遺傳病的診療和防治培訓(xùn)課件

遺傳病的診療和防治第1節(jié)遺傳病的診斷分為產(chǎn)前診斷、癥狀前診斷和現(xiàn)癥病人診斷三種類型。其診斷方法包括：普遍性診斷：即與一般疾病相同的診斷方法，通過對病史、癥狀、體癥、實驗室檢查等所獲資料進行診斷。遺傳學(xué)的特殊診斷：主要是指染色體檢查、、生化分析、家系分析、皮膚紋理分析等。2遺傳病的診療和防治一、遺傳病的臨床診斷1.癥狀和體癥苯丙酮尿癥：智力發(fā)育不全，特殊腐臭尿液。半乳糖血癥：智力發(fā)育不全伴有白內(nèi)障，肝硬化。先天愚型：智力低下伴有眼間距寬，眼裂小，外眼角上斜。2.詢問和調(diào)查病史：主要著重于患者的家族史、婚姻史和生育史。3遺傳病的診療和防治系譜分析常用的步驟①確定是否為遺傳病。②確定遺傳病的遺傳類型。③進一步確定其遺傳方式或染色體變異類型。④根據(jù)遺傳方式確定家系中每個成員的基因型。⑤按照遺傳規(guī)律估計可能的發(fā)病風(fēng)險。⑥根據(jù)發(fā)病風(fēng)險對家庭成員提出處理意見。二、系譜分析4遺傳病的診療和防治進行系譜分析應(yīng)注意的問題系譜的系統(tǒng)性、完整性、可靠性。顯性的延遲顯性、不規(guī)則顯性、外顯不全等。性染色體疾病與伴性遺傳相區(qū)別。顯隱性的相對性。不同的觀察指標會得出不同的結(jié)論。注意新的基因突變。5遺傳病的診療和防治

就是利用細胞學(xué)技術(shù)進行檢查，主要包括染色體檢查、性染色質(zhì)的的檢查。1.染色體檢查又稱為核型分析，是確診染色體病的主要方法。標本來源：外周血、絨毛、羊水中胎兒脫落細胞、臍帶血、皮膚等各種適于培養(yǎng)，容易獲得染色體標本的細胞。三、細胞遺傳學(xué)檢查6遺傳病的診療和防治染色體檢查的指征①有明顯的智力發(fā)育不全、生長遲緩或伴有其他先天畸形者；②夫婦一方有染色體異常；③族中已有染色體異常和先天畸形的個體；④多發(fā)性流產(chǎn)的婦女及其丈夫；⑤原發(fā)性閉經(jīng)和女性不育癥；⑥無精子癥男性和男性不育；⑦兩性內(nèi)外生殖器畸形者；⑧疑為先天愚型的患兒及其父母；⑨高齡孕婦；⑩原因不明的智力底下伴有大耳朵、大睪丸和（或）多動癥。7遺傳病的診療和防治2.性染色質(zhì)檢查檢查材料：發(fā)跟鞘細胞、皮膚、口腔粘膜細胞，女性陰道上皮細胞、羊水中胎兒的脫落細胞。方法特點：方法簡單，費用少，但是對疾病的診斷價值不如染色體檢查。主要用于疑為兩性畸形、性染色體數(shù)目異常的疾病診斷或產(chǎn)前診斷。8遺傳病的診療和防治四、生化檢查生化檢查是從分子水平上診斷遺傳病的一種方法，是臨床上診斷單基因病的首選方法。通過生化手段定性、定量地分析機體中的酶、蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物，這些產(chǎn)物反映了基因的病變。苯丙酮尿癥：血清中的苯丙氨酸；尿中苯乙酸。DMD：血清中的磷酸肌酸酶活性粘多糖?。耗蛑械牧蛩崞つw素、硫酸乙酰肝素。9遺傳病的診療和防治生化檢查的優(yōu)點材料容易獲得，不受細胞類型的限制；不受基因表達的時空限制。不受年齡的限制；可以于發(fā)病前做出診斷；方便有效，迅速準確，攜帶者也可以有效檢出。難點在于，對大多數(shù)疾病尚未找到合適的基因診斷方法，另外由于遺傳異質(zhì)性、基因突變的多樣性，一種基因診斷方法對同一疾病往往有很大差異。10遺傳病的診療和防治1.產(chǎn)前診斷的方法X-ray檢查超聲波檢查胎兒鏡羊膜穿刺5.絨毛吸取術(shù)6.臍帶穿刺術(shù)孕婦外周血分離胎兒細胞植入前診斷五、產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷：又稱為宮內(nèi)診斷，在出生前對是否患有某種遺傳病或先天畸形作出準確診斷。11遺傳病的診療和防治

水腫水腫胎羊水過多或過少臉和頸腮裂囊、腭裂、唇裂水囊狀淋巴管瘤眼間距寬、小頜胸先天性心臟病肺腺囊腫樣畸形隔疝胸膜積液肺發(fā)育不全小胸腔

可用超聲波做產(chǎn)前診斷的疾病12遺傳病的診療和防治腹十二指腸閉鎖食管閉鎖腹裂畸形、臍膨出腎多囊腎、腎盂積水腎發(fā)育不全骨骼異常無指（趾）畸形缺指（趾）、多指（趾）骨折、短肢畸形

骨骼（軟骨）發(fā)育不良胸骨發(fā)育不全前肢曲骨發(fā)育不良磷酸酶過少癥脊柱后凸、成骨不全短肋多指I(II)型先天性脊柱骨髓發(fā)育不良致死性發(fā)育不良遺傳性血小板較少癥伴繞骨缺失13遺傳病的診療和防治羊膜穿刺：又稱為羊水取樣。抽取羊水的最佳時間是妊娠16~20周。主要用于染色體分析、酶和蛋白質(zhì)檢測、性染色質(zhì)檢查、DNA分析。絨毛吸取術(shù)：又稱為絨毛取樣。在B超的監(jiān)視下經(jīng)宮頸部取樣，一般于妊娠9~10周時進行。主要用于染色體、DAN分析、酶和蛋白質(zhì)檢測。14遺傳病的診療和防治15遺傳病的診療和防治16遺傳病的診療和防治臍帶穿刺術(shù)：是在妊娠的中晚期，一般是17~32周，在B超的引導(dǎo)下經(jīng)母體抽取胎兒臍靜脈血。對那些已經(jīng)錯過絨毛吸取、羊膜穿刺的孕婦非常適用。孕婦外周血分離胎兒細胞：是一項非創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷技術(shù)。孕婦外周血中的胎兒細胞至少有三種：滋養(yǎng)葉細胞、有核紅細胞、淋巴細胞。但含量不多，其檢測識別是關(guān)鍵。17遺傳病的診療和防治七、皮紋檢查1、人類正常皮紋皮膚紋理（簡稱皮紋）是指人的手指、掌面、足趾和跖面的皮嵴和皮溝走向不同而形成的皮膚紋理圖形。每個人都有特殊的皮膚紋理，在胚胎的第14周就已形成，出生后定形且終生不變。遺傳病往往具有特殊的皮紋特征，皮紋檢查是遺傳病診斷的一種輔助手段。18遺傳病的診療和防治指紋類型三叉點即三組方向的嵴紋的交匯點。19遺傳病的診療和防治總指嵴紋數(shù)從箕形紋或斗形紋的中心點到三叉點畫一直線，這條直線跨過的嵴紋數(shù)目，稱為嵴紋計數(shù)。弓形紋無三叉點，其嵴紋數(shù)為0，箕形紋有一個三叉點故有一個嵴紋數(shù)，斗形紋有兩個三叉點故有二個嵴紋數(shù)（取兩個中較大的為準），將十指嵴紋數(shù)相加，即為總指嵴紋數(shù)（TFRC）。20遺傳病的診療和防治掌紋：手掌中的皮紋稱為掌紋，比較重要的是軸三叉點和atd角。21遺傳病的診療和防治褶線：褶線是指手指和手掌的關(guān)節(jié)彎曲活動處明顯可見的褶紋，分別稱為指褶線和掌褶線。22遺傳病的診療和防治拇趾球部紋型：人的腳趾和腳掌上的膚紋，稱為趾紋和跖紋，但具有臨床意義的只涉及拇指球部紋型，主要有：近側(cè)弓、腓側(cè)弓、脛側(cè)弓、遠側(cè)箕、腓側(cè)箕、脛側(cè)箕及斗形紋等。

23遺傳病的診療和防治皮紋檢查與應(yīng)用

①21三體綜合癥（先天愚型）：斗形紋減少，箕形紋增多，TFRC較少，小指常是單一指褶線，大約有一半患者出現(xiàn)通貫手，atd角常>60°，70%以上患者拇趾球區(qū)為脛側(cè)弓形紋。②18三體綜合癥：弓形紋比例增高，80%患者有7個以上手指為弓形紋（正常人僅約1%），故TFRC值低，多為通貫手，約25%患者為t〃，約40%的患者小指上為單一褶線。24遺傳病的診療和防治③13三體綜合癥：橈箕和弓形紋顯著增高，故TFRC值低，一半患者雙手為通貫手，軸三叉遠移，約81%患者為t〃，拇趾球區(qū)腓側(cè)弓占42%。④性腺發(fā)育不全綜合癥：患者TFRC值顯著增加，atd角增大，通貫手亦有所增加，拇趾有大斗形紋和遠箕。⑤先天性睪丸發(fā)育不全綜合癥：弓形紋增加，TFRC值降低。25遺傳病的診療和防治第2節(jié)遺傳病的預(yù)防一、遺傳病預(yù)防的概念及意義遺傳病的預(yù)防包括研究遺傳病發(fā)生的規(guī)律，制定相應(yīng)的措施，貫徹以預(yù)防為主的原則，加強醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的投入，普及遺傳學(xué)知識，防止遺傳病患兒的出生。目前對遺傳病的治療方法有限，所以遺傳病的預(yù)防就顯得格外重要。26遺傳病的診療和防治二、遺傳病的預(yù)防措施（一）環(huán)境保護能損害遺傳物質(zhì)的環(huán)境因素有：①電離輻射：可導(dǎo)致基因突變或DNA的損傷，如射線、電磁波、放射性核素等。②某些化學(xué)品，如除草劑和殺蟲劑、5-溴脫氧尿嘧啶等，可導(dǎo)致染色體畸變、癌變和先天畸形。③某些食品，如食用色素、咖啡因、可可堿等可導(dǎo)致染色體畸變。④某些藥物可損傷生殖細胞或?qū)е孪忍旎巍Ｈ缍酒?、尼古丁、乙醇等；孕婦禁忌藥物如腎上腺素、苯、甲苯、甲氨蝶呤等。⑤病毒：風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。27遺傳病的診療和防治（二）群體普查普查方法與注意事項：①選點要有代表性，應(yīng)包括城市、農(nóng)村、山區(qū)等不同特點的人群。②建全普查系統(tǒng)，普查人員應(yīng)包括臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)遺傳專業(yè)人員，以及基層醫(yī)務(wù)人員。③按從初篩、實驗檢查到確診三步驟逐步普查。④做好充分準備。制定診斷標準，設(shè)計簡介可行的篩查表等。28遺傳病的診療和防治（三）新生兒篩查目前我國主要對苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、先天性甲狀腺功能低下患兒進行篩查。（四）攜帶者的檢出攜帶者表現(xiàn)型正常，但帶有致病基因。一般包括：隱性遺傳病的雜合體；顯性遺傳病的未顯者；表現(xiàn)型尚正常的晚發(fā)型遺傳病患者；染色體平衡易位的個體。29遺傳病的診療和防治(1)婚前咨詢：男女雙方或一方或親屬中有遺傳病患者，婚后會出生同樣遺傳病患兒？雙方中一方患有某種疾病，但不知是否是遺傳病，可否結(jié)婚，能否傳給后代，如果結(jié)婚對后代的影響有多大？雙方有一定的親屬關(guān)系，能否結(jié)婚，對后代有無影響？1．遺傳咨詢的對象及常見內(nèi)容（五）遺傳咨詢30遺傳病的診療和防治(2)生育咨詢：婚后不孕是否有遺傳因素？女方習(xí)慣性流產(chǎn)是否可再生育？采取什么措施？生育過某種病的患兒，再生育能否會出現(xiàn)同樣情況？雙方之一或親屬中有某種遺傳病患者，他們生育的后代能否患同樣的病？幾率多大？(3)一般咨詢：親子鑒定；兩性畸形者如何轉(zhuǎn)變性別？能否結(jié)婚、生育？本人或親屬所患疾病是否為遺傳?。磕芊裰委?？已生過遺傳病患兒者想要第二胎，政策法規(guī)是否允許再生？31遺傳病的診療和防治2．遺傳咨詢的步驟(1)遺傳登記和病歷填寫(2)隨訪：利用隨訪擴大對家庭成員的調(diào)查。(3)檢查：對患者做必要的體檢，有時還需擴展到其一級親屬，特別是其父母。(4)注意：①遺傳病與先天性疾病，遺傳病與家族性疾病區(qū)別；②無家族史不能排除遺傳??；③有些遺傳病是遲發(fā)的，對這些尚未充分有臨床表現(xiàn)者，不能倉促判定為非遺傳病；④對那些因某種原因而有意隱瞞病史者不能忽略。32遺傳病的診療和防治(5)遺傳病再發(fā)風(fēng)險的估計

(6)提出遺傳建議和與咨詢者商討對策包括勸阻結(jié)婚、避孕、絕育、人工流產(chǎn)、人工授精、產(chǎn)前診斷、積極治療改善癥狀等措施。咨詢醫(yī)生還應(yīng)當主動追溯家屬中其他成員是否患有該病，特別是查明家屬中的攜帶者，對其親屬作出遺傳建議，這樣可以擴大預(yù)防效果33遺傳病的診療和防治

遺傳咨詢的病例舉例例1：某婦女曾生育過一先天愚型患兒，現(xiàn)再次妊娠，懼怕再生同病患兒前來咨詢。34遺傳病的診療和防治對此例需先核實患兒核型是否21-三體性。如果證實核型為47，XX（XY），＋21，則其再發(fā)風(fēng)險為1／650～1／1000。如果此婦女已32歲則再發(fā)風(fēng)險會增加至1／1000（即6倍到10倍）。又如果發(fā)現(xiàn)母親為易位型攜帶者，則風(fēng)險率大大增高，此時應(yīng)囑該婦女作絨毛、羊水細胞的產(chǎn)前細胞遺傳學(xué)診斷。35遺傳病的診療和防治例2：一對夫婦因生育了一個智力低下的患兒前來就診，咨詢能否治療？如再生育是否會出現(xiàn)同樣情況？36遺傳病的診療和防治導(dǎo)致智力低下的原因非常多，首先應(yīng)分析主要原因。（1）染色體?。?1三體性是引起智力低下最常見的原因，占MR

的10％左右。列第二位的是脆性X綜合征。因此對智力低下的患兒作染色體檢查是必要的。（2）單基因病：常染色體隱性遺傳（AR）的智力低下較多見，如苯酮尿癥、半乳糖血癥、同型恍氨酸尿癥、溶酶體貯積癥（尤其是粘多糖?。?、小頭畸形等。這類疾病約占MR的5%左右。X-連鎖隱性遺傳病引起的智力低下者首推G6PD缺乏癥，導(dǎo)致新生兒黃疸誘發(fā)核黃疸。37遺傳病的診療和防治（3）多基因病這類疾病占MR的15%~20%，但是往往表現(xiàn)為中度智力低下，雙親智商偏低。（4）環(huán)境因素包括產(chǎn)傷、新生兒窒息缺氧、風(fēng)疹、巨細胞病毒、致畸藥物或毒物、宮內(nèi)生長遲緩等。38遺傳病的診療和防治可補其所缺的遺傳病胰島素胰島素依賴性糖尿病生長激素垂體性株懦第VIII因子甲型血友病腺苷脫氨酶（ADA）ADA缺乏癥各種酶制劑溶酶體貯積癥尿聾乳清酸尿?qū)\皮質(zhì)醇先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥二、藥物治療40遺傳病的診療和防治

苯丙氨酸PKU

半乳糖（乳類制品）半乳糖血癥亮、異亮和緬氨酸楓糖尿癥乳糖乳糖酶缺乏癥蠶豆蠶豆病(G6PD)缺乏癥可禁其所忌的遺傳病41遺傳病的診療和防治銅（用青霉胺）肝豆變性膽固醇（用膽汁結(jié)合劑）家族性高膽固醇血癥鐵（放血）血色病尿酸（用幾種排尿酸藥物）痛風(fēng)可去其所余的遺傳病42遺傳病的診療和防治指將外源正?；?qū)氚屑毎约m正或補償基因缺陷和異常引起的疾病，以達到治療目的。也就是將外源基因通過基因轉(zhuǎn)移技術(shù)，插入病人適當?shù)氖荏w細胞中，使外源基因制造的產(chǎn)物能治療某種疾病。三、基因治療43遺傳病的診療和防治基因治療的策略基因修正：定點導(dǎo)入外源正?；?，代替有缺陷的基因，對靶細胞基因組無任何改變。屬于直接治療。基因添加：非定點導(dǎo)入外源正?；颍鴽]有去除或修復(fù)有缺陷的基因。屬于間接治療。44遺傳病的診療和防治體細胞基因治療：使患者癥狀消失或得到緩解，但有害基因仍能傳給后代?；蛑委煹幕痉绞缴臣毎蛑委煟嚎筛芜z傳病，使有害基因不再在人群中散布。以鼠為例以鼠為例45遺傳病的診療和防治地方倫理小組地方生物安全小組NIHRACHGTSFDA

考慮治療程序的特點，用于基因轉(zhuǎn)移的生物制品的產(chǎn)品質(zhì)量控制和鑒定

考慮治療方案對受治患者和大眾的安全性，對患者預(yù)期療效和潛在危險相比較臨床基因治療方案基因治療的臨床應(yīng)用46遺傳病的診療和防治病毒載體病毒DAN病毒DAN有功能的人類基因病人病人細胞培養(yǎng)人的外源基因包裝在缺陷型反轉(zhuǎn)錄病毒中感染細胞，經(jīng)過培養(yǎng)后再輸入病人體內(nèi)進行治療模式圖（1）特異正?；虻姆?/p>