循環(huán)系統(tǒng)疾病總論培訓(xùn)課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病總論第一節(jié)：循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能2循環(huán)系統(tǒng)疾病總論一、心的位置位于兩肺之間的中縱隔內(nèi)，在胸骨體和第2-6肋骨后方，第5-8胸椎前方。2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。3循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心的外形一底一尖二面三緣四溝：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前室間溝、后室間溝、房間溝心尖胸肋面膈面心底右冠狀動脈/冠狀溝前室間支/溝后室間支/溝心尖切跡房室交點4循環(huán)系統(tǒng)疾病總論5循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心包臟層壁層心包腔（內(nèi)有30-50ml液體（一）組成（二）功能：心包腔內(nèi)液體有潤滑作用，心包有支持心臟作用，限制心臟在縱隔內(nèi)移動，同時心包隔離來自肺和胸膜的感染6循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心臟的體表投影及聽診區(qū)7循環(huán)系統(tǒng)疾病總論左房室口主動脈口二尖瓣前尖二尖瓣后尖腱索肉柱乳頭肌左心室及左心房結(jié)構(gòu)8循環(huán)系統(tǒng)疾病總論肉柱乳頭肌

隔緣肉柱（節(jié)制索）右房室口三尖瓣肺動脈瓣腱索室上嵴右心室及右心房結(jié)構(gòu)9循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心傳導(dǎo)系（一）竇房結(jié)位置：上腔靜脈與右心房交界處功能：心的正常起搏點（二）房室結(jié)位置：房間隔下部右側(cè)心內(nèi)膜下功能：將竇房結(jié)傳來的興奮發(fā)生短暫延擱再傳向心室（三）房室束（His束）1、右束支2、左束支3、普肯耶纖維網(wǎng)房室束、束支和普肯耶纖維網(wǎng)的功能是將心房傳來的興奮迅速傳播到整個心室的心肌。竇房結(jié)房室結(jié)房室束右束支左束支10循環(huán)系統(tǒng)疾病總論六、心的血管（一）動脈1、右冠狀動脈2、左冠狀動脈后室間支后室間支左右心室膈面心壁和室間隔后1/3部旋支左心房和左心室壁左室后支前室間支旋支前室間支旋支左右心室前壁的一部分和室間隔前2/3左心房和左心室壁11循環(huán)系統(tǒng)疾病總論12循環(huán)系統(tǒng)疾病總論(二）靜脈1、心最小靜脈2、心前靜脈心前靜脈3、冠狀竇冠狀竇心大靜脈心中靜脈心小靜脈心中靜脈心小靜脈心大靜脈13循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心臟的功能1.心肌細(xì)胞的生理特點：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性2.“泵”的功能：瓣膜規(guī)律的開啟和關(guān)閉，保證血液沿單一方向循環(huán)流動，保證機體正常代謝。3.內(nèi)分泌功能：可以分泌心鈉素、降鈣素基因相關(guān)肽、血管緊張素等多種血管活性物質(zhì)，參與機體水電解質(zhì)平衡、血壓的調(diào)節(jié)。14循環(huán)系統(tǒng)疾病總論血管的結(jié)構(gòu)和功能彈力儲器血管-大動脈及其大分支擴約型血管-微動脈上靠近毛細(xì)血管處的一段阻力血管-終末動脈、微動脈、和微靜脈交換血管-主要指毛細(xì)血管容量血管-主要指靜脈短路血管-微動脈與微靜脈不具備物質(zhì)交換能力15循環(huán)系統(tǒng)疾病總論血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)：心率加快、心肌收縮力增強、外周血管收縮、血管阻力增大、血壓升高副交感神經(jīng)：心率減慢、心肌收縮力減弱、外周血管擴張、血管阻力減小、血壓下降體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：在調(diào)節(jié)鈉鉀平衡、血容量和血壓方面起重要作用腎上腺素和去甲腎上腺素：對心臟和血管的作用相似，但不完全相同血管升壓素：血管收縮、血壓升高，增加水、鈉潴留抗利尿作用心鈉素：排鈉利尿，血管舒張、血壓降低16循環(huán)系統(tǒng)疾病總論

第二節(jié)：循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的評估17循環(huán)系統(tǒng)疾病總論概述：循環(huán)系統(tǒng)疾病:包括心臟及血管病變，病因眾多，包括缺血、感染、腫瘤、變性、代謝異常、發(fā)育畸形、外傷、功能紊亂等。疾病的主要特點:血流動力學(xué)異常影響其他系統(tǒng)或者器官、組織，其他系統(tǒng)疾病反過來又可對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響18循環(huán)系統(tǒng)疾病總論健康史1.一般資料2.存在的問題3既往史4藥物使用情況5家族史6職業(yè)史和社會經(jīng)濟狀況7生活習(xí)慣19循環(huán)系統(tǒng)疾病總論主要癥狀和體征20循環(huán)系統(tǒng)疾病總論呼吸困難：突發(fā)呼吸困難提示肺動脈栓塞、急性肺水腫、急性心肌梗死、急性心臟壓塞等主要類型勞力型呼吸困難：體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或者消失夜間陣發(fā)性呼吸困難：入睡后2-4小時憋醒，常伴有出汗、咳嗽、哮鳴音等端坐呼吸：平臥時有呼吸困難，被迫采取坐位，多見于嚴(yán)重心衰21循環(huán)系統(tǒng)疾病總論胸痛：循環(huán)系統(tǒng)疾病多見于心絞痛、肺動脈栓塞、急性心肌梗死、急性主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、心臟神經(jīng)癥等。應(yīng)與其他系統(tǒng)疾病如：食管反流或者痙攣、消化道潰瘍、膽道疾病、急腹癥等鑒別。幾種常見循環(huán)系統(tǒng)疾病的胸痛特點：心絞痛：體力活動或情緒激動誘發(fā)，多位于胸骨后，陣發(fā)性，壓榨樣，休息后或含化硝酸甘油可緩解急性心肌梗死：可以沒有誘因，胸痛呈持續(xù)性，伴有出汗、惡心或者嘔吐，嚴(yán)重可休克急性心包炎：與勞力無關(guān)，胸痛呈持續(xù)性，但與呼吸咳嗽或者體位有關(guān)，坐位前傾時疼痛減輕急性肺栓塞：休息時可突然出現(xiàn)，可伴有呼吸困難、咳嗽及咳血精神性疼痛：發(fā)生在情緒緊張和疲勞時，與勞力無關(guān)，可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木、嘆氣、頭暈、恐慌等情緒反應(yīng)22循環(huán)系統(tǒng)疾病總論發(fā)紺：發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚和粘膜彌漫性青紫現(xiàn)象。在皮膚較薄、色素較多和毛細(xì)血管豐富的末梢部位如舌、口唇、鼻尖、頰部和指（趾）甲床明顯。主要類型中心型發(fā)紺：特點是動脈血氧飽和度降低，由于心臟右向左分流或者肺功能受損所致。周圍型發(fā)紺：常繼發(fā)于皮膚血管收縮，由于低心排出量或暴露于冷空氣、冷水中所致。23循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心悸：是指病人對心臟跳動感覺不適的自覺癥狀。生理性原因：劇烈運動、精神緊張、或情緒激動、過量吸煙、飲酒、濃茶或咖啡。藥物導(dǎo)致：某些引起心率增快、心肌收縮力增強的藥物如腎上腺素、阿托品、氨茶堿等。病因：心律失常為最常見病因如心動過速、過緩、期前收縮等；甲亢、貧血、發(fā)熱等；心悸與病情輕重不一定成比例，如嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致猝死，有一些心悸為精神癥狀。24循環(huán)系統(tǒng)疾病總論常見病因：心源性、血管神經(jīng)性、代謝性、藥物性以及腦血管病變等。其他還見于心肺功能不全、血容量不足等。暈厥：是指腦血流灌注減少導(dǎo)致的意識喪失。心源性：嚴(yán)重心律失常最為常見如：室速、室顫、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；流出道梗阻性疾病如：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病神經(jīng)性、代謝性、藥物性以及腦血管病變等。主要鑒別要點：心源性暈厥常無先兆突然起病，與體位無關(guān)，常不伴有抽搐動作、小便失禁和發(fā)作后精神錯亂狀態(tài)；體位性暈厥可見于服用抗高血壓藥物或利尿劑后。血管神經(jīng)性暈厥與神經(jīng)介導(dǎo)、反射性的、短暫的低血壓和心動過緩有關(guān)。25循環(huán)系統(tǒng)疾病總論常見原因：心源性、肝源性、腎源性、營養(yǎng)不良、特發(fā)性水腫等水腫：心源性水腫：病因：右心衰竭或全心衰竭、滲液性心包炎或縮窄性心包炎特點：凹陷性水腫，早起出現(xiàn)在身體下垂部位如病人腰骶部或足踝部。嚴(yán)重時上升累及小腿、大腿、生殖器和腹壁，并可延及全身，深圳航空出現(xiàn)胸腔積液或腹水。26循環(huán)系統(tǒng)疾病總論其他癥狀：咳嗽伴粉紅色泡沫樣痰：見于急性左心衰食欲不振、腹飽脹感、右上腹不適、體重減輕和惡病質(zhì)等：見于右心功能不全惡心、嘔吐、視覺變化（黃視綠視）：洋地黃中毒聲音嘶啞：由于喉返神經(jīng)受主動脈瘤、擴張的肺動脈或增大的左心房壓迫發(fā)熱和寒戰(zhàn)：感染性心內(nèi)膜炎27循環(huán)系統(tǒng)疾病總論周圍血管疾病的癥狀和體征28循環(huán)系統(tǒng)疾病總論具有普遍意義的癥狀和體征：感覺異常（疼痛、冷熱等）、形態(tài)和色澤改變（腫脹、瘦細(xì)、發(fā)紅、蒼白等）、結(jié)構(gòu)變化（靜脈曲張、雜音等）、組織喪失（潰瘍、壞疽等）29循環(huán)系統(tǒng)疾病總論肢體疼痛：主要見于供血不足（急性動脈栓塞、慢性動脈功能不全）；回流障礙（急性靜脈阻塞、慢性靜脈功能全）；循環(huán)異常（動靜脈瘺）腫脹特點：周圍靜脈疾病導(dǎo)致回流障礙：腫脹呈硬實感，一般有凹陷性，同時伴有色素沉著、皮下組織炎癥和纖維化、潰瘍等淋巴回流障礙：非凹陷性，似橡皮海綿，皮膚和皮下組織增生變厚，后期形成橡皮腫。30循環(huán)系統(tǒng)疾病總論靜脈曲張：由靜脈高壓引起，靜脈扭曲、擴張、呈囊袋狀隆起，甚至蜷曲成團。繼發(fā)性類型常見病變是下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和血栓形成潰瘍：缺血性潰瘍是由血栓閉塞性脈管炎或動脈硬化性狹窄或閉塞；淤積性潰瘍主要是下肢靜脈曲張和下肢深靜脈功能不全；脊髓損傷、脊髓空洞等常引起神經(jīng)性潰瘍。31循環(huán)系統(tǒng)疾病總論體格檢查32循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心臟查體視診：胸廓畸形、胸壁瘢痕、呼吸頻率及深度、皮膚異常、心血管搏動觸診：心尖搏動、心臟震顫（見于先心病等）、心包摩擦音等叩診：叩心界（見診斷學(xué)）聽診：聽診順序（二尖瓣聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)）；聽診內(nèi)容：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音；聽診特點：識別第一二心音，雜音的位置、強度、傳導(dǎo)、性質(zhì)、時間等。33循環(huán)系統(tǒng)疾病總論血管查體視診：肝頸靜脈回流征陽性、毛細(xì)血管搏動征、周圍型發(fā)紺、肢體形態(tài)改變等觸診：了解皮膚或肢體溫度、觸診雙側(cè)動脈搏動情況（注意速率、節(jié)律、緊張度、強弱、動脈壁的情況等）聽診：正常在頸動脈和鎖骨下動脈可聽到動脈音；肱動脈或股動脈聽到槍擊音見于主動脈瓣關(guān)閉不全；動脈狹窄或動脈瘤在相應(yīng)部位可聽到動脈雜音血壓的測量：34循環(huán)系統(tǒng)疾病總論其他器官的檢查頭面部：點頭征、面部浮腫、二尖瓣面容等眼：結(jié)膜有無出血點、瞳孔大小光反應(yīng)、眼底檢查皮膚和粘膜：皮膚顏色、溫度，有無發(fā)紺、結(jié)節(jié)、出血點和損傷等四肢：細(xì)長指（馬范氏綜合征）、杵狀指（趾）（發(fā)紺型先心）、下肢水腫（心衰）胸部和腹部：呼吸頻率、節(jié)律和力度；胸廓形狀如桶狀胸；肺部羅音等。腹部有無肝脾腫大和壓痛、腹水等35循環(huán)系統(tǒng)疾病總論輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、血氣分析、血脂分析、電解質(zhì)、心肌酶譜、肝腎功能、血糖、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、便常規(guī)等血流動力學(xué)檢查：血壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈壓、心排血量等影像學(xué)檢查：胸部X線、心導(dǎo)管檢查、多排CT、心肌核素掃描、血管造影等描繪性檢查：心電圖、動態(tài)心電圖、心電圖運動試驗、心臟超生、肺功能檢查等36循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心理-社會狀況循環(huán)系統(tǒng)疾病大部分為慢性病，病程長、治療效果不明顯或緩慢，不同時期有不同的心理反應(yīng)護(hù)士應(yīng)重視評估病人的心理社會狀態(tài)，鼓勵病人表達(dá)他們的情感，關(guān)心體貼病人，促進(jìn)其早日康復(fù)37循環(huán)系統(tǒng)疾病總論

第三節(jié)：循環(huán)系統(tǒng)常見診療技術(shù)與護(hù)理38循環(huán)系統(tǒng)疾病總論冠狀動脈造影及PCI1959年Sones首先進(jìn)行了冠狀動脈造影，主要用于了解病人的冠狀動脈有無病變及病變的部位和程度，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要操作過程：穿刺橈動脈或者股動脈，置入動脈鞘，注入肝素，沿鞘管送入導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管至左右冠脈竇，分別行左右冠狀動脈造影經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)、旋磨術(shù)及支架置入術(shù)。目前最為常用的是支架置入術(shù)。39循環(huán)系統(tǒng)疾病總論冠狀動脈造影及PCI的護(hù)理操作前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間及活動度、心電圖和胸部X線片。向病人介紹手術(shù)目的、過程及術(shù)前、術(shù)后注意事項，消除病人緊張、恐懼心理，取得病人合作。詳細(xì)詢問病人有無過敏史，并做碘過敏試驗雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮禁食禁水4小時，練習(xí)床上排便。41循環(huán)系統(tǒng)疾病總論操作過程：建立靜脈通路，一般選擇左上肢靜脈。備好急救物品、藥品、除顫器、呼吸機、吸引器、臨時起搏器等。密切觀察病人的神志、面色、雙下肢皮膚的顏色和溫度以及雙側(cè)足背動脈搏動等，發(fā)現(xiàn)異常情況及早處理。密切監(jiān)測心率、心律、血壓變化，如出現(xiàn)心律失常應(yīng)提醒醫(yī)生停止操作或調(diào)整導(dǎo)管位置，如仍不消失，則遵醫(yī)囑給與抗心律失常藥物治療。造影時，如病人出現(xiàn)燒灼感、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)時，護(hù)士應(yīng)立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物，用藥后觀察待反應(yīng)消失且病人無不適時再操作加強心理護(hù)理，安慰鼓勵病人，盡量避免可能造成病人心理障礙的語言和行為。42循環(huán)系統(tǒng)疾病總論操作后護(hù)理：平移至床上，連接心電血壓監(jiān)護(hù)、檢查靜脈通道，查看穿刺部位。常規(guī)記錄24小時護(hù)理記錄并密切觀察病人的生命體征變化情況。穿刺口局部沙袋加壓包扎，動脈穿刺口壓迫6-8小時，靜脈穿刺口壓迫2小時。觀察穿刺部位滲血、血腫，檢查雙側(cè)足背動脈搏動及皮溫情況。病人有無其他不適如腹痛、腰痛，頭暈等。行動脈穿刺者臥床24小時，靜脈穿刺者臥床12小時，臥床期間做好生活護(hù)理。鼓勵病人多飲水，以加快造影劑的排泄。術(shù)后給與易消化半流食，少食奶制品或其他容易導(dǎo)致腹脹的食物。若無異常情況，術(shù)后24小時可拆除彈力膠布，病人可下床活動。常規(guī)每日4次測體溫3天，根據(jù)需要遵醫(yī)囑給與抗生素預(yù)防感染。冠狀動脈介入治療術(shù)后根據(jù)需要遵醫(yī)囑給與抗凝劑進(jìn)行抗凝治療。43循環(huán)系統(tǒng)疾病總論心臟電除顫與復(fù)律電除顫與電復(fù)律機制：是將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)電除顫與電復(fù)律的區(qū)別：電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速性心律只要有心動周期，心電圖上有R波，放電時需要和心電圖R波同步，以避開心室的易損期（在易損期放電容易導(dǎo)致室顫）44循環(huán)系統(tǒng)疾病總論電除顫的操作過程：首先判斷是否有特殊情況，包括病人在水中、敷有外用藥物、病人裝有起搏器或置入ICD等。使病人仰臥，儀器一半放在病人身體左側(cè)進(jìn)行操作，這樣方便安放電極。同時病人右側(cè)需要的話可行CPR。接通電源，選擇非同步選擇能量，一般電除顫多用200J以上。安放電極板，在電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，心尖電極板和心底電極板分別放置在心尖和心底（胸骨右緣鎖骨下方）處，并施加一定壓力與皮膚緊密接觸。電擊：按“電擊”鍵前必須確定已經(jīng)無人接觸病人，或大聲宣布“離開”注意電擊后心律情況，必要時增加能量再次除顫

45循環(huán)系統(tǒng)疾病總論電除顫中護(hù)士的培訓(xùn)和作用除顫器必須隨時處于待機狀態(tài)，建立使用檢查記錄有計劃的接受急救培訓(xùn)及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，如病人出現(xiàn)心臟驟停，護(hù)士有責(zé)任實施CPR，有權(quán)行電除顫治療對高危人群的救護(hù)人員進(jìn)行早期除顫的培訓(xùn)46循環(huán)系統(tǒng)疾病總論電復(fù)律的操作過程和護(hù)理建立靜脈通路，必要時吸氧建立護(hù)理記錄，測量血壓，連接心電監(jiān)護(hù)，選擇以R波為主的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，電極片注意避開除顫部位遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，注意觀察呼吸抑制情況術(shù)前5-10分鐘起至術(shù)中給與病人100%濃度氧氣，必要時用氣囊面罩輔助呼吸選擇同步性能，