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文檔簡(jiǎn)介
相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)貧血性心臟病貧血性心臟病多由長(zhǎng)期嚴(yán)重慢性貧血所致。目前多稱(chēng)為血液病而致的繼發(fā)性(或稱(chēng)特異性)心肌病。一般認(rèn)為,中度以上貧血(血紅蛋白小于70g/L)才會(huì)引起心血管改變。貧血包括失血性、溶血性和造血不良性貧血。按起病分為急性和慢性。按形態(tài)分為巨細(xì)胞、正細(xì)胞、小細(xì)胞貧血。按骨髓分為巨幼細(xì)胞性、增生性和增生不良性貧血。病理生理:其基礎(chǔ)是血紅蛋白下降,引起血攜氧能力下降,血氧供應(yīng)不足導(dǎo)致心臟以下改變。2相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)1嚴(yán)重貧血血液載氧能力顯著下降致機(jī)體各系統(tǒng)供氧不足必須代償性增加心排血量以滿(mǎn)足機(jī)體需要長(zhǎng)期高排血量血循環(huán)增加了心臟負(fù)荷引起心臟肥厚擴(kuò)大不及時(shí)治療而心衰
2嚴(yán)重貧血心肌長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)心肌脂肪變性心肌收縮力下降心臟儲(chǔ)備功能減退。
3貧血致冠狀動(dòng)脈供血不足可引起冠脈功能障礙。或誘發(fā)心絞痛,尤原有冠心病者更易發(fā)生。臨床表現(xiàn):
臨床表現(xiàn)輕重取決于貧血的嚴(yán)重程度,進(jìn)展速度,持續(xù)時(shí)間,心血管儲(chǔ)備能力等多因素有關(guān)。3相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)通常血紅蛋白65-75g/L時(shí),常有心悸、疲倦、氣短、和勞累后呼吸困難等,偶心絞痛。體檢可有竇性心動(dòng)過(guò)速、心臟輕度擴(kuò)大、心尖博動(dòng)強(qiáng)、周?chē)軘U(kuò)張(血中二氧化碳增加皮膚溫暖而致)、水沖脈、脈壓差增大、心尖部2-3級(jí)/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音(心擴(kuò)大相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全及高心排血量的結(jié)果)半數(shù)可聞S3(舒張?jiān)缙诳焖傺鳑_擊心室壁震動(dòng)及嚴(yán)重貧血心肌順應(yīng)性下降而致)。4相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
當(dāng)血紅蛋白小于40g/L時(shí),可有陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫征象,可有體循環(huán)淤血征象,如頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫。查體可心臟明顯擴(kuò)大、奔馬律、2、3尖瓣區(qū)收縮期雜音、心尖部偶有舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查中度以上慢性貧血2/3的患者X線(xiàn)示心臟輕-中度普遍性增大。當(dāng)血紅蛋白小于40g/L5相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)時(shí),心臟可明顯擴(kuò)大、可肺淤血、肺水腫征象,可伴心包積液、胸腔積液、心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓、S-T段壓低和T波低平或倒置、血常規(guī)定貧血但須骨髓檢查。診斷和治療:首先進(jìn)行病因的診斷及治療,心功能處于代償者,予鐵劑、B12、葉酸等。重度貧血者,首先糾正貧血,少量多次輸血或紅細(xì)胞,但切勿1次大量以免誘發(fā)心衰,同時(shí)可予速尿。
6相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
當(dāng)心衰時(shí),予速尿、血管擴(kuò)張劑、ACEI,當(dāng)心絞痛時(shí),用硝酸脂類(lèi)或鈣拮抗劑。洋地黃制劑和非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物療效欠佳,因貧血性心臟病屬高排血量性心衰,當(dāng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑和適量多次輸血無(wú)效時(shí)才應(yīng)用,劑量要小西地蘭o.2-o.3mg/日靜注,口服地考辛o.125mg1/日,因血色素低和長(zhǎng)期缺氧易發(fā)生洋地黃中毒。7相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)白血病白血病是造血系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性疾病,為白血細(xì)胞廣泛而無(wú)控制地異常增生,累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)較常見(jiàn),心臟侵潤(rùn)可達(dá)69.7%而心肌受累可達(dá)60%。心血管臨床表現(xiàn):1:如白細(xì)胞侵潤(rùn)心臟,可累及心包膜、心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和心內(nèi)膜而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,如累及心包可產(chǎn)8相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)生纖維素沉著和漿液性心包積液(白血病性心包炎),一般積液量不多,臨床癥狀多不嚴(yán)重。因本病常有血小板功能異常和凝血機(jī)制障礙,常有全身性出血傾向,可引起心包、心肌內(nèi)出血,心包積血時(shí)偶有心包填塞。心肌白細(xì)胞侵潤(rùn),可有變性、壞死、出血,而影響心肌舒縮功能,患者可有心悸、氣短、胸悶、心臟擴(kuò)大(繼發(fā)性心肌?。⑿募獠柯?-3級(jí)收縮期雜音。當(dāng)9相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)受累時(shí)可引起心律失常和傳導(dǎo)阻滯。偶可累及心瓣膜產(chǎn)生相應(yīng)雜音。2:貧血性心臟病表現(xiàn),白血病半數(shù)以上中重度貧血可有貧血性心臟病的表現(xiàn)。3:易繼發(fā)感染(因抵抗力低下)如細(xì)菌、真菌、病毒等代謝產(chǎn)物及其毒素,可引起心肌損傷,還可經(jīng)循環(huán)及淋巴系統(tǒng)直接引起心內(nèi)膜或心包膜感染,較少見(jiàn),但預(yù)后不良。4:白血病化療藥物如阿霉素、柔紅霉素、三尖杉脂堿和環(huán)磷酰胺等。有不同程度心肌毒性,可有ST-T10相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)改變、心律失常、心衰等。治療:治療原發(fā)病,糾正貧血,防治心律失常,心衰時(shí)酌情用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。針對(duì)藥物毒性密切觀(guān)察,掌握用量,有反應(yīng)立即減量或停藥。
真性紅細(xì)胞增多癥該病為紅細(xì)胞異常增多為主的慢性骨髓增殖性疾病。常伴血容量增多和血液粘滯度增高。11相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)以中老年男性多見(jiàn),因血容量和紅細(xì)胞增多可頭痛、血紫質(zhì)容、呼吸困難等,因血粘度增加,血小板功能異張,可感覺(jué)異常,出血和血栓形成。心血管臨床表現(xiàn);1:紅細(xì)胞增多,血容量增加,血粘度增高。均可增加心臟負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心功能障礙。2:血容量增加之致靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張及血小板12相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)功能缺陷可致出血。血粘度增高,血小板增多,和血聚集增加可引起血栓。出血和血栓均各占30-50%。如有冠脈內(nèi)血栓可產(chǎn)生心絞痛或心肌梗死。本病高血壓發(fā)病率也明顯增高。治療:病因治療,如靜脈放血、放射核素P32、環(huán)磷酰胺、馬里蘭、丁酸氮芥(瘤可寧)等及對(duì)癥治療。13相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
腎臟疾病心血管表現(xiàn)心腎之間關(guān)系密切,不少腎臟疾病可引起心血管癥狀,如腎小球腎炎、腎血管病變、是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的重要原因。不少心臟病可有腎損害表現(xiàn),如感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、心源性休克等。本講僅簡(jiǎn)述慢性腎功能衰竭(尿毒癥)和血液凈化療法對(duì)心血管影響的有關(guān)內(nèi)容。14相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
慢性腎功能衰竭的心血管臨床表現(xiàn)1:高血壓,據(jù)統(tǒng)計(jì)尿毒癥期高達(dá)60-80%主要原因有:
(1)水鈉儲(chǔ)留致容量依賴(lài)型高血壓。(2)繼發(fā)于腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高(3)腎上腺素能神經(jīng)功能增強(qiáng)。致交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮加強(qiáng)。(4)腎源性血管抑制物質(zhì)缺乏,如前列腺素15相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
以及內(nèi)源性降壓物質(zhì)減少。(5)鈉-腎素反饋異常,及腎素-血管緊張素系統(tǒng)無(wú)關(guān)的某些加壓物質(zhì)分泌增多。以上原因致腎性高血壓呈持續(xù)性,且降壓藥效果不理想。較長(zhǎng)時(shí)間高血壓致左心室后負(fù)荷加重,左心室肥大勞損,心功能不全,及全身小動(dòng)脈硬化,而腎動(dòng)脈硬化又加速腎功能惡化,產(chǎn)生惡性循環(huán)。16相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)2:脂質(zhì)代謝異常:慢性腎衰常有極低密度脂蛋白(VLDL)升高的高甘油血癥,而高密度脂蛋白下降及其原因可能(1)腎衰時(shí)血漿生長(zhǎng)激素和胰島素水平異常增高,致肝合成甘油三酯增多。(2)尿毒癥血清非透析因子直接抑制脂蛋白酶和肝臟甘油三酯酶,使血漿中甘油三酯清除和代謝發(fā)生障礙(3)高密度脂蛋白載脂蛋白C2缺乏,而高密脂蛋白血漿濃度降低。脂質(zhì)代謝紊亂可17相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
促進(jìn)動(dòng)脈硬化,因此慢性腎衰患者發(fā)生冠心病、心肌梗死是同齡對(duì)照人群的2-3倍。3:心包炎:在未開(kāi)展腹膜和血透析之前,心包炎常被視為尿毒癥病危的表現(xiàn)之一,發(fā)生機(jī)制未明,可能與尿毒癥毒素蓄積、繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的高鈣血癥、高尿酸血癥有關(guān),多表現(xiàn)為纖維素性心包炎,可聽(tīng)到心包摩擦音,少數(shù)可有心包積液,因超聲的普及無(wú)癥狀心包積液可達(dá)30-40%18相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn),偶可因大量積液發(fā)生心包填塞.4:心肌?。耗蛩亍⒓◆?、琥珀酸胍、甲基胍等物質(zhì)對(duì)心肌有抑制作用,也可引起心肌損傷臨床似擴(kuò)張型心肌病,也稱(chēng)繼發(fā)性心肌病或特發(fā)性心肌病。5:心力衰竭:是慢性腎衰常見(jiàn)并發(fā)癥或死因之一,系多種因素綜合之結(jié)果,包括高血壓使后負(fù)荷加重,水鈉儲(chǔ)留、高血容量致19相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)前負(fù)荷加重、脂質(zhì)代謝異常增加冠心病概率、尿毒癥性心包炎限制舒張功能、尿毒癥型心肌病降低心肌收縮力、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、如高血鉀、低血鈣、高血鎂、和代代謝酸中毒等具有負(fù)性肌力作用和導(dǎo)致心律失常。慢性腎衰致貧血,紅細(xì)胞生成素減少,儲(chǔ)留的代謝代謝產(chǎn)抑制紅細(xì)胞成熟使其壽20相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)命縮短。尿毒癥常有厭食、胃腸功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和出血傾向。嚴(yán)重貧血可引起貧血性心臟病。此外繼發(fā)性甲旁亢致心血管轉(zhuǎn)移性鈣化可以,可累及心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心瓣膜、瓣環(huán)及冠狀動(dòng)脈、引起心功功能不全、心律失常和冠脈閉塞。綜合上述可引起左心衰、右心衰或全心衰。21相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)診斷和治療據(jù)腎臟病史、臨床表現(xiàn)、尿常規(guī)、腎功能檢查若血肌酐大于445umol/L(5mg/dl)血尿素氮大于20mmol/L可診斷為尿毒癥期作以下處理:高血壓:腎性高血壓多數(shù)屬于容量依賴(lài)性高血壓,需低鈉飲食和利尿劑及降壓藥。目前指南,腎疾病控制在130/80mmhg以下,22相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)但要掌握不宜過(guò)快、過(guò)低、密切觀(guān)察,以免腎血流量減少影響腎小球?yàn)V過(guò)率。目前主張用ARB、ACEI、CCB、利尿劑、倍他受體阻滯劑。慢性 腎臟 疾病 應(yīng)用 ARB, ACEI 治療 前要 檢測(cè)血 鉀血 清肌 酐并 計(jì)算 腎小 球?yàn)V 過(guò)率 (eGFR)。當(dāng)血肌酐為177-265ummol/L(2-3mg/dl)時(shí),治療中要評(píng)估血肌酐和血鉀的 23相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)變化。因血肌酐不能準(zhǔn)確反映腎功能狀態(tài)需計(jì)算eGFR若小于60ml(min.1.732)時(shí)需減少ARB或ACEI的起始治療的劑量并在治療過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。應(yīng)用ARB或ACEI治療2-3周后復(fù)查血鉀、肌酐、eGFR若血鉀升高(大于5.5mmol/L)、eGFR降低30%以上或肌酐增高30%以上,應(yīng)減少藥物劑量,并繼續(xù)監(jiān)測(cè)必要時(shí)停藥。但血透者另論。24相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)臟出血,或血液管路松脫出血,或透析膜破裂出血。(5)并發(fā)心肌梗死。(6)降壓藥使用。處理:(1)針對(duì)上述原因做相應(yīng)處理。(2)暫停透析(3)水鈉缺失者補(bǔ)液,出血者輸血補(bǔ)充血容量(4)取平臥頭低位。(5)嚴(yán)重低血壓應(yīng)用升壓藥。26相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)2:高血壓:原因(1)原有腎性高血壓(2)因血透建動(dòng)靜脈瘺,心搏量增加。(3)兩次透析之間,原高血壓患者,因迅速超濾而致。(4)失衡綜合征。(5)使用高鈉透析液致血容量迅速增加。(6)硬水綜合癥。3:心律失常:原因(1)血透最初30分鐘,動(dòng)27相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)脈張力下降10-15mmhg,在其持續(xù)過(guò)程中,若原有心臟病患者因缺氧可誘發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死。(2)透析中引起電解質(zhì)轉(zhuǎn)移,如血鉀急劇降低。(3)慢性血透可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),是鈣轉(zhuǎn)移沉著在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),體內(nèi)致心律失常物質(zhì)如胰高糖素、環(huán)磷腺苷和游離脂肪酸增多??蓪?duì)癥及針對(duì)病因處理嚴(yán)重者可中斷透析。28相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)4:心力衰竭(1)因建立動(dòng)靜脈瘺,加重心臟負(fù)荷。(2)透析中組織間液向血漿區(qū)移動(dòng)血容量增加。(3)血壓驟升或驟降(4)血透使動(dòng)脈血氧張力下降,致心肌缺氧,尤原冠心病或心功能不全者。(5)透析中過(guò)多輸液、輸血或結(jié)束時(shí)回血過(guò)快。(6)嚴(yán)重心律失常。若血容量過(guò)多或水鈉儲(chǔ)留應(yīng)迅速用超濾方法脫水。酌情用強(qiáng)心劑,血管擴(kuò)張劑29相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)。減慢或停止輸血、輸液。必要時(shí)終止血透。5:感染性心內(nèi)膜炎:(1)動(dòng)靜脈瘺分流處感染。(2)血透使免疫防御功能低下。(3)未遵守操作規(guī)程。要針對(duì)病因抗感染或終止血透。30相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)有關(guān)心腎綜合征防治研究的進(jìn)展
隨著社會(huì)人口老齡化,肥胖、2型糖尿病和高血壓發(fā)病率增加,慢性腎臟疾病(CKD)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響越來(lái)越受到人們的關(guān)注。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)1份報(bào)告中表明蛋白尿和腎小球率過(guò)濾(GFR)降低是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而心衰患者常伴有腎功能下降,腎功能31相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
減退常導(dǎo)致急性冠脈綜合癥(ACS)、經(jīng)皮冠脈介入(PCI)、冠脈搭橋術(shù)(CABS)和溶栓治療的不良后果。心衰的病死率與GRF成反比。狹義講,心腎綜合征是指慢性心衰(CHF)患者出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能不全表現(xiàn)血清肌酐漸進(jìn)性升高。廣義講,心腎綜合征指心臟或腎臟功能不全時(shí)相互影響,相互加重致心腎功能急劇悪化的一種臨床綜合癥。32相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
臨床分型
Ⅰ型急性心腎綜合征,急性心功能惡化導(dǎo)致腎功能不全。
Ⅱ型慢性心腎綜合征,慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎賘病。
Ⅲ型急性腎心綜合征,急性腎功能損傷導(dǎo)致心功能不全。
Ⅳ型慢性腎心綜合征,慢性腎賘病導(dǎo)致心功能不全。
Ⅴ型繼發(fā)性心腎綜合征,急慢性系統(tǒng)性功能紊亂導(dǎo)致心腎同時(shí)功能不全。
33相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
引起急性腎損傷(AKI)常見(jiàn)原因包括腎中毒、嚴(yán)重腎缺血、大面積燒傷、重癥感染、長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓、血管內(nèi)溶血、肌肉擠壓傷、重度腎小球腎炎、重度間質(zhì)性腎病、急性腎小管壞死、急性泌尿道阻塞等。AKI在住院及ICU患者中的發(fā)病率一直處于較高水平,住院患者AKI的發(fā)病率在9%左右,急性新功能不全常為急性腎損傷的直接傷亡原因。34相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)
急性腎損傷引起急性腎功能不全的機(jī)制(1)急性腎功能惡化時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率減少,致水鈉儲(chǔ)留靜脈壓升高,心臟前負(fù)荷增加,引起急性肺水腫、急性左心衰竭。(2)容量負(fù)荷加重致血壓升高致加重心臟負(fù)擔(dān)。(3)未治療的尿毒癥通過(guò)蓄積的心肌抑制因子降低心肌收縮力或引起心包積液。(4)RAAS系統(tǒng)激活,可使血管阻力增加導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留進(jìn)一步35相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)加重心臟負(fù)擔(dān)。(5)高血鉀和酸中毒使心肌收縮力降低并引起心律失常。(6)急性腎功惡化可激活炎性反應(yīng),誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。防治措施(1)積極預(yù)防腎功能悪化的發(fā)生(2)早期識(shí)別心臟損傷;肌鈣蛋白為心肌損傷標(biāo)志。血清腦利鈉肽診斷急性心衰或慢性心衰急性代償。(3)嚴(yán)格控制入液量。(4)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)防止36相關(guān)疾病的心臟表現(xiàn)心律失常發(fā)生。(5)當(dāng)急性腎損傷嚴(yán)重時(shí),及早采用腎臟替代療法——血液凈化。可減少AKI的發(fā)生率并降低死亡率。慢性腎心綜合癥為最常見(jiàn)的心腎綜合征。通常由于糖尿病和高血壓致CKI進(jìn)展,同時(shí)加速動(dòng)脈粥樣硬化,左心室肥厚及收縮期合
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