脊柱關(guān)節(jié)炎-五年制內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)課件

脊柱關(guān)節(jié)炎炎性背痛背部不適發(fā)生在40歲之前隱匿起病背部不適在活動后減輕或消失休息后無改善夜間痛（起床后改善）

符合5項(xiàng)中4項(xiàng)可定義為炎性背痛脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎交替性臀區(qū)疼痛晨僵脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎下肢為主不對稱髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)肌腱端炎附著點(diǎn)炎跟腱

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)指（趾）炎臘腸指（趾）

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)葡萄膜炎虹膜睫狀體炎

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)銀屑病

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)銀屑病皮疹表面有豐富的銀白色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點(diǎn)狀出血炎性腸病

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)家族史家族聚集現(xiàn)象

脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)腰椎胸椎頸椎關(guān)節(jié)脊柱關(guān)節(jié)炎的體格檢查腰椎胸椎頸椎關(guān)節(jié)腰椎腰椎的活動Schober試驗(yàn)1與指地距2：雙足分開平行直立,足外緣間距30cmSchober試驗(yàn)1與指地距2：2.標(biāo)記髂后上嵴水平線中點(diǎn)(L4/5結(jié)合處),該點(diǎn)上方10cm標(biāo)記第2點(diǎn),下方5cm標(biāo)記第3點(diǎn)Dimple

of

VenusSchober試驗(yàn)1與指地距2：3.腰盡量前屈(膝保持伸直),測定第2點(diǎn)和第3點(diǎn)間距離,超出15cm的數(shù)值即為腰活動度正常值:5

cm以上此時，指尖至地面的距離記為指地距。改良Schober試驗(yàn)：雙足分開平行直立,在兩髂后上棘之間作一連線，與脊柱的相交點(diǎn)為第1標(biāo)記點(diǎn)，連線上10cm為第2標(biāo)記點(diǎn)。腰盡量前屈(膝保持伸直),測定第1點(diǎn)和第2點(diǎn)間距離,超出10cm的數(shù)值即為腰活動度正常值:5cm以上腰部側(cè)彎3

靠墻直立，肩胛、臀部、足跟靠墻，肩水平，雙足平行分開，雙足外側(cè)緣距離30cm。手掌貼緊大腿外側(cè)，盡量側(cè)彎，測量側(cè)彎前后中指指尖至地面的距離，差值即為一側(cè)腰部側(cè)彎的值。同法測量另一側(cè)。正常值：10cm。腰椎胸椎頸椎關(guān)節(jié)胸廓擴(kuò)張度4：是中晚期表現(xiàn)量化測定方法患者直立,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽性值:<2.5cm腰椎胸椎頸椎關(guān)節(jié)頸部旋轉(zhuǎn)度5

端坐在椅子上，下巴處于水平位，雙手置于膝上。評價者將量角尺放于患者的頭頂，與鼻子位置相對，讓患者盡可能向左旋轉(zhuǎn)頸部，量角尺隨之旋轉(zhuǎn)，記錄開始和旋轉(zhuǎn)后量角尺的夾角。同樣步驟對頸部右側(cè)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行測量。記錄左側(cè)和右側(cè)的平均值，單位為度。正常值：70度。耳壁距或枕壁距6

站立姿勢。下巴內(nèi)收，雙目平視，測量雙側(cè)耳屏至墻壁的距離，取平均值（cm)。正常值：15cm.腰椎胸椎頸椎關(guān)節(jié)踝間距

患者直立，雙膝不能彎曲，盡量分開兩腿，以皮尺測量兩內(nèi)踝間距離（cm）。

正常值：100cm髖外展外旋試驗(yàn)：Patrick“4”字試驗(yàn)?；颊哐雠P、一側(cè)下肢伸直。骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)周圍病變。骶髂關(guān)節(jié)壓痛：骶髂關(guān)節(jié)壓痛：HLA-B27陽性

脊柱關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查1973年HLA-B27C反應(yīng)蛋白升高活動期可見紅細(xì)胞沉降率（血沉，ESR）增快，輕度貧血及免疫球蛋白（IgA）輕度升高類風(fēng)濕因子（RF）陰性

脊柱關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查SpA的X線改變骶髂關(guān)節(jié)病變分級：0級：正常；1級：可疑；2級：輕度異常，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變3級：中度骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)侵蝕、間隙變窄或部分融合；4級：重度異常：關(guān)節(jié)間隙消失。骶髂關(guān)節(jié)炎--X線檢查女性,45歲腰背痛3個月B27陰性髂骨致密性骨炎(箭頭)骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)女性,歲非特異性腰背痛ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷髂骨致密性骨炎(箭頭)男性,

37歲強(qiáng)直性脊柱炎5年Romanus病灶“發(fā)光的椎體角“韌帶骨贅方形變強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱的典型X線改變ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)強(qiáng)直性脊柱炎慢性脊柱改變的證據(jù)硬化“發(fā)光的椎體角“韌帶骨贅和椎骨骨贅韌帶骨贅形成骨橋強(qiáng)直性脊柱炎2年韌帶骨贅的進(jìn)展橋連的韌帶骨贅的進(jìn)展由韌帶骨贅進(jìn)展為橋連的韌帶骨贅ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)細(xì)箭頭:橋連的韌帶骨贅粗箭頭:同時存在椎骨骨贅/韌帶骨贅有韌帶骨贅骨橋以及韌帶骨贅/椎骨骨贅的AS患者ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥(DISH)或MorbusForrestier類似韌帶骨贅的單側(cè)大量椎骨骨贅骨橋脊柱前韌帶廣泛鈣化ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)脊柱退行性病變4年中形成骨贅（椎骨骨贅）（箭頭），椎骨骨贅為水平方向生長，而韌帶骨贅為縱向ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)韌帶骨贅(AS)和AS患者椎骨骨贅(退行性變)的鑒別診斷實(shí)箭頭:韌帶骨贅(AS典型病變)空箭頭:椎骨骨贅(退行性改變)ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)強(qiáng)直性脊柱炎和退行性脊柱病變的鑒別實(shí)箭頭:

椎小關(guān)節(jié)融合空箭頭:在此階段很難區(qū)分韌帶骨贅和椎骨骨贅 小箭頭:橋連的韌帶骨贅ASAShandbook,AnnRheumDis2009;68(SupplII)(withpermission)骶髂關(guān)節(jié)炎--CT硬化糜爛CT可較X線更好地顯示骨的改變，但輻射高對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎不對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)囊性變關(guān)節(jié)間隙韌帶鈣化Ligamentcalcification骶髂關(guān)節(jié)炎--MRI附著點(diǎn)炎超聲發(fā)現(xiàn)56.8%脊柱關(guān)節(jié)炎患者存在附著點(diǎn)炎癥醫(yī)生僅發(fā)現(xiàn)37%患者有附著點(diǎn)局部的疼痛和腫脹肌腱回聲均一度鈣化骨皮質(zhì)改變滑囊炎PDUS血流對附著點(diǎn)炎進(jìn)行半定量跟腱超聲檢測附著點(diǎn)炎在治療前后的變化中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎

2009

ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)

對于腰背痛持續(xù)至少3個月，發(fā)病年齡小于45歲的患者，若符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎：

1)經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎+至少一項(xiàng)SpA特征；2)HLAB27陽性+至少另外兩項(xiàng)SpA特征。

經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎定義如下(符合任意一條)：（1）MRI檢查提示骶髂關(guān)節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎。（2）根據(jù)1984修訂后的紐約標(biāo)準(zhǔn)，明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎

2009

ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)

SpA的特征包括（11項(xiàng)）：–炎性腰背痛–關(guān)節(jié)炎–肌腱端炎–葡萄膜炎–指(趾)炎–銀屑病–炎性腸病–NSAID有效–脊柱關(guān)節(jié)炎家族史–HLA-B27陽性–C反應(yīng)蛋白升高(適用于慢性腰背痛患者)

外周型脊柱關(guān)節(jié)炎2011ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎和/或附著點(diǎn)炎和/或指（趾）炎患者：符合以下一條及以上：銀屑病、炎癥性腸病、前驅(qū)感染、HLA-B27陽性、葡萄膜炎、影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎；或符合以下兩條及以上：關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、炎性背痛、SpA陽性家族史。

ARD2011；70：25-31強(qiáng)直性脊柱炎1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰痛至少3個月，疼痛隨活動改善，休息不減輕。

2.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限。

3.胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

4.

X線檢查結(jié)果提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)為2-4級或單側(cè)3-4級骶髂關(guān)節(jié)炎診斷AS：X線提示的骶髂關(guān)節(jié)炎+至少上述3條任何1條臨床標(biāo)準(zhǔn)ChristopherColumbus(1451-1506) Reiter’sSyndrome反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎1-4周內(nèi)有腹瀉或泌尿生殖系統(tǒng)感染史感染后+關(guān)節(jié)炎腸病性關(guān)節(jié)炎—炎性腸病+關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎

(Psoriaticarthritis,PsA)銀屑病(Psoriasis,Ps)+關(guān)節(jié)炎=銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎的“家庭成員”強(qiáng)直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)炎中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎外周型脊柱關(guān)節(jié)炎中軸型X線脊柱關(guān)節(jié)炎是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。青少年男性多發(fā)，發(fā)病年齡20-30歲，40歲以后較少發(fā)病。有明顯家族聚集現(xiàn)象。AS

的患病率因種族不同而存異，多在0.2%~0.4%之間。脊柱關(guān)節(jié)炎基因和環(huán)境因素共同的作用。AS的發(fā)病與HLA-B27密切相關(guān)，有明顯家族發(fā)病傾向。B27我國為2%-7%。我國AS患者B27的陽性率達(dá)91%。普通人群AS的患病率約為0.1%，在AS患者的家系中為4%，在B27陽性的AS患者中，其一級親屬中AS患病率高達(dá)11%-25%。這充分表明B27陽性者或有AS家族史者患AS的危險(xiǎn)性增加。脊柱關(guān)節(jié)炎的病因與發(fā)病機(jī)制但是，大約80%的B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為B27陰性。環(huán)境因素是造成這種差異的主因。感染與分子模擬免疫學(xué)異常自身炎癥性疾病強(qiáng)直性脊柱炎病情活動判斷--BASDAI評價A過去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過去1周你感受到的因觸痛導(dǎo)致不適的總體程度？E過去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當(dāng)你清醒后晨僵持續(xù)多長時間？請?jiān)谙铝袠?biāo)尺上標(biāo)出00.5h1.0h1.5h>2h

無＝0;0.5h＝2.5;1.0h＝5.0;1.5h＝7.5;>2h＝10BASDAI總評分(平均分)計(jì)算法

[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5總得分越高,病情越活動>4分表示病情活動有效標(biāo)準(zhǔn):變化≥50%或絕對值≥2cm強(qiáng)直性脊柱炎病情活動判斷--BASDAI評價強(qiáng)直性脊柱炎病情活動判斷--ASDAS全面、實(shí)用和敏感,正確率最高可達(dá)72%變量:背痛總體評分,患者總體評分,晨僵時間,外周關(guān)節(jié)痛/腫脹,疲倦(均用10cm的VAS衡量),CRP,ESRASDAS1=0.121×腰背痛+0.058×晨僵時間+0.110×患者總體評價+0.073×外周關(guān)節(jié)疼痛/腫脹+0.579×(CRP+1)的自然對數(shù)ASDAS2=0.079×腰背痛+0.069×晨僵時間+0.113×患者總體評價+0.086×外周關(guān)節(jié)疼痛/腫脹+0.293×ESR的平方根AnnRheumDis,2009,68:18-24AnnRheumDis,2009,68:1811-8

首選CRP:mg/L,ESR:mm/h;ASDAS=AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore脊柱關(guān)節(jié)炎的治療抗炎NSAIDs生物制劑DMARDs糖皮質(zhì)激素NSAIDs治療非藥物治療其他目前尚無根治方法1）控制炎癥，緩解癥狀2）防止脊柱、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形或保持最佳功能位置3）減緩病情的進(jìn)展早期診斷和盡早使用控制病情藥物是減少致殘的關(guān)鍵

綜合治療衛(wèi)生教育疾病認(rèn)識、就醫(yī)指導(dǎo)醫(yī)療教育維持胸廓活動度、保持脊柱靈活性、端正姿勢、肢體運(yùn)動等。理療藥物治療藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用

NSAIDs無效者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：及早使用生物制劑：最佳治療藥物NSAIDs:SpA的一線治療藥可以應(yīng)用于SPA的任何階段，迅速改善腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍應(yīng)用NSAIDs后48小時內(nèi)腰背痛癥狀明顯改善是SPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一通常需使用2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間持續(xù)使用NSAID可延緩放射學(xué)進(jìn)展為期2年的隨機(jī)對照研究（n=215），比較AS患者持續(xù)使用NSAID或按需使用放射學(xué)進(jìn)展積分的幾率脊柱關(guān)節(jié)炎

理想的NSAIDs用法

Zeidler,Conn’sCurrentTherapy炎性腰痛發(fā)生在夜間與清晨：

清晨選用短半衰期的NSAIDs，睡前選用緩釋的NSAIDs炎性腰痛發(fā)生在夜間與上午：

上午選用2次短半衰期的NSAIDs，睡前選用緩釋的NSAIDs持續(xù)炎性腰痛：

選用緩釋的NSAIDs柳氮磺吡啶雙盲、安慰劑、對照研究證實(shí)柳氮磺吡啶（SSZ）在改善AS患者的疼痛、腫脹、晨僵程度與持續(xù)時間上優(yōu)于安慰劑SSZ對AS患者的外周關(guān)節(jié)炎以及PsA患者的皮疹有明顯的治療作用SSZ對AS的眼炎有一定的預(yù)防與治療作用對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g,分2-3次口服。劑量增至3.0g/d,

或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1-3年。本品起效較慢，通常在用藥后4-6個月。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。柳氮磺吡啶MTX治療脊柱關(guān)節(jié)炎一項(xiàng)歷時3年開放研究證實(shí)，17例AS患者的脊柱與骶髂關(guān)節(jié)病變未加重另一項(xiàng)歷時1年的開放研究顯示，34名AS患者中53%對MTX有反應(yīng)，外周關(guān)節(jié)炎明顯改善，ESR下降，NSAIDs用量減少，但脊柱病變沒有變化MTX僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C-反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5mg-15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年-3年不等。不良反應(yīng)包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。

MTX治療脊柱關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療SpA不主張口服激素控制SpA的臨床癥狀眼炎時可行皮質(zhì)激素球結(jié)膜后注射肌腱附著點(diǎn)炎癥性疼痛對局部注射皮質(zhì)激素反應(yīng)良好外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)腔注射長效激素制劑在技