情況記錄：活動(dòng)評(píng)價(jià)：小組訪談：

6、慢性病的健康咨詢：中心設(shè)有健康咨詢臺(tái)和服務(wù)熱線，社區(qū)站設(shè)有咨詢熱線。

7、體育鍛煉（1）、體育鍛煉場(chǎng)所、設(shè)施。（2）、針對(duì)常見健康問題每個(gè)慢性病人至少參加1項(xiàng)相關(guān)健身項(xiàng)目。（3）、分別針對(duì)不同人群（健康人群、高危人群、患病人群）制定不同的鍛煉計(jì)劃。五、慢病負(fù)責(zé)人員的培訓(xùn)

社區(qū)中心定期組織轄區(qū)內(nèi)負(fù)責(zé)慢病的專兼人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每年不少于4次，有簽到、有內(nèi)容記錄。

六、質(zhì)控工作

社區(qū)中心定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢病防治工作有針對(duì)性的組織檢查、考核工作，有文字資料。

慢病質(zhì)控情況記錄時(shí)間：檢查單位：考核人：迎檢內(nèi)容：考核內(nèi)容：

考核結(jié)果：配合上級(jí)的科研調(diào)查等工作

積極配合市、區(qū)技術(shù)指導(dǎo)部門開展科研工作，按時(shí)、按標(biāo)準(zhǔn)完成。

問題目錄

問題目錄中所記錄的問題指過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況?？梢允敲鞔_的或不明確的診斷，可以是無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問題（知失業(yè)、喪偶、偏異行為等）。問題目錄常以表格形式記錄，將確認(rèn)后的問題按發(fā)生的年代順序逐一編號(hào)記入表中。分主要問題目錄和暫時(shí)性問題目錄，前者多列慢性問題及尚未解決的問題（如表9—1）后者則列急性問題（如表9—2）。表格問題描述及問題進(jìn)展記錄問題描述將問題表中的每一問題依序號(hào)順序逐一以“S—O——A－P“的形式進(jìn)行描述。給出了“高血壓”這一問題的描述，其中：S：代表病人主觀資料：主觀資料是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等。醫(yī)生的主要看法不可加入其中。要求盡量用病人的語言來描述。O：代表客觀資料：醫(yī)生診療過程中所觀察到的病人的資料。包括體檢所見之體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、x光等檢查的資料以及病人的態(tài)度、行為等。

A：代表評(píng)估：評(píng)估是SOAP中最重要、也是最困難的一都分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷鑒別診斷、與其它問題的關(guān)系、問題輕重程度及預(yù)后等。診斷病名須按國(guó)家統(tǒng)一命名，最好采用世界全科醫(yī)學(xué)會(huì)（wONCA）1987年制訂的“初級(jí)保健問題的國(guó)際分類：ICPC”。P：代表計(jì)劃：計(jì)劃亦稱與問題相關(guān)的計(jì)劃，是針對(duì)問題而提出的,每一問題都有一相應(yīng)的計(jì)劃。包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)等?？梢?，全科醫(yī)生處理病人的措施不僅局限于開出藥物處方，還包括病人及家屬的教育、各項(xiàng)保健指導(dǎo)等，體現(xiàn)出全科醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)模式即生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，預(yù)防導(dǎo)向等全科醫(yī)學(xué)的原則。問題進(jìn)展記錄也采用SOAP方式，對(duì)問題目錄中不同編號(hào)的備種問題，依進(jìn)展情況加以記錄。若某一問題有更進(jìn)一步的診斷名稱時(shí)，則將該問題更正，并將最新資料添入備問題SOAP內(nèi)；如在追蹤中發(fā)現(xiàn)新問題，則在進(jìn)展記錄中添加新的問題及編號(hào)等。SOAP書寫范例問題：1、高血壓S：頭痛，頭暈三年，眼痛一個(gè)月飲酒、嗜鹽。父親死于腦血栓。O：