醫(yī)院三級乙等綜合醫(yī)院創(chuàng)建申請書及自評報告

XXX醫(yī)院三級乙等綜合醫(yī)院申請報告為進(jìn)一步滿足人民群眾的健康服務(wù)需求和醫(yī)院發(fā)展需要我院于2016年月正式啟動“二甲復(fù)查并于2017年順利通過了省衛(wèi)計委評審辦的“二甲”等級復(fù)查。2019年審（2017年修訂合（2011年版經(jīng)查，我院已具備創(chuàng)建“三級乙等綜合醫(yī)院”的條件，特申請接受“三級乙等綜合醫(yī)院”等級評審，現(xiàn)將相關(guān)工作情況匯報如下。一、基本情況我院始建于XX年，醫(yī)院歷經(jīng)幾代人的艱苦創(chuàng)業(yè)，現(xiàn)已發(fā)展成為一所融醫(yī)療、護(hù)理、急救、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的國家二級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院系第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、XX醫(yī)科學(xué)校教學(xué)醫(yī)院、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科培訓(xùn)基地聯(lián)合醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院。以及，XX各區(qū)縣醫(yī)保定點醫(yī)院，XX“新農(nóng)合”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，XX工傷保險、生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院分門診部和住院部，門診部位于XX，住院部位于XX號，系政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院占地XX平方米建筑面積XX平方米業(yè)務(wù)用房XX平方米目前有醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)和計算機(jī)放射成像系統(tǒng)、C形臂移動式平板勒24小時動態(tài)心電圖儀肺功能測試系統(tǒng)、尿動力學(xué)分析儀、骨密度儀、血透機(jī)、激光治療儀、全自動生化儀、血培養(yǎng)儀、手術(shù)動力裝置、高頻電刀、手術(shù)顯微鏡、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、升溫儀、除顫起博監(jiān)護(hù)儀、電子胃鏡、腹腔內(nèi)窺鏡、電子結(jié)腸鏡、纖維支氣管鏡、纖維膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡、鼻內(nèi)窺鏡、喉鏡、陰道鏡、宮腔鏡、體外沖擊波碎石機(jī)、腦功能障礙治療儀、腦電電刺激儀經(jīng)皮黃疸儀體外振動排痰機(jī)兒童微波多功能治療機(jī)、嬰兒輻射保暖臺臭氧婦科治療儀婦科多系統(tǒng)數(shù)碼治療儀、利普刀、婦科微波治療儀等先進(jìn)診斷治療儀器設(shè)備XX臺。醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工XX人，其中在編在崗職工XX人，臨時聘用人員人退休返聘人員X人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員XX人占職工總數(shù)的88.90擁有高級衛(wèi)生技術(shù)人員x人（其中正高級職稱x人的x中級衛(wèi)生技術(shù)人員x人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的22.14%；擁有大學(xué)本科以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員x衛(wèi)生技術(shù)人員x人(大專)病房床位與病房護(hù)士之比為10.41，床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比為1：0.90。醫(yī)院科室設(shè)置齊全共設(shè)置有臨床醫(yī)技職能科室43個。其中，臨床科室17個：急診科；心血管內(nèi)科（老年病學(xué)；重癥醫(yī)學(xué)科；兒科（新生兒室；泌尿、肛腸外科；肝膽、甲乳、胸外科；骨科；耳鼻咽喉、眼、神經(jīng)外科；婦產(chǎn)科；。醫(yī)技科室9個檢驗科輸血科放射科特檢（超聲科、心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡中心、藥劑科、病理科、消毒供應(yīng)室體檢科職能科室17個黨群（工會文明辦、院辦、醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患溝通辦、科教科、營養(yǎng)室、質(zhì)控辦、護(hù)理部、人事科、財務(wù)科（績效辦、審計科、總務(wù)科（基建辦、設(shè)備科、保衛(wèi)科（法制辦、院感科、預(yù)防保健科、信息科（圖書室、病案統(tǒng)計科、醫(yī)保辦、門診辦。二、等級沿革日期 等級沿革 批復(fù)文件三、申請理由（一）符合國家醫(yī)改關(guān)于縣級綜合公立醫(yī)院改革的需要2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見，明確了“進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提為XXXX唯一一家區(qū)級綜合醫(yī)院擔(dān)負(fù)著艱巨的任務(wù)，通過這一新政策的出臺，也為醫(yī)院指明了未來發(fā)展方向：以解決制約發(fā)展的基礎(chǔ)設(shè)施、人才隊伍、技術(shù)水平等為抓手，著力加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)，樹立以病人為中心的服務(wù)理念。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》提供了一套完整、詳實的技術(shù)和管理標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院制定了詳盡的宏觀規(guī)劃和微觀測評指標(biāo)。通過積極開展三級乙等綜合醫(yī)院等級評審，將促使醫(yī)院狠抓內(nèi)涵建設(shè)，挖掘自身潛力，從過去粗放式的經(jīng)驗管理向精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，更好地適應(yīng)國家醫(yī)藥體制改革的需求。（二）符合XX地區(qū)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃XX地處四川盆地東南部，沱江中下游，連接成渝經(jīng)濟(jì)口54萬，幅員面積387.5平方公里，城區(qū)面積34.7平方公里，是XX政治、經(jīng)濟(jì)、商貿(mào)和文化中心。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程推進(jìn)的明顯加快，以及新城區(qū)城市建設(shè)、經(jīng)濟(jì)和人口增長的拉動等因素，人民群眾在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、各層次的醫(yī)療需求等方面提出了更高要求。截止2019年底縣域內(nèi)共有各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)475個其中縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位3個，無三級綜合醫(yī)院。為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展2018年月區(qū)委區(qū)政府《中共XXXX委辦公室XXXX人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)XXXX“十三五”醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)（2016-2020年的通知（辦〔2018〕36號中明確指出我院應(yīng)積極爭創(chuàng)三級綜合醫(yī)院市區(qū)政府和主管部門的大力支持，使全院干部職工受到極大的鼓舞。（三）促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展的需要我院是一所具有70年歷史的二級甲等綜合醫(yī)院。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備愈加精密，專業(yè)分科日益精細(xì)，對醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的要求也隨之越來越高。我院作為XX的醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)中心，受級別所限，醫(yī)院的功能定位受到局限，導(dǎo)致對危急疑難重癥的救治、以及各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急?？楷F(xiàn)代化的科學(xué)管理方法。通過創(chuàng)建“三級乙等綜合醫(yī)院，既能引導(dǎo)醫(yī)院PDCA質(zhì)量循環(huán)體系的建立和運行更能促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理機(jī)制的健全。隨著醫(yī)院的發(fā)展，對全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)輻射和帶動能力會越來越強(qiáng)大，能更好地承擔(dān)起對下級醫(yī)院對口支援、指導(dǎo)和培訓(xùn)任務(wù)，讓XX人民群眾享受到更為優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。四、評審目的通過三級乙等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建，不斷提升醫(yī)院管理效能，建立起良好的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，推動醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量等方面的提升，從而為患者提供更為安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。五、支持條件（一）醫(yī)院作為“三級乙等綜合醫(yī)院”評審的外部條件已具備作為XX唯一一所“二甲”綜合醫(yī)院符合三級乙等綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)委、區(qū)政府《XXXX“十三五”醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2016-2020年》通知‘十三五’期間，鼓勵區(qū)級綜合醫(yī)院爭創(chuàng)三級乙等的申報條件XX區(qū)委政府、人大、政協(xié)及衛(wèi)生行政主管部門對我院創(chuàng)建“三級乙等”綜合醫(yī)院均高度重視，市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)多次蒞臨我院調(diào)研、指導(dǎo)，并多次召開專題會議研討、解決醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)面臨的困難與問題；全院干部職工主動參與，齊心協(xié)力，奮力拼搏，營造了良好的創(chuàng)建氛圍，各項工作得以順利推進(jìn)。（二“三乙”醫(yī)院復(fù)評審的內(nèi)部條件已經(jīng)具備。我院按《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2011年版（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)）認(rèn)真開展了自評工作，經(jīng)對照具有爭創(chuàng)三級乙等綜合醫(yī)院的基本條件醫(yī)院在醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平、社會公益性、持續(xù)改進(jìn)等方面較上一評審周期有明顯進(jìn)步，在管控醫(yī)療風(fēng)險、保障病人安全方面有改進(jìn)，特別是對上一次評審專家指出存在的問題有整改、有成效。經(jīng)過全院上下多年來的不懈努力和奮斗，取得了經(jīng)濟(jì)和社會效益雙豐收，并得到了社會廣泛認(rèn)可，干部職工熱情高漲，據(jù)統(tǒng)計全院職工對申請國家三級乙等綜合醫(yī)院評審支持率達(dá)100%。六、工作計劃（一2019年初明確了醫(yī)院爭創(chuàng)三乙評審的指導(dǎo)思想、目標(biāo)和要求。（二）建立健全管理組織機(jī)構(gòu)成立以何志兵院長為組長，各分管副院長任副組長，各職能部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院等級評審管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)評審辦和綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組三個組，對（2011版分其責(zé)，形成完整的管理體系。（三）制定了分階段實施創(chuàng)三乙評審實施方案。1.學(xué)習(xí)、動員階段（2019年3月～5月）醫(yī)院以全院職工動員會、院周會、院辦公會、醫(yī)院等級管理領(lǐng)導(dǎo)小組會議、標(biāo)語、簡報等形式對爭創(chuàng)“三乙”工作進(jìn)行大力宣傳，人人認(rèn)識到了創(chuàng)三乙評審工作的重要性、必要性和迫切性，集中學(xué)習(xí)與分散學(xué)習(xí)相結(jié)合，反復(fù)學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版，要求掌握標(biāo)準(zhǔn)，運用標(biāo)準(zhǔn)，落實標(biāo)準(zhǔn)，成立并調(diào)整相應(yīng)管理組織機(jī)構(gòu)，制定創(chuàng)建三乙評審實施方案；對照《標(biāo)準(zhǔn)》逐條逐項分解任務(wù)，明確責(zé)任人、監(jiān)查人職責(zé)，科室將任務(wù)分解到人并要求及時完成。2.實施階段（2019年月～9月）全院各部門各科室對《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版，熟悉法律法規(guī)，掌握部門規(guī)章和操作規(guī)程、規(guī)范，各部門修訂完善規(guī)章制度、流程預(yù)案，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并落實；嚴(yán)格貫徹執(zhí)行并規(guī)定必須達(dá)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)（2011年版》要求。3.自查階段（2019年10月～11月）綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組三個組按照《標(biāo)準(zhǔn)》指導(dǎo)管理工作，積極開展自查自糾，逐一查找服務(wù)不足或存在問題，提出整改計劃、方案，認(rèn)真組織實施，措施到位注重質(zhì)量管理工具的運用將PDCA持續(xù)改進(jìn)及效果評價貫穿于整個自查工作，醫(yī)院評審辦及時組織有關(guān)專家對醫(yī)院創(chuàng)三乙工作進(jìn)行核查和落實，重點對《標(biāo)準(zhǔn)》中的“核心條款”進(jìn)行自查；請專家指導(dǎo)評估；召開專題會議，明確醫(yī)療管理工作成績和存在的不足或問題，制定整改方案，并將整改責(zé)任落實到部門、到科室、到個人，及時限期整改和完善。4.整改階段（2019年12月～2020月月）全院各科室對自查階段所查找出的問題，按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行整改。明確責(zé)任到個人，明確需要整改達(dá)到的效果；對整改后的效果評價由評審辦組織專家再次進(jìn)行檢查驗收。5.評審階段（2020年月～8月）邀請省市專家指導(dǎo)醫(yī)院等級管理工作完善匯報資料，準(zhǔn)備迎檢資料，成立迎檢組；全面接受四川省醫(yī)院評審委員會的評審。6.持續(xù)改進(jìn)階段（評審結(jié)束至下一個評審周期）繼續(xù)鞏固醫(yī)院在達(dá)標(biāo)工作中取得的成果，認(rèn)真梳理評審委員會專家提出的意見、建議和指出的不足，在專家們的指導(dǎo)下制定整改計劃，提出具體整改措施，做到整改內(nèi)容完善全面，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)有成效。七、創(chuàng)建取得的主要成效（一）醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范1.進(jìn)一步完善了監(jiān)督體系，成立了審計室，對重大經(jīng)濟(jì)項目有跟蹤評價。院務(wù)公開進(jìn)一步完善，設(shè)置了院務(wù)黨務(wù)公開欄，暢通院長信箱，方面了解醫(yī)院重大事項，增設(shè)職工反映事項渠道。2.藥品管理、耗材管理進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院藥品比例控制在24.1％每100元醫(yī)療費用耗材占比控制在20元以內(nèi)。抗菌藥物管理成效明顯，門診病入抗菌藥物處方比例、住院病人抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度逐年下降，達(dá)到國家要求控制標(biāo)準(zhǔn)。3.完善應(yīng)急機(jī)制增強(qiáng)應(yīng)急能力。進(jìn)一步完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急機(jī)制，增強(qiáng)應(yīng)急能力，有效應(yīng)對各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。醫(yī)院成立有應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，救災(zāi)防病工作預(yù)案，在災(zāi)害性脆弱性分析的基礎(chǔ)上制定了應(yīng)急總體預(yù)案，不定期組織急診急救模擬演練。在2020年的新冠疫情防控中作出了突出貢獻(xiàn)。4.信息化建設(shè)進(jìn)一步完善醫(yī)院在科學(xué)化管理的基礎(chǔ)上，（S,完善質(zhì)量管理，院感系統(tǒng)，臨床路徑，上報系統(tǒng)、逐步完善醫(yī)院信息集成平臺等信息化建設(shè)，為醫(yī)院管理現(xiàn)代化提供了良好的條件。醫(yī)院接受并通過了“四川省數(shù)字化醫(yī)院一星”評審。5.臨床診療管理不斷規(guī)范危急值管理手術(shù)安全管理、新技術(shù)新項目管理、高風(fēng)險診療授權(quán)管理取得較好成效。6.護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理成效明顯。護(hù)理部健全三級管理體系，定期分析質(zhì)控問題，狠抓落實分層培訓(xùn)，運用PA、C、品管圈等質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，基數(shù)藥品、高危藥品、急救藥品管理、病房藥品管理進(jìn)一步規(guī);開展天使夜讀，全面提高護(hù)士隊伍整理素質(zhì)。7.健全醫(yī)院感染管理與傳染病防治組織，完善管理制度并組織實施，制定傳染病管理制度、流程、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)，定期召開感染管理委員會及院感小組專題會議，落實院感管理工作;編印醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、院感應(yīng)知應(yīng)會手冊、感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程給臨床科室組織學(xué)習(xí)，提升院感知識知曉率、執(zhí)行率。8.后勤保障得到加強(qiáng)。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足了醫(yī)院運行需要;院區(qū)環(huán)境達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)有保護(hù)患者隱私的設(shè)施設(shè)備調(diào)整了標(biāo)識標(biāo)牌;醫(yī)院治安保衛(wèi)力量得到有效提升，増加了安保人員，對全院公共區(qū)城監(jiān)控實現(xiàn)了全覆;危化品管理進(jìn)一步規(guī)范。二)社會效益1.群眾更滿意，政府更重視。院內(nèi)道路進(jìn)行升級改造，住院大樓增設(shè)電梯，補(bǔ)充新生力量增設(shè)咨詢服務(wù)臺，增加輪椅數(shù)量，為行動不便和老弱婦孺患者就診提供了方便。2.醫(yī)院自2013年取消藥品加成后2016至2019年共讓利于患者XXX萬元，住院患者平均費用較2018年下降XX元，藥品比例較2018年下降XX％。解決一站式救助病人XXX人次，減免特困病人醫(yī)療費用XXX萬元3.參與國家心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目，2018年至2019年完成高危對象調(diào)查471人，長期隨訪1376人2018年承辦了XX衛(wèi)生基層人才能力提升培訓(xùn)項目，對XX84名鄉(xiāng)村醫(yī)生和21名鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中理行，理培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生共培訓(xùn)7天。2019年承辦了XX老年病學(xué)專委會學(xué)術(shù)年會，獲得了上級醫(yī)院專家及同行的好評。4.發(fā)揮示范帶頭，勇?lián)鐣?zé)任。從2016年至今，共派出醫(yī)務(wù)人員490人次承擔(dān)政府指令性任務(wù)派出志愿者服務(wù)1432人次服務(wù)時間12247小時圓滿完成歷年中高考等各項考試、各級黨委政府會議“大千龍舟節(jié)”等醫(yī)療保障工作，獲得廣泛好評；對口支援汶川映秀鎮(zhèn)、水磨鎮(zhèn)以及涼山州會東縣烏東德鎮(zhèn)，共派出醫(yī)務(wù)人員10人。四年來醫(yī)院職工義務(wù)獻(xiàn)血達(dá)30100ml充分彰顯我院醫(yī)務(wù)人員的奉獻(xiàn)精神2016年-2019年醫(yī)院完成四川省“貧困患者復(fù)明工程免費為180名患者提供復(fù)明手術(shù)取得良好社會效益。三)經(jīng)濟(jì)效益申報核許的診療科目不斷增多，就診患者持續(xù)增量，業(yè)務(wù)總量明顯増長，門診、住院病人呈上升趨勢，2019年醫(yī)院門急診總量為19.8較2018年增長31％;收治住院病入26467人次較2018年增長16％2019年醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率71.06％較2018年下降1.55％流動比率0.74％，較2018年增長13.83%速動比率0.7％，較2018年增長14.1％，醫(yī)院運行狀況良好。八、存在問題通過“三級乙等綜合醫(yī)院”等級評審的準(zhǔn)備，醫(yī)院各項工作得到持續(xù)改進(jìn)，但目前還存在以下幾方面問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。（一）人力資源不足，人才梯隊建設(shè)亟需提高。不能達(dá)到三級醫(yī)院與衛(wèi)生技術(shù)人員比例、床位與護(hù)士比例等指標(biāo)要求；高層次人才還偏少，人員結(jié)構(gòu)成為影響和制約醫(yī)院發(fā)展的突出問題。（二）業(yè)務(wù)用房面積不足。（三）科研能力薄弱，科研項目較少，尤其是核心技術(shù)水平不夠高?？蒲泄芾頇C(jī)制還有待創(chuàng)新，科研能力、論文數(shù)量和質(zhì)量需要提高。（四）醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平與群眾的需求還有差距，醫(yī)務(wù)人員主動服務(wù)意識不強(qiáng)，服務(wù)質(zhì)量還有待提高。（五）醫(yī)院管理能力還需進(jìn)一步提高，特別是職能科室對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管主動性不足，標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)，管理方法不多，質(zhì)量管理工具運用不足。（六）服務(wù)意識和溝通工作需要加強(qiáng)。臨床科室之間、臨床科室與職能部門之間、職能部門相互間的溝通不足。（七）信息化建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)的總體規(guī)劃和建設(shè)目標(biāo)還不夠健全，需進(jìn)一步改進(jìn)和完善信息系統(tǒng)建設(shè)。（八）部分醫(yī)療設(shè)備陳舊，需要購置新的醫(yī)療設(shè)備以滿足醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)的需要。九、主要采取的整改措施（一）醫(yī)院制定了詳細(xì)的人才培養(yǎng)、引進(jìn)計劃，逐步解決醫(yī)院人力資源不足與高端人才不足問題。（二）在區(qū)委、區(qū)政府的大力支持下，在XX新區(qū)規(guī)劃建設(shè)XX人民醫(yī)院城南分院，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積不足的問題推進(jìn)放射科建筑布局規(guī)范化建設(shè)完成MRI安置布局要求。院區(qū)環(huán)境規(guī)范化建設(shè)，對醫(yī)院進(jìn)出通道進(jìn)行改造，建文化長廊。完成檢驗科建筑布局標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。（三）醫(yī)院已與四川大學(xué)華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院、西華大學(xué)等高級專家簽訂幫扶協(xié)議，定期或者不定期到我院指導(dǎo)工作，幫助我院提升科研能力和?？平ㄔO(shè)。醫(yī)院大力發(fā)展特色?？屏Χ褥柟淌屑壷攸c專科成果打造醫(yī)院核心競爭力。（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，從完善制度流程操作標(biāo)準(zhǔn)崗位職責(zé)著手加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實，從專業(yè)和思想兩方面，著力加強(qiáng)診療服務(wù)的精細(xì)化管理，努力提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。（五）增加職能科室人員，并對職能科室人員加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)、管理知識培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化。（六）加強(qiáng)多部門協(xié)調(diào)機(jī)制的建立和完善，促進(jìn)職能科室之間、職能科室和臨床醫(yī)技科室之間、臨床和醫(yī)技科室相互間的溝通與交流。（七）信息化建設(shè)進(jìn)一步完善。為進(jìn)一步強(qiáng)化信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院發(fā)展需要，更好地為患者服務(wù)，醫(yī)院聘請專業(yè)醫(yī)療信息咨詢公司對醫(yī)院信息化建設(shè)做了系統(tǒng)的、整體的規(guī)劃。三期建設(shè)完畢后，電子病歷功能應(yīng)用分級評級達(dá)五級，互聯(lián)互通能力成熟度測評達(dá)四級，智慧醫(yī)院評級達(dá)三級。（八）根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)和“三乙”評審工作需置MRI醉彩超、體外沖擊波治療儀等臨床診療工作急需的醫(yī)療儀器設(shè)備，預(yù)計投入資金XX萬元。十、整改效果及可持續(xù)性（一）人才培養(yǎng)初見成效。1.在近幾年，醫(yī)院每年按照計劃增加工作人員，其中包括研究生規(guī)培生全日制本科生還有高級職稱專業(yè)人才。2018年至2019年參加校園招聘會15次，組織公開招聘7次，多渠道、多形式引進(jìn)各類人才146名，其中本科生XX名臨床急需緊缺專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師XX名副主任醫(yī)師XX名，主治醫(yī)師1名社會規(guī)培生XX名為醫(yī)院補(bǔ)充了新鮮血液，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了基礎(chǔ)保障。2019年，醫(yī)院在職職工XX人。醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)、梯隊建設(shè)日益合理，中高級職稱人員逐年增多，臨床科室醫(yī)生配備基本滿足三級查房需求，護(hù)士配置基本滿足等級護(hù)理要求。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)，制訂了人員緊急替代制度與程序，確保各項工作的連續(xù)性，病人得到及時準(zhǔn)確的救治。二)科研工作逐步開展。1.將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤建立科研管理制度與獎勵辦法，取先進(jìn)科研管理經(jīng)驗，對申報立項課題，立項課題中期管理項目經(jīng)費匹配、項目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理。2019年8月與四川省專家服務(wù)團(tuán)6名專家簽訂幫扶協(xié)議，定期或不定期到我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)上的指導(dǎo)，提高醫(yī)院整體科研、技術(shù)水平。我院現(xiàn)有肝膽外科、骨科、呼吸內(nèi)科、兒科個市級重點?？茖⑦M(jìn)一步推動兒科和呼吸內(nèi)科創(chuàng)建市級重點學(xué)科，泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建市級重點專科。2.醫(yī)院目前有國家級專業(yè)學(xué)術(shù)青年委員人，省級專業(yè)學(xué)術(shù)委員會成員18人市級學(xué)術(shù)委員會成員81人省衛(wèi)健委基層衛(wèi)生拔尖人才1人1級刊物及專業(yè)核心刊物發(fā)表論文183篇醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)新項目66項現(xiàn)已申報省級科研立項項參研國家級課《維生素K與兒童骨代謝相關(guān)性研究1項在2018年和2019年國家知識產(chǎn)權(quán)局授予實用新型專利權(quán)2項近年醫(yī)院在軟硬件設(shè)施投入和人才培養(yǎng)方面高度重視，鼓勵醫(yī)務(wù)人員刻苦鉆研技能，技術(shù)水平有明顯提高，能完成大部分“三級”醫(yī)院技術(shù)指標(biāo)。3.醫(yī)院今年擬與四川大學(xué)華西醫(yī)院、XX第一人民醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院聘請華西醫(yī)院省人民醫(yī)院專家到我院兼職，為我院科研工作可持續(xù)發(fā)展莫定堅實基礎(chǔ)。三)學(xué)科建設(shè)進(jìn)一步完善1.醫(yī)院完善了康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科建設(shè)，新建了疼痛科、營養(yǎng)室、老年醫(yī)學(xué)科，努力滿足本縣及周邊常見病多發(fā)病的診療。2.華西醫(yī)院省醫(yī)院西華大學(xué)的的援助專家們分別在基層胸痛中心建設(shè)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)、在64排128層螺旋CT下開展A新技術(shù)等多個項目進(jìn)行了科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)和幫助進(jìn)一步完善卒中中心胸痛中心M加強(qiáng)病人檢查的培訓(xùn)及指導(dǎo)進(jìn)一步提高了我院A檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性醫(yī)院今后還將借助四川大學(xué)華西醫(yī)院的幫助，開展介入治療等，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。(四)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理得到提高，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)得到加強(qiáng)1.醫(yī)院管理組織逐步健全管理組織結(jié)構(gòu)合理分工明確，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，各質(zhì)量管理專委會及醫(yī)療能;科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。2.建立了全面的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案質(zhì)量管理目標(biāo)明確，考核評價體系完善，考核結(jié)果與科室績效考核，評先評優(yōu)掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量評價考核專家組采取醫(yī)療業(yè)務(wù)查房、月質(zhì)量考核、節(jié)假日前醫(yī)療安全排查、運行病歷專項檢查終末重點病歷月檢查藥物合理應(yīng)用檢查等多種形式，定期與不定期相結(jié)合進(jìn)行考核，對發(fā)現(xiàn)的問題采取現(xiàn)場溝通與書面告知相結(jié)合的形式反饋通過檢查考核分析評價、反憒，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。3.各科制訂有臨床診療指南疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。嚴(yán)格檢查醫(yī)院人員掌握臨床檢驗影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理檢查等項目的適應(yīng)證和禁忌證;進(jìn)行有創(chuàng)檢查前要征得患者同意并簽字認(rèn)可;管控臨床對檢查結(jié)果的應(yīng)用有激素類藥物與血液制劑、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用管理規(guī)定。4.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)定期修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，鼓勵各護(hù)理單元制定適合本科的護(hù)理工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并不斷完善更新建立質(zhì)量檢查反饋機(jī)制，針對問題，開展PDCA、品管圈等質(zhì)量管理活動，運用質(zhì)量管理工具對護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.強(qiáng)化護(hù)理安全管理制定實施醫(yī)院護(hù)理安全目標(biāo)執(zhí)行措施加強(qiáng)核心制度落實情況專項檢查對保證患者身份識別、用藥安全轉(zhuǎn)科交接預(yù)防患者跌倒及壓瘡等方面重點管理。住院及門診留觀輸液患者實行腕帶管理;對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急演練;護(hù)理不良事件實行無懲罰上報管理制度。6.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理落實感染管理制度嚴(yán)格對重點部門(ICU、手術(shù)室透、、室毒應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室等)、重點環(huán)節(jié)(注射、插管、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等)感染管理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，重點內(nèi)容(無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等)的管理。發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通，現(xiàn)場指導(dǎo)，限時整改。采取周隨檢、月抽查、季考核與醫(yī)療質(zhì)量和績效考評掛鉤，每季度對質(zhì)控檢查情況、病原微生物監(jiān)測分析、消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、多重時藥苗監(jiān)測等情況以簡報的形式進(jìn)行通報，并下發(fā)整改意見書到全院各科室，持續(xù)改進(jìn)。7.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測常規(guī)檢查和目標(biāo)性監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及多重耐藥菌監(jiān)測聯(lián)合檢驗科、藥劑科定期對病原微生物監(jiān)測進(jìn)行分析，反饋臨床，引導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范化。每年開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，掌握醫(yī)院感染情況。8.開展加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及日常巡查相結(jié)合完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范，設(shè)立醫(yī)德檔案，年終考評結(jié)果與評優(yōu)評先掛鉤。聘請第三方對我院住院患者、門診患者及職工滿意度進(jìn)行調(diào)查，患者綜合滿意度達(dá)95％以上;重視廉潔自律教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，開展“積極預(yù)防、系統(tǒng)治理”專項整治和“不作為、慢作為、亂作為”專項整治，要求職工自查存在問題，擬定整改措施，定期整改。五)職能科室管理逐步加強(qiáng)。1.醫(yī)院做好頂層設(shè)計培養(yǎng)職能科室負(fù)責(zé)人的管控能力和專業(yè)水平，建立中層干部能上能下的激勵機(jī)制，真正形成有效的決策層、管理層和執(zhí)行層三級管理體系。2.醫(yī)院加強(qiáng)了職能科室人員中層干部管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科主任、護(hù)士長參加院內(nèi)院外管理培訓(xùn)和法律知識培訓(xùn)率10％，中層干部管理能力逐步提高。(六多部門協(xié)調(diào)機(jī)制逐步建立。1.醫(yī)院每月組織召開中層干部會議參會科室包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤、保衛(wèi)、財務(wù)等全部職能科室，共