醫(yī)院手術(shù)管理工作制度

長沙南雅醫(yī)院手術(shù)管理工作制度手術(shù)管理工作制度長沙南雅醫(yī)院醫(yī)務部匯編2017年7月目錄手術(shù)分級管理制度圍手術(shù)期管理制度受術(shù)前討論制度手術(shù)審批制度手術(shù)前準備制度手術(shù)病人腕帶識別標識制度手術(shù)室接送手術(shù)病人制度術(shù)中輸血制度術(shù)中醫(yī)囑制度手術(shù)患者安全管理制度術(shù)中防止器械敷料遺留制度手術(shù)過程管理制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)室標本管理制度手術(shù)室參觀制度醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度手術(shù)室差錯事故防范制度手術(shù)室職業(yè)安全防護制度手術(shù)室工作制度手術(shù)室管理制度手術(shù)室查對制度手術(shù)室安全制度層流手術(shù)室層流管理制度非計劃再次手術(shù)管理制度非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程急診手術(shù)管理制度第頁手術(shù)分級管理制度（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入資格者。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。圍手術(shù)期管理制度

（一）術(shù)前安全管理

1、手術(shù)醫(yī)生必須嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、嚴格掌握手術(shù)指針、及時完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，除急診手術(shù)可當天送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室外，擇期手術(shù)應提前1-3天將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。

2、病房護士按醫(yī)囑作好術(shù)前準備，如：備皮、導尿、灌腸、術(shù)前用藥等，根據(jù)患者病情及個人情況，進行術(shù)前健康指導，并做好記錄。

3、術(shù)前訪視：除急診急救手術(shù)外，手術(shù)室麻醉師及護士應按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視，了解患者病情及輔助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進行麻醉風險及安全告知等，并認真填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護理訪視記錄（在患者的護理記錄單上進行記錄）。特殊情況須及時與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護士長聯(lián)系，并及時向麻醉科主任或手術(shù)室護士長匯報。

4、術(shù)前物品準備：麻醉科、手術(shù)室須根據(jù)日常手術(shù)開展的種類，準備手術(shù)用物、設備、藥品等，并保證其隨時處于安全適用狀態(tài)。特殊手術(shù)，應按手術(shù)通知單提前作好準備。

5、人員準備：手術(shù)科室主任、麻醉科主任及手術(shù)室護士長須嚴格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級管理制度，依據(jù)手術(shù)風險性和難易程度不同合理安排參加手術(shù)人員。

6、手術(shù)間的安排：手術(shù)室護士須按照手術(shù)切口種類安排手術(shù)間，根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時間順序。根據(jù)季節(jié)、環(huán)境溫度，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。

7、麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴格執(zhí)行《手術(shù)室查對制度》，認真落實手術(shù)病人身份核查措施，認真填寫《病區(qū)與手術(shù)室病人交接登記本》,嚴格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況。

（二）術(shù)中安全管理

1、參加手術(shù)人員須認真實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估程序，認真執(zhí)行《手術(shù)室查對制度》，準確填寫《手術(shù)風險評估表》、《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)清點單》。

2、嚴格執(zhí)行《手術(shù)患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位，防止壓瘡和神經(jīng)損傷。

3、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程、《口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《搶救工作制度》、《手術(shù)室輸血查對制度》、《院感管理制度》等。

4、嚴格執(zhí)行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。

5、術(shù)中所用無菌物品及植入物標簽、滅菌指示卡均應規(guī)范粘貼于手術(shù)清點單背面。

6、規(guī)范使用預防性抗菌藥：術(shù)前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區(qū)內(nèi)）或巡回護士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑單上簽名簽時。

7、嚴格執(zhí)行《手術(shù)標本管理制度及送檢流程》，嚴防手術(shù)標本錯誤及丟失。

8、手術(shù)室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術(shù)患者的病情變化，準確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫(yī)生報告，并及時處理。

9、術(shù)中如遇特殊情況，如改變術(shù)式或麻醉方式等，應及時告知患者及家屬，并履行告知簽字手續(xù)。

10、術(shù)中如遇參加手術(shù)人員無法解決的問題，須及時報告相關(guān)科室負責人或醫(yī)務科或業(yè)務院長或總值班，及時進行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發(fā)生。

三、術(shù)后安全管理

1、手術(shù)用后器械：由器械護士將器械打包、貼上標簽，放于污物箱內(nèi)，由供應室工作人員收回，按《供應室器械管理制度》進行清洗、消毒、滅菌后，再發(fā)放給手術(shù)室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴格進行管理。

2、手術(shù)用后污染布類：由手術(shù)室護工負責打包，放于污染布類桶內(nèi)，由洗漿房人員收回進行清洗消毒，送供應室滅菌處理后，再發(fā)放至手術(shù)室。

3、手術(shù)后區(qū)域環(huán)境：由當班護工進行清潔、消毒和環(huán)境準備，值班護士負責督促，連臺手術(shù)的環(huán)境消毒，值班護士須在連臺手術(shù)環(huán)境消毒本上進行登記。

4、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士、護工須護送患者返回病房或搶救室，并與病房護士認真進行交接，準確填寫《手術(shù)室與病區(qū)手術(shù)病人交接登記本》。運送途中注意安全、嚴密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。手術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

2、

每周2、5為全科術(shù)前討論時間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

3、

除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。

4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。

5、

術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。

6、

術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術(shù)前準備、麻醉方式等。

7、

各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

8、

科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。

9、

各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

10、術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行。

11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。手術(shù)審批制度

1、

急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇較大手術(shù)、疑難、或病情危重又必須手術(shù)時應及時請示科主任并向醫(yī)務部（院行政值班）匯報。

2、

一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)方案須由病區(qū)組織術(shù)前討論后由主管醫(yī)師決定。

3、

對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)（或病區(qū)內(nèi)）進行術(shù)前討論（情況特殊時可請院內(nèi)外專家會診），由科主任決定，申請單科主任簽字后，協(xié)同家屬書寫的手術(shù)申請，在手術(shù)前三天報醫(yī)務部審批，同意后方可進行手術(shù)。（見附件：重大、重危病人手術(shù)申請單）

4、

采用新技術(shù)開展的手術(shù)，手術(shù)前必須詳細組織討論后制定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報醫(yī)務部，醫(yī)務部組織專家論證通過后，經(jīng)分管院長審批同意，方可實施治療。（見附件：新技術(shù)申報須知）

5、

對一次住院同種疾病非計劃再次手術(shù)病人，須事先報告醫(yī)務部備案。

6、

實施手術(shù)前，必須經(jīng)患者、患者家屬或其委托人簽字同意。緊急手術(shù)來不及征求家屬或其委托人同意時，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務部，經(jīng)批準后方可實施。手術(shù)前準備制度1.凡手術(shù)病人，由主管醫(yī)生及科主任按規(guī)定負責做好手術(shù)前評估、術(shù)前討論及準備工作。術(shù)前準備包括:患者和家屬心理準備、《手術(shù)知情同意書》、《輸血(血液制品)治療知情同意書》等各種相關(guān)知情同意書、必要的檢查資料、治療藥物準備、皮膚準備、胃腸道準備(術(shù)前禁食、禁飲)、輸血準備、胃管及導尿管等準備，并向病人交待手術(shù)所需要的大概費用等。術(shù)前評估要求在術(shù)前2小時內(nèi)完成并做好記錄進入病歷。伴有臟器功能不全者，或有糖尿病、心臟病等疾病者，務必請相關(guān)?？茣\，參與術(shù)前討論。對于生命垂危需要緊急手術(shù)搶救的病人，術(shù)前評估要盡量簡單、可靠、有效，在搶救過程中要隨時與其他相關(guān)人員進行口頭溝通，不得因為書寫評估或其他記錄而延誤病人的治療和搶救，《住院患者手術(shù)風險評估記錄》、《首次病程記錄》可以在術(shù)后6小時內(nèi)補記。所有病人術(shù)前必須有電子或書面的手術(shù)通知單，手術(shù)通知單必須有科室、病床號、病人姓名、住院號、性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、麻醉方式、病人體位。2.手術(shù)知情同意談話及術(shù)前教育由手術(shù)者或主管醫(yī)生進行。如果術(shù)中發(fā)生異常情況需改變術(shù)式或在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)新的情況，需立即向本科上級醫(yī)生及醫(yī)務處匯報，并必須向病人家屬說明情況征得其同意，重新簽署知情同意書。只有征得病人家屬同意后方可進行手術(shù)。

3.術(shù)前手術(shù)部位的標記:由手術(shù)醫(yī)生來進行手術(shù)部位的標記，手術(shù)部位的標記需要得到病人或家屬的認同。手術(shù)部位的標識要精確、清晰，鋪單后手術(shù)部位的標記還應清晰可見。手術(shù)的標記要使用藍色或紫色的油性標記筆來標記，切口用單線來標記，畫線前先畫定位點，最后將定位點連成線。穿刺點則用“○”或點來表示。手術(shù)部位(不是手術(shù)切口，用于確認左右或上下位置)的標記用大寫字母“B”

來表示。所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進行的手術(shù)、在門診進行的手術(shù)都必須遵循此原則。

①、以下情況必須標記手術(shù)部位。A.成對的器官，如腎、輸尿管，卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳朵、手足、肢體、鎖骨、肢體關(guān)節(jié)等。B.雙側(cè)器官，如腦、鼻。C.椎體水平。D.手指、足趾、肋骨。E.腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側(cè)器官進行單側(cè)手術(shù)時,

對哪一側(cè)的器官進行于手術(shù)要有部位標記，并得到病人或家屬的確認。②.有些手術(shù)部位是不必標記的，如雙側(cè)輸精管結(jié)扎手術(shù)，器官是位于中間位置或者是獨一無二的，如食管、胃、胰腺、肝臟、膀胱、子宮等部位。

③.需要穿刺的手術(shù)要在穿刺點進行標記，由自然腔道進人人體的內(nèi)鏡直手術(shù)根據(jù)實際情況標記，輸尿管鏡手術(shù)可在會陰部標記，支氣管鏡下操作可在頸部進行標記，胃腸道內(nèi)鏡檢查不需要標記。牙齒等無法直接標記可在x線片上標記(但要區(qū)分x線片的正反)。④.因為一歲以內(nèi)的嬰兒進行標記時可能會留下永久性痕跡，因此，一歲以內(nèi)嬰兒不允許在患兒皮膚上進行手術(shù)標記。病人拒絕在皮膚上進行手術(shù)標記時不得進行。以上兩種情況必須在病歷上用示意圖來進行手術(shù)標記。⑤.手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，麻醉科主任及手術(shù)室護士長應按手術(shù)通知單上要求責成相關(guān)責任人對手術(shù)間、手術(shù)器械、手術(shù)使用物品、手術(shù)設備等進行準備，包括對儀器、設備、物品的功能測試，以確保手術(shù)順利進行。4.一般手術(shù)要求必查項目：血常規(guī)（必須查血型）、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、傳染病五項常規(guī)檢查、心電圖、胸片。特殊手術(shù)必查項目：①、60歲以上患者：心臟彩超。②、肺功能異常患者、高齡（70歲以上）、開胸及其他大手術(shù)：肺功能測定、動脈血氣分析。③、臥床時間長的患者：雙下肢深靜脈彩超、D2聚體測定。④、使用抗凝劑的患者：手術(shù)前一天復查血常規(guī)及凝血常規(guī)。⑤、預測手術(shù)有出血傾向的患者必須做好術(shù)前備血準備。手術(shù)病人腕帶識別標識制度

應用腕帶的目的：（1）病人流動過程中能被正確的識別（加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查）。有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對。意識模糊或不清者能被正確識別。確保母嬰的唯一性，防止相互混淆。醫(yī)生查房時可使用讀碼器掃描條形碼腕帶，準確快速地確認病人、讀取病人信息。

2、

哪些病人應用腕帶識別？

對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志。

例如昏迷、神志不清、無自主能力、手術(shù)、輸血、不同種語言、語言溝通障礙的患者，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，以便準確無誤識別病人。

3、

使用腕帶的注意事項：

（1）“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需要更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

（2）查對要求：在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法。（不包括僅以房號、床號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

（3）與患者溝通：在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都有主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

（4）完善關(guān)鍵流程查對措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

（5）手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人以及過敏性體質(zhì)病人必須佩帶，作為病人識別標志。

（6）入院時無過敏史者佩帶“綠色”的生命綠腕帶，住院過程中如發(fā)現(xiàn)藥物過敏，應跟換“橙色”的警示腕帶。

（7）按操作規(guī)范給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲勒傷。病人出院時去除腕帶。

（8）執(zhí)行各項治療、護理操作時均需要核對腕帶。手術(shù)室接送病人制度接病人制度

手術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單填寫接手術(shù)病人登記本。

手術(shù)前接病人，特殊手術(shù)視具體情況而定。

接病人人員使用手術(shù)室室外接送車到病房接病人，與病房護士對手術(shù)病人信息進行核對，并填寫手術(shù)病人交接記錄單。

協(xié)助病人移至手術(shù)接送車上，整理病人所帶病歷、尿管等，保證引流管通暢。將病人安全、平穩(wěn)的接入手術(shù)室。

將病人送到手術(shù)間，安全固定病人并給以必要的遮擋。根據(jù)室內(nèi)溫度，注意給病人保暖。

（6）危重、昏迷病人及小兒病人在手術(shù)間需有專人看護，以免發(fā)生意外。

（7）手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)通知單再次核對病人，

（8）帶入手術(shù)室的線片、病歷等物品進行登記、妥善保管，術(shù)畢帶回病房。

送病人制度

（1）手術(shù)結(jié)束后為病人穿好衣褲，注意保護切口。整理引流管、尿管、輸液管等防止脫節(jié)。

（2）將病人平穩(wěn)的移至手術(shù)接送車上，蓋好被子，攜帶病歷、巡回記錄單、線片及輸液等用物，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同將病人送入麻醉恢復室或送回病房。（3）護送過程中注意觀察病人呼吸情況，注意各種管道勿脫出。神志不清或躁動病人要妥善固定，防止病人墜車。

（4）送入麻醉恢復室或病房后，與麻醉恢復室護士或病房護士詳細交接病情、輸液、用藥、引流管、皮膚及病人物品等，交接后由接班護士在手術(shù)病人交接登記本或手術(shù)病人交接記錄單上簽字，將手術(shù)病人交接記錄單夾入病歷保存。手術(shù)中輸血制度1、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應于術(shù)前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應提前與血庫直接聯(lián)系妥當。

2、術(shù)中需輸血時，應由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯。

3、輸血前應仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等3遍，取血人在血庫查對1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護士查對1遍，輸血或加血者查對1遍。

4、按手術(shù)進行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，應保留余血備檢。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。

5、輸血畢，保留血袋，以備查對。

6、輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。術(shù)中醫(yī)囑制度1.術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護士執(zhí)行并應復誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，然后使用。2.用藥后，應保留空瓶，以備核對，待手術(shù)結(jié)束后方可棄去。3.執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上手術(shù)患者安全管理制度一、加強手術(shù)負責制

1、

三級醫(yī)師負責制

科主任應根據(jù)本科現(xiàn)已開展的手術(shù)，制定各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)政科備案，所有醫(yī)師必須在本人責任權(quán)限內(nèi)開展手術(shù)。

2、

報告

當遇到緊急手術(shù)超出當班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)政科匯報。

教學手術(shù)管理

在醫(yī)院開展的各類手術(shù)中，實習生、進修醫(yī)師只能在本院醫(yī)師的指導下進行觀摩學習或擔任助手從事輔助工作，不得獨立上臺操作

二、加強手術(shù)操作規(guī)范化、

1、

制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范

科主任負責制定本科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細、具體。

2、

圍手術(shù)期檢查

（1）、術(shù)前全面檢查：在術(shù)前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業(yè)的手術(shù)如有必要的項目檢查不全者，手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。

（2）、術(shù)中異常情況會診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須向其他科室或醫(yī)師會診時，該科室或醫(yī)師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應診，不得拖延，更不得決絕。

（3）、術(shù)后監(jiān)護：危重患者術(shù)后先送入ICU，經(jīng)24-48h監(jiān)護后再轉(zhuǎn)入相應病區(qū)；一般患者術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護人員必須注意加強患者監(jiān)護，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強術(shù)前討論

1、常規(guī)手術(shù)專業(yè)組討論對于常規(guī)開展的手術(shù)，須在本專業(yè)組內(nèi)進行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。

2、新手術(shù)方式、疑難患者全科討論對于新開展的手術(shù)方式或患者屬疑難患者時，須在全科范圍進行充分的討論，對手術(shù)方式選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個較為準確地預測，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。

四、重大手術(shù)審批報告

對于截肢等重大手術(shù)，負責醫(yī)師須填寫手術(shù)審批表并報醫(yī)政科批準后，方可進行手術(shù)。

五、加強圍手術(shù)期患者溝通及簽署同意書

1、術(shù)前談話及簽字

在手術(shù)前，負責醫(yī)師應對患者及家屬履行告知義務，應具體、詳細地告訴患者及家屬手術(shù)及麻醉的方式，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險及注意事項，在患者或家屬同意的并簽字后方可開展手術(shù)。

2、術(shù)中談話在手術(shù)進行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時，出其下一級醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)。

七、手術(shù)患者術(shù)后管理制度

1、根據(jù)病情、病種進行監(jiān)護、觀察、治療。落實“外科手術(shù)患者護理常規(guī)”及“外科常見疾病診治常規(guī)”。

2、麻醉醫(yī)師術(shù)后應去病區(qū)看手術(shù)患者，并向責任護士交代有關(guān)注意事項，防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

3、各級醫(yī)師認真查房，注意病情變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時做好病程記錄。發(fā)現(xiàn)問題逐級匯報，及時處理。

4、預防術(shù)后感染，合理使用抗生素。

5、及時查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。

提高術(shù)前、術(shù)后、病理診斷符合率。

術(shù)中防止器械敷料遺留的制度

（1）凡隨病人帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料?？噹У?，以及麻醉、消毒所用紗布、紗球等，均應在手術(shù)開始前全部送出手術(shù)間。

（2）手術(shù)開始前，由器械護士會同巡回護士認真清點器械、紗布、紗墊、縫針、殘卷等數(shù)量，至少兩遍，并由巡回護士準確登記備查。手術(shù)中，所增減的器械及敷料，巡回護士應及時補充記錄好。

（3）臺上手術(shù)人員應始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序，有條不紊。手術(shù)醫(yī)師不得亂取器械。暫不用的器械物件應及時交還器械護士，不得亂丟或堆積在手術(shù)區(qū)周圍。

（4）凡胸、腹腔及深部手術(shù)所用紗布墊，必須留有長帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內(nèi)。凡創(chuàng)口內(nèi)置放的紗布、引流物種類及數(shù)目，均應詳細記錄在麻醉記錄單上。

（5）凡手術(shù)臺上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均應撿起，未經(jīng)巡回護士許可，不得帶出室外。

（6）縫合胸、腹腔及深部創(chuàng)口前，除手術(shù)醫(yī)師應認真清查外，巡回護士及器械護士必須清點器械、敷料、縫針、線卷等數(shù)目，準確無誤后方可縫合?？p合完畢，再清點l遍（即手術(shù)開始時，關(guān)閉體膠前及關(guān)閉體腔后共清點3遍）。手術(shù)過程管理規(guī)范1.凡需住院手術(shù)的患者,應做好手術(shù)前各項檢查,明確診斷,選擇好手術(shù)適應證后,方可決定手術(shù),科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

2.手術(shù)前,負責醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書(協(xié)議書),患者填寫委托書者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務處或總值班,批準后方可手術(shù),但病歷中必須詳細記錄以便備查。

3.凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負責醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級醫(yī)師閱批后簽字。

4.重大、疑難、復雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和市、縣級領(lǐng)導手術(shù),均應采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務處,經(jīng)院領(lǐng)導審批后方可實行。此類手術(shù)必須進行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負責醫(yī)師記入病歷,并報告醫(yī)務處,必要時醫(yī)務處派人參加術(shù)前討論。

5.擇期手術(shù)，手術(shù)前1天,患者完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。

6.急癥手術(shù),負責醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負責醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應積極主動配合急診手術(shù),不準無故刁難、推脫或拒絕。

7.術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

8.進修醫(yī)師及學生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負責進行指導,手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負責。

9.參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定,術(shù)前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務人員,護士長有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責任。

10．手術(shù)中,術(shù)者和助手應密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應高度負責,不得談論與手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時,有關(guān)人員應隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負責組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導協(xié)助處理。手術(shù)當中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

11.嚴格執(zhí)行查對制度,防止差錯事故。縫合前,術(shù)者和助手應仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。

12.一般患者手術(shù)后由手術(shù)室醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護工一同送回病房,如需復蘇的術(shù)后患者，麻醉醫(yī)師決定進行麻醉復蘇室觀察。手術(shù)醫(yī)師應開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。

13.手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應與病房醫(yī)師、護士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：麻醉實施前手術(shù)開始前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認：是□否□手術(shù)部位與標識正確：是□否□手術(shù)知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認：是□否□麻醉設備安全檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□術(shù)野皮膚準備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過敏史：是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果：有□無□術(shù)前備血：有□無□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學資料□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認：是□否□手術(shù)部位與標識確認：是□否□手術(shù)、麻醉風險預警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預計手術(shù)時間□預計失血量□手術(shù)關(guān)注點□其它□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點□其它□手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格□儀器設備□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□其它□是否需要相關(guān)影像資料：是□否□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□實際手術(shù)方式確認：是□否□手術(shù)用藥、輸血的核查是□否□手術(shù)用物清點正確：是□否□手術(shù)標本確認：是□否□皮膚是否完整：是□否□各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢復室□病房□ICU病房□急診□離院□其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護士簽名：手術(shù)室標本管理制度1．手術(shù)切下的標本必須（無論大?。┒急仨氉霾±頇z查，不能隨意丟棄。

2．巡回護士應認真核對患者姓名、住院號、標本名稱等，按要求備好標本袋，并在標本袋標簽上詳細注明科別、患者姓名、住院號及標本名稱等。

3．器械護士在臺上應將切下組織標本妥善放好，處理多個標本時，經(jīng)醫(yī)師確認，巡回護士核對后，及時裝進做好標記的標本袋中，以免混淆，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)師給予家屬過目標本確認后集中裝到大標本袋內(nèi)。

4．檢查無誤后由器械護士送至標本間，按標本袋上標簽將病理登記在標本登記本上并簽名，將組織標本浸泡于10%甲醛溶液中，立即將標本袋封口，將標本袋存放于標本柜中。

5．手術(shù)室臨時保存和送檢病理未經(jīng)過病理科和醫(yī)務部許可，任何人不得擅自取走標本。

6．術(shù)中手術(shù)標本由洗手護士負責管理存放，無洗手護士由巡回護士負責管理存放。

7．手術(shù)醫(yī)生術(shù)畢后回病房填寫病理申請單，由病房護士把申請單送到病理科。

8．病理科醫(yī)生每星期一上午帶上病理申請單到手術(shù)室收集標本，必須與手術(shù)室護士共同核對病理申請單、標本登記本，標本袋上的信息一致，無誤后在標本登記本上雙簽名，由病理科醫(yī)生收走標本。

9．手術(shù)期間需要做細菌培養(yǎng)、抹片者應事先開好化驗單，標本取下后立即送檢。手術(shù)室參觀制度1、參觀手術(shù)者必須遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度。

2、凡外院參觀者，必須經(jīng)院醫(yī)務科或護理部批準，手術(shù)室護士長同意，方可參觀。非本手術(shù)室及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

3、按規(guī)定戴帽子、口罩、更換拖鞋及參觀衣、洗手褲。

4、參觀者須嚴格遵守無菌原則，與手術(shù)臺保持30cm以上距離，避免污染手術(shù)區(qū)。

5、進入手術(shù)室后，到指定手術(shù)間參觀手術(shù)。遵守手術(shù)室規(guī)章制度，不得任意走動和隨意更換手術(shù)間，以減少污染。

6、每個手術(shù)間參觀一般不超過3人。

7、參觀者進入手術(shù)室關(guān)閉手機。貴重物品自己妥善保管。10、參觀學習結(jié)束后，按規(guī)定交回手術(shù)室衣褲、鑰匙等物品。醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度1、各科室建立差錯、事故登記本，及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，科室負責人及時組織討論與總結(jié)。2、發(fā)生差錯事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。3、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯事故，又能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應立即向科室負責人報告，科室負責人應向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接到報告后，應當立即進行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況如實向院長報告，并向患者解釋。4、醫(yī)院應按市衛(wèi)生局規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故及有重大醫(yī)療過失行為及時報告。5、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本以備鑒定。6、差錯、事故發(fā)生，按其性質(zhì)與情節(jié)，由科室或醫(yī)務科組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。7、發(fā)生差錯、事故的科室或個人，有向只能部門或科室報告經(jīng)過的義務，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重，給予處分。8、對經(jīng)調(diào)查、核實與醫(yī)療事故有關(guān)違規(guī)行為相關(guān)的醫(yī)療糾紛，處理結(jié)束后應按市衛(wèi)生局醫(yī)療糾紛個人檔案有關(guān)文件規(guī)定程序，由醫(yī)務科組織討論。如經(jīng)投票表決結(jié)果記入糾紛個人檔案的，與當事人見面后記入檔案。9、醫(yī)務科應定期分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。手術(shù)室差錯事故防范規(guī)定1、防止接錯患者（1）接患者時，手術(shù)室護士與病房護士一起根據(jù)手術(shù)通知單、患者腕帶和病歷核對患者的住院號、床號、姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位的標識情況及X線片等，核對無誤后在手術(shù)交接記錄單上簽字。（2）患者送到手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士分別在麻醉前、皮膚切開前及手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)室前，按要求進行核查，無誤后方可進行手術(shù)或?qū)⒒颊咚统鍪中g(shù)室。2、防止摔傷和碰傷患者（1）接送患者時應注意保護患者頭部及四肢，扶起床擋。當患者意識不清時，途中要有專人守護，搬動患者時，應輕巧穩(wěn)妥，防止碰傷及墜車。（2）患者躺在手術(shù)床上等待手術(shù)時或手術(shù)完畢等待送回病房時，巡回護士應守候患者，不得離開。（3）患者擺好手術(shù)體位后，應用保護帶固定，固定時注意患者肢體位置，防止神經(jīng)受壓或影響靜脈回流。3.防止因器械不足或質(zhì)量不良造成意外。（1）術(shù)前準備器械時，要認真檢查器械性能以及器械的完整性。（2）洗手護士提前15到20分鐘刷手上臺，檢查器械的完整性，并將松動的螺絲等擰緊，以免術(shù)中脫落。（3）進行重要手術(shù)步驟以前，要再次檢查使用的器械是否適用和性能是否良好，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（4）急救和特殊器械包，應按要求備好，以保證急診手術(shù)使用。（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)有問題的器械應做特殊標志，術(shù)后及時與護士長溝通，以便更換。4.防止手術(shù)部位錯誤（1）手術(shù)前日，手術(shù)醫(yī)師應與患者或患者或家屬一起核對手術(shù)部位后，用專用劃線筆在患者手術(shù)部位做好標志。（2）手術(shù)室護士在接患者時，依據(jù)手術(shù)通知單內(nèi)容和病歷，與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術(shù)部位體表標示。（3）患者送到手術(shù)間，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士分別在麻醉前、擺放手術(shù)體位前、皮膚切開前，再次按病歷、X線片等認真核查患者姓名、手術(shù)部位等，尤其是涉及另一側(cè)和鄰近器官的手術(shù)，必須進行嚴格的核對。5、防止用錯藥或藥物過敏（1）根據(jù)醫(yī)囑用藥，巡回護士和麻醉醫(yī)生共同執(zhí)行“三查七對”制，無疑問時方可使用。（2）使用易過敏的藥物，應查對過敏試驗結(jié)果，保證用藥安全。（3）局麻藥加腎上腺素時，應了解患者的血壓及心臟情況，根據(jù)醫(yī)囑準確加入。（4）搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要先復誦一遍并做記錄，保留用過的藥瓶以備核對。術(shù)后及時督促手術(shù)醫(yī)師補寫醫(yī)囑。對醫(yī)師所開醫(yī)囑有疑問時，必須進行反復確認，無誤后方可執(zhí)行。必要時向上級醫(yī)師和護士長匯報。6.防止器械和紗布遺留體腔（1）手術(shù)開始前，洗手護士要整理手術(shù)器械、敷料，做到放置有序，并檢查器械的功能以及完整性。應與循環(huán)護士共同清點器械、敷料、縫針、螺絲等物品的數(shù)量，有循環(huán)護士登記并復誦一遍。（2）隨患者帶入手術(shù)間的敷料、繃帶以及消毒區(qū)所用的紗布、棉球等與手術(shù)臺上能夠混淆的物品，應在手術(shù)開始前，全部送出手術(shù)間。手術(shù)過程中任何人不得將紗布、縫針等物帶入手術(shù)間。（3）手術(shù)過程中，要時刻保持手術(shù)創(chuàng)口周圍整潔，暫時不用的物品應及時交還洗手護士，不得隨意放置或堆積在手術(shù)創(chuàng)口周圍。（4）手術(shù)過程中，手術(shù)臺上增加或取下的敷料及器械等，應有循環(huán)護士及時準確記錄。（5）體腔和深部手術(shù)切口內(nèi)填入紗布墊或留置器械時，術(shù)者要及時通知助手和洗手、巡回護士。體內(nèi)有留置物品時，巡回護士應在手術(shù)物品清點單上詳細記錄，手術(shù)醫(yī)師簽字，并在病歷上詳細記錄。（6）從手術(shù)臺取下或落在地上的紗布（墊）、器械、縫針等要及時收回，放在固定的地點，便于巡回護士與洗手護士清點，術(shù)后交洗手刷洗。（7）縫合體腔和深部創(chuàng)口前，洗手護士要與巡回護士清點所有物品，數(shù)量無誤后方可關(guān)閉體腔。（8）縫合體腔和深部創(chuàng)口后，洗手護士與巡回護士要再次清點所有物品。7、防止輸血錯誤（1）輸血前，要仔細核對患者姓名、住院號、血型及血液種類、血量，并檢查醫(yī)囑、輸血申請單、輸血知情同意術(shù)是否完整。（2）取血時，憑輸血單與血庫人員嚴格進行“三查八對”，核對后在交叉配血單上簽字。（3）輸血時，嚴格執(zhí)行查對制度和操作程序，巡回護士與麻醉師核對無誤后方可輸入，二者在交叉配血單上簽名。輸血過程中嚴密觀察，防止輸血反應的發(fā)生。8、防止燒傷、灼傷（1）應用電刀時，應嚴格遵守使用程序及安全管理措施。（2）使用腐蝕性藥物要準確掌握方法，避免化學損傷。（3）使用酒精燈或燒灼器械時，嚴格掌握操作規(guī)程，將酒精燈放在穩(wěn)妥之處，以免灼傷患者或引發(fā)火災。（4）黏膜消毒或嬰幼兒皮膚消毒時，應注意消毒液的選擇。手術(shù)室職業(yè)安全與防護制度(1)全院醫(yī)務人員每二年定期體檢一次，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等疾病相關(guān)指標。

(2)醫(yī)務人員工作中應遵循標準預防的原則做好自我防護。

(3)醫(yī)務人員采取標準預防的措施：

①洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后；接觸病人前后可能污染環(huán)境或傳染其他人時應洗手。

②戴手套：外科刷手后；接觸任何病人的血液和體液、粘膜、破損的皮膚、處理和清潔帶血液或體液的物品和平面時應戴手套；手套被撕裂或刺破時要立即更換；接觸了每個病人的血液或體液后，或者接觸了被血液污染的物品或平面后要更換新手套；在離開手術(shù)間或其他工作區(qū)域前脫去手套。護理不同的病人之間要脫手套，更換新手套。

③接觸病人的血液和體液、排泄物、分泌物等可能發(fā)生噴濺時，應帶護目鏡，注意保護口鼻部，必要時戴面罩，并穿防護服，以防止醫(yī)護人員皮膚粘膜和衣服的污染。

④被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫(yī)療儀器在病人使用前進行清潔和消毒。

⑤銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。

⑥醫(yī)務人員進行操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規(guī)程。

⑦被污染的環(huán)境或特殊感染的病人應在指定隔離手術(shù)間進行操作。

(4)感染管理科定期對醫(yī)務人員進行全員職業(yè)暴露與防護知識培訓。手術(shù)室工作制度

1、工作人員應具有高度責任心，熟練掌握手術(shù)?？谱o理知識及技術(shù)，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。

2、手術(shù)部應建立健全并落實規(guī)章制度、技術(shù)操作流程、工作流程、崗位職責，嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制措施，為手術(shù)科室提供24小時連續(xù)服務，隨時準備接受緊急手術(shù)。病人入手術(shù)間后需醫(yī)護人員陪伴。

3、進入手術(shù)部的工作人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)部專用的

衣、褲、鞋、帽，進入無菌區(qū)（潔凈區(qū)）戴好口鼻罩。用后放置指定地點，手術(shù)部衣服不得穿出室外，外出時應更換外出衣和

鞋。手術(shù)病人入手術(shù)部應更換清潔的衣褲，并戴好圓頂帽。

4、嚴格控制手術(shù)部內(nèi)人員的密度和流量，凡進入手術(shù)部的見習和參觀人員，應遵守手術(shù)部的參觀制度和接受手術(shù)部人員的指導，在指定的手術(shù)間參觀學習，非當班人員不得擅自進入手術(shù)部。盡量減少不必要的活動。實施感染手術(shù)的人員，術(shù)畢不得到其它手術(shù)間參觀走動。

5、手術(shù)部的一切物品、儀器、藥品等均應分類，定位整齊放置，專人保管，用后及時補充、歸還原處，定期檢查檢修，嚴格交接班，以保證使用。有關(guān)急救藥品、器材，必須隨時備用，及時補充及維修，手術(shù)部物品一般不外借，特殊情況需外借時，急救器材需經(jīng)手術(shù)部護士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務科批準。

6、手術(shù)器械應有專人保管，定期清點、保養(yǎng)和維修。麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應分別單獨存放，并有明顯標志。氧氣、氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。

7、手術(shù)部環(huán)境分區(qū)、布局合理，潔污分明，注意消防安全。無菌手術(shù)與非無菌手術(shù)應分開進行，接臺手術(shù)應先做無菌手術(shù)；傳染病人及其他需要隔離的病人實施手術(shù)應在隔離手術(shù)間進行。

8、無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。一切無菌物品存放于無菌物品存放間內(nèi)。

9、手術(shù)人員操作時，必須嚴格遵守無菌操作規(guī)程，如有違反必須立即糾正，并采取補救措施。

10、手術(shù)部內(nèi)應保持肅靜，禁止吸煙和高聲喧嘩。工作時嚴肅認真，不得在手術(shù)間內(nèi)談論與手術(shù)無關(guān)的事情。

11、重大手術(shù)或新開展手術(shù)，有關(guān)手術(shù)人員應參加術(shù)前討論，做好充分準備。

12、手術(shù)過程中，嚴密觀察病情，密切注意手術(shù)進展情況，準確及時的供應手術(shù)物品。

13、按時接手術(shù)病人進入手術(shù)間。危重、急癥的病人應由經(jīng)管醫(yī)師陪送，協(xié)助手術(shù)部人員處理。

14、手術(shù)結(jié)束后，護送病人至麻醉復蘇室或病區(qū)，向當班護士詳細交班，并在交接班卡上簽名。

15、嚴格執(zhí)行手術(shù)部的消毒隔離和清潔衛(wèi)生制度。

16、做好手術(shù)登記與切口愈合情況統(tǒng)計工作。無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應與臨床醫(yī)師共同討論，找出原因并提出改進措施。

17、手術(shù)部應對各類手術(shù)病人作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。手術(shù)室管理制度（一）基本制度

1.凡是進入手術(shù)室的人員，必須按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣褲、口罩、帽子和鞋。連續(xù)進行兩臺手術(shù)時，在第一臺手術(shù)后如口罩已潮濕，應予更換。外出時應穿外出衣、換外出鞋。手術(shù)完畢，衣褲、口罩、帽子、鞋須放到指定地點。

2.手術(shù)室應嚴格執(zhí)行各項無菌操作，除參與手術(shù)及有關(guān)人員外，其他人員一概不準進入手術(shù)間、患呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者不得進入手術(shù)室。

3.手術(shù)室應保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

4.連臺手術(shù)時，應先施行無菌手術(shù)，后施行污染手術(shù)。嚴重污染或特殊感染手術(shù)，應在專設的正負壓切換手術(shù)間進行。

5.實施手術(shù)前應由住院總醫(yī)師（負責醫(yī)師）填寫手術(shù)通知單，于手術(shù)前一日上午10:00前送至或通過計算機聯(lián)網(wǎng)傳送手術(shù)室。如需特殊器械或患者有傳染性疾病時，應予以注明。

6.急診手術(shù)由值班醫(yī)師送急診手術(shù)通知單。緊急情況下可先電話通知手術(shù)室安排手術(shù)，隨后補送急診手術(shù)通知單。如急診手術(shù)與常規(guī)手術(shù)安排沖突時，應優(yōu)先安排急診手術(shù)。

7.參加手術(shù)人員應在手術(shù)開始時間前20~30min到手術(shù)室，做好準備工作。如須更改、增加或停止手術(shù)時，應由住院總醫(yī)師進行更改并簽名。

8.手術(shù)室的藥品、器材、敷料均由專人負責保管，固定位置放置，及時檢查、補充、整理。

9.手術(shù)完畢，用過的器械、物品應按要求分類處置，及時進行清潔或消毒處理。嚴重感染或特殊感染手術(shù)應進行特殊處理。

10.值班人員應堅守崗位，認真履行職責。

11.手術(shù)室內(nèi)一切器械、物品未經(jīng)護士長許可，不得擅自外借。

（二）參觀制度

如無教學參觀室，必須進入手術(shù)室者，應執(zhí)行以下制度。

1.手術(shù)室一般接待參觀，確需參觀時應提前與醫(yī)教部聯(lián)系，由醫(yī)教部征得手術(shù)室護士長和相關(guān)科室負責人同意后統(tǒng)一安排，方可進入手術(shù)室。

2.學員見習，須按課程表進行，由負責教師事先和醫(yī)教部聯(lián)系安排，并通知手術(shù)室護士長。進手術(shù)室前，護士長和教師與學員見面，介紹有關(guān)制度和要求，不得擅自進入手術(shù)室。3.參觀者進入手術(shù)室前，應按要求更換參觀衣褲、工作鞋，戴口罩、帽子，掛參觀胸卡，由指定人員帶入手術(shù)間。

4.參觀者應嚴格遵守無菌原則，不得站在距手術(shù)臺過近（保持距離100㎝）或過高處，以免造成污染及影響手術(shù)操作。

5.參觀者只限于在指定手術(shù)間內(nèi)觀看，不得隨意進入其他手術(shù)間，放置交叉感染。

6.手術(shù)室嚴格限制參觀人數(shù)，大手術(shù)間（50m2）參觀者不宜超過4人，小手術(shù)間（30m2以下）不宜超過2人。

7.患者親友及手術(shù)無關(guān)人員、特殊感染手術(shù)一律謝絕參觀。

（三）更衣管理制度

1.手術(shù)人員（包括進修生）進入手術(shù)室前，必須先辦理登記手續(xù)，如科室、姓名、性別等，由手術(shù)室安排指定的更衣柜和鞋柜。

2.進入手術(shù)室應按規(guī)定著裝，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。

3.離開手術(shù)前應交回手術(shù)衣褲、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污物袋內(nèi)，不得隨意丟棄。

4.管理人員必須嚴格按照每日手術(shù)通知單上的手術(shù)者名單，發(fā)給手術(shù)衣褲和更衣柜鑰匙，事先未通知或?qū)懭胪ㄖ獑蝺?nèi)的人員，一律不準進入手術(shù)室。

（四）更衣室管理制度

1.更衣室設專人管理，隨時保持室內(nèi)清潔整齊。

2.脫下的洗手衣褲、口罩、帽子等均應放入指定的容器內(nèi)，不得隨意亂扔。

3.保持浴室、便池清潔，手紙丟入筐內(nèi)，防止堵塞下水道。

4.除參加手術(shù)人員在工作時間使用淋浴外，任何人不得隨意使用淋浴，并互相監(jiān)督。

5.參加手術(shù)人員應保持更衣室清潔整齊，嚴禁吸煙，謹防火災，隨手關(guān)緊水龍頭，關(guān)閉電源開關(guān)，愛護一切公共財物。

（五）安全管理制度

1.手術(shù)室設備應定期檢查，手術(shù)后應拔去所有電源插頭，檢查各種管道是否漏氣。

2.劇毒藥品應標簽明確，專柜存放，專人保管，建立登記本，經(jīng)仔細檢查核對后方可領(lǐng)取使用。搶救車內(nèi)物品做到定量、定位、定人管理，護士長每月檢查1次并記錄，以保證各種搶救物品處在功能位。

3.各種易燃藥品及各種醫(yī)用氣體瓶等。應放置于指定通風陰暗地點。遠離明火和高溫處，專人領(lǐng)取保管。

4.各手術(shù)間醫(yī)用氣體終端，如發(fā)現(xiàn)氣體泄漏，應及時通知專業(yè)維修人員。氣體終端禁油，以防意外。

5.各手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、接送病人平車，應定期檢查其性能。

6.消防設備、滅火器等，應定期檢查。

7.夜班和節(jié)假日值班人員交接后，應檢查全手術(shù)室水電、門窗是否關(guān)緊，手術(shù)室大門隨時加鎖。如發(fā)生意外情況，應立即向院有關(guān)部門及院部匯報。

8.護理人員工作時，要認真執(zhí)行相應的護理查對制度及操作規(guī)程，確保病人安全。

9.接送手術(shù)病人，應扶起手術(shù)推車上的保護檔架，防止病人碰傷或墜車。

10.手術(shù)時注意保護病人，昏迷、煩躁、老人及小兒未麻醉時應專人守護，防止墜床。

（六）感染手術(shù)管理制度

1.感染手術(shù)，醫(yī)生送手術(shù)通知單時應用紅筆注明隔離種類和感染診斷。

2.安排在隔離手術(shù)間，潔凈手術(shù)部應在有正負壓切換手術(shù)間進行。

3.接送病人使用專用感染手術(shù)推車，手術(shù)間門口掛“感染手術(shù)”牌，拒絕參觀。

4.特殊感染手術(shù)，凡參加手術(shù)人員應著隔離衣、隔離褲、穿高筒鞋，戴橡皮手套，戴防護眼鏡，進入手術(shù)間后不得隨意出入。

5.特殊感染手術(shù)巡回護士應設兩名，分手術(shù)間內(nèi)、外供應物品。手術(shù)間內(nèi)護士的手術(shù)不得有傷口。

6.特殊感染手術(shù)，手術(shù)間用品盡量準備齊全，術(shù)中所需物品由手術(shù)間外護士遞入，做到物品只入不出。

7.特殊感染手術(shù)盡量使用一次性用品。

8.術(shù)后按感染手術(shù)要求處理器械、敷料等。手術(shù)間所有固定的物品用消毒液擦拭。

9.切除組織等放塑料袋內(nèi)送醫(yī)療垃圾站，無害化處理。

10.手術(shù)人員出手術(shù)間時，將手術(shù)衣、褲等脫在手術(shù)間，用消毒液洗手后方可離去。

11.一般感染手術(shù)后，手術(shù)間空氣紫外線照射30~60min。特殊感染手術(shù)術(shù)后空氣熏蒸消毒，密閉。并做空氣培養(yǎng)。手術(shù)室查對制度一、接病人查對制度1、術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單，填寫病人登記本，核對病人科室、床號、姓名、性別、住院號，并安排手術(shù)間及手術(shù)時間。2、手術(shù)當日根據(jù)手術(shù)時間，值班護士（巡回護士）到病房接病人，與病區(qū)責任護士（值班護士）共同核對病人病歷、手鏈等并查看皮膚情況，雙方認可后簽名。3、護士接病人進入手術(shù)間后，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）；查配血報告及術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。正確無誤等待手術(shù)。二、手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)前核對無菌包外3M膠帶滅菌標志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全。方可進行手術(shù)。2、用藥查對（1）按醫(yī)囑及時用藥。

（2）用藥前三查七對：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。

七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無松動，瓶體有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物等。袋裝液體查包裝袋有無滲漏。（3）各種用藥后空安瓿暫時保留，經(jīng)二人核對無誤方可丟棄。三、送病人查對制度1、手術(shù)結(jié)束后，巡回護士與麻醉醫(yī)師共同將病人送回病房。2、手術(shù)室護士向病區(qū)護士交接靜脈輸液或輸血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認無誤后簽名。四、輸血查對制度1、輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，其包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病人血型及交叉配血結(jié)果。2、核對輸血單和血袋號、獻血者血型、血量、采血日期；核對無誤后，可以使用，血袋保留至手術(shù)結(jié)束后24小時。

3、輸血過程中嚴密觀察病人有無輸血反應。手術(shù)室安全管理制度1、進入手術(shù)室人員必須嚴格遵守手術(shù)室各項規(guī)章制度、操作規(guī)程。

2、定期進行手術(shù)室護士安全培訓，組織學習有關(guān)的安全知識，宣傳防護措施，提高安全意識，熟知應急燈、滅火器的放置地點，要求人人掌握滅火器的使用方法，熟悉安全通道及安全門的使用方法。切實做好防火、防盜、防特、防爆工作。

3、加強消防器材和安全設置的使用管理，始終保持手術(shù)室消防器械、安全門燈設置完好無損，保證安全通道暢通，緊急情況下可以快速疏散病人，安全員定期巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時向有關(guān)領(lǐng)導報告。

4、發(fā)生火災時應立即報警，停止?jié)崈艨照{(diào)系統(tǒng)運轉(zhuǎn)，切斷電源及易燃氣體通路，組織滅火及疏散人員。

5、專人專職保養(yǎng)維修室內(nèi)電氣設備，手術(shù)使用的儀器、設備定期檢修，專人負責，保證性能良好。

6、使用各種氣體時，應嚴格查對氣體插孔是否正確，用畢及時拔下。

7、定期檢查和維護平車，安全運輸病人，搬運時動作輕巧、規(guī)范，防治病人墜床。

8、做好手術(shù)室的危險預防管理工作，術(shù)前應檢查手術(shù)室內(nèi)各類電器的備用狀況，術(shù)中嚴格遵守電器使用常規(guī)，安全使用電刀；一般情況下不使用可燃性消毒劑，以防術(shù)中電刀火花引起燃燒，病人體內(nèi)已有心電起搏器、心內(nèi)導管等裝置，術(shù)中操作應謹慎，預防電擊，沖洗時勿使病人軀體潮濕造成電致傷；心電監(jiān)護電極片粘貼于病人非受壓部位。

9、任何手術(shù)必須簽訂手術(shù)知情同意書，未簽訂的不得手術(shù)。重、危大手術(shù)科主任簽字交醫(yī)務科審批后方可手術(shù)。搶救病人除外。

10、術(shù)前按手術(shù)要求準備體位用物及軟墊，要求安全、俱全。術(shù)中用約束帶固定肢體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經(jīng)。

11、各類手術(shù)器械使用前須確保滅菌合格，并檢查器械及其附件的完整性，確保功能良好，各類敷料使用前必須確保無破損、無潮濕、滅均合格。

12、術(shù)中輸血用藥嚴格執(zhí)行三查八對，所需用物必須按規(guī)定進行核對，并認真記錄簽名，數(shù)量無誤才能關(guān)閉切口；增添物品時及時登記，掉下手術(shù)臺的物品及器械要妥善保存在固定處

13、嚴格執(zhí)行標本管理制度，術(shù)中病理標本及時交于巡回護士管理，應有專人負責清點。14、嚴禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆藥品應固定有數(shù)并專柜上鎖保存，使用氧氣時應注意嚴格按操作規(guī)程進行，做到“四防”（防火、防震、防油、防熱）。

15、私人貴重物品嚴禁帶入手術(shù)室或自行保管好。

16、除本科室值班人員外，其他人不可留宿。有特殊情況，須經(jīng)領(lǐng)導批準

。層流手術(shù)室管理制度1、做好人員及各種物品在手術(shù)室的出入管理。

2、層流手術(shù)室不得使用有粉手套。

3、嚴禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪蟮葞胧中g(shù)間。

4、急診手術(shù)要在手術(shù)部的最外側(cè)手術(shù)間內(nèi)實施，感染手術(shù)要在靠近污物通道的手術(shù)間內(nèi)實施。

5、接臺手術(shù)設備連續(xù)運行，間隔時間要保證足夠自凈時間。

6、一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕布擦拭。

7、進入手術(shù)間的各種儀器設備，應在進入前安裝完畢，擦拭干凈。

8、手術(shù)結(jié)束后應立即清場、擦拭、整理各類物品。

9、術(shù)畢清除各種污物，并分類袋內(nèi)密封，從污物通道運出。

10、每天手術(shù)前、后，用消毒液各擦拭一次無影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、壁柜等各種器材表面及地面。

11、對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。

12、每周所有設備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)一次。

13、每周對初過濾器、中效過濾器、回風口裝置清洗一次。

14、每月對潔凈手術(shù)部的空氣、物體表面進行細菌檢測，對溫濕度進行檢測一次。并將結(jié)果登記備案。

15、每兩周對初過濾器、中效過濾器、回風網(wǎng)用500mg/L含氯消毒劑濕拭消毒一次。

16、每六個月將初過濾器、中效過濾器更換一次。每年更換高效過濾網(wǎng)。

17、手術(shù)室感染控制小組每月做空氣、手、物表、消毒劑等的監(jiān)測抽檢和監(jiān)控工作并有整改小結(jié)。

18、空氣結(jié)晶度監(jiān)測采用“多點布控采樣”檢測法。靜態(tài)法為主，動態(tài)法為輔。

19、設備科專人每天檢查控制板上空調(diào)顯示數(shù)據(jù)，每周檢測空調(diào)系統(tǒng)運行情況。

20、設備科專人做好層流維護保養(yǎng)工作。建立維護保養(yǎng)日志。

21、層流手術(shù)室間的送風系統(tǒng)，應24h維持