男性乳房發(fā)育癥

男性乳房發(fā)育癥介紹01流行病學(xué)疾病分類臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制病理改變疾病檢查目錄030502040607診斷鑒別專家觀點(diǎn)疾病治療目錄0908基本信息男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）是由于生理性或病理性因素引起雌激素與雄激素比例失調(diào)而導(dǎo)致的男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的一種臨床病癥。GYN是最常見的男性乳腺疾病，約占男性乳腺疾病的80%～90%。臨床往往表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)乳房無痛性、進(jìn)行性增大或乳暈下區(qū)域出現(xiàn)觸痛性腫塊。50%的GYN為生理性的，以新生兒期和青春期最為多見，此時(shí)的GYN往往是短暫的，通常為良性，但如發(fā)生在青春期前、青年和中年多被認(rèn)為異常，需采用進(jìn)一步的檢查排除乳癌或其他新生物的可能。流行病學(xué)流行病學(xué)GYN可發(fā)生于任何年齡，以12～17歲為多。近年來隨著人民生活水平的提高，生活模式的轉(zhuǎn)變，該病的發(fā)病率和就診率明顯升高。各家報(bào)道的發(fā)病率不一，從30%～70%不等，且不同年齡發(fā)病率有所差異。文獻(xiàn)報(bào)告GYN的尸檢發(fā)現(xiàn)率為40%～55%

。Rohrich報(bào)道GYN在男性群體的發(fā)生率為32%～65%

，諶章慶

等報(bào)道新生兒GYN發(fā)病率約50%以上，青春期GYN發(fā)生率約為39%，老年性GYN發(fā)生率在40%以上。

發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為GYN主要是由于血循環(huán)中性激素水平紊亂而引起，性激素水平紊亂基本有兩種情況：一種是雌激素增多，另一種是雌激素/雄激素比例增高。一方面升高的雌激素可以促進(jìn)男性乳腺生長(zhǎng)發(fā)育，另一方面雌激素/雄激素比值的增加還能刺激性激素結(jié)合蛋白（SHBG）的合成，SHBG與雄激素的親和力遠(yuǎn)比雌激素大，因此血液中有生物活性的游離雌激素/雄激素比值增高，促發(fā)乳腺增生

。此外，有觀點(diǎn)認(rèn)為GYN的發(fā)生亦與乳腺局部的雌激素/雄激素比例以及乳腺對(duì)激素的反應(yīng)有關(guān)。在某些情況下，乳腺局部的芳香化酶活性增強(qiáng)，使更多的雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に兀植砍霈F(xiàn)雌激素過多而導(dǎo)致GYN。有時(shí)血循環(huán)中性激素水平雖然正常，但乳腺組織對(duì)激素的反應(yīng)發(fā)生了改變，如：雄激素受體（AR）對(duì)睪酮不敏感或雌激素受體（ER）對(duì)雌二醇敏感性增加，雄激素作用減弱，而雌激素作用相對(duì)增強(qiáng)而造成乳腺增生。如徐佩珩等

報(bào)道，GYN患者血清雌二醇和睪酮水平與對(duì)照組比較無明顯差異，而AR結(jié)合容量顯著低于對(duì)照組，認(rèn)為GYN是由于AR降低，使睪酮的生物學(xué)作用不能正常發(fā)揮所引起。近期關(guān)于GYN的發(fā)生機(jī)制亦有新的發(fā)現(xiàn)。Pensler等

研究了34例伴有Klinefelter綜合征的青春期GYN患者，其乳腺ER和孕激素受體（PR）表達(dá)增高，提示GYN的發(fā)生與乳腺局部激素受體的表達(dá)有關(guān)。秦軍等

應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)25例GYN患者乳腺組織中熱休克蛋白70（HSP70）的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)HSP70的陽性率為72%，與乳癌組織中的表達(dá)率相似，提示GYN的發(fā)生與細(xì)胞增殖密切相關(guān)。趙國發(fā)等

認(rèn)為GYN實(shí)際是一種靶器官（乳腺組織）在雌激素刺激下或其他因素影響下，引起的一種慢性炎癥反應(yīng)（非感染性），采用醋酸強(qiáng)的松龍混懸液局部注射封閉療法可達(dá)到較好治療效果。疾病分類生理性GYN特發(fā)性GYN病理性GYN疾病分類生理性GYN包括新生兒期、青春期和老年期GYN。1.新生兒期GYN：其發(fā)生率為60%～90%，表現(xiàn)為出生時(shí)乳房結(jié)節(jié)增大，這是由于母體或胎盤的雌激素進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于乳腺組織引起的。通常在1～3周內(nèi)消退，偶見可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，如持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)需警惕內(nèi)分泌及遺傳性疾病。2.青春期GYN：男性青春期階段可出現(xiàn)一過性乳房增大，發(fā)生率約為30%～60%，通常從10～12歲開始，13～14歲達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短則幾個(gè)月，長(zhǎng)則2年，多數(shù)能夠在1年內(nèi)自行恢復(fù)到正常狀態(tài)，不足5%的青春期男性GYN表現(xiàn)為持續(xù)性

。多數(shù)男孩兩側(cè)乳腺增生的程度不對(duì)稱，一側(cè)較另一側(cè)大，兩側(cè)乳腺增生出現(xiàn)的時(shí)間也可不一致，可伴疼痛，無紅腫。青春期GYN的確切原因還不清楚，目前認(rèn)為可能是青春期性激素分泌旺盛，垂體前葉促性腺激素刺激睪酮和雌激素的產(chǎn)生，睪丸在分泌大量睪酮之前合成大量的雌激素，從而引起血清中雌激素/雄激素比值升高而產(chǎn)生一過性男性乳腺發(fā)育增殖

。研究發(fā)現(xiàn)男孩血漿睪酮達(dá)到成人水平之前，血漿雌二醇濃度已達(dá)到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。而且伴乳腺增生癥的男孩平均血漿雌二醇水平較高。此外，青春期階段乳腺局部的芳香化酶作用增強(qiáng)，局部雌激素形成增多，導(dǎo)致青春期乳腺增生。還有研究認(rèn)為可能是由于乳腺組織對(duì)生理水平的游離雌激素敏感性增加所致

。3.老年期GYN：老年期GYN以50～80歲之間最為常見

。病理性GYN1.雌激素水平增高：①睪丸腫瘤：有些睪丸腫瘤（如：絨癌、畸胎瘤及少數(shù)精原細(xì)胞瘤）能產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素（HCG），可使睪丸殘存組織合成睪酮和雌二醇增加。同時(shí)由于癌組織中芳香化酶濃度升高，可使雄激素過多地轉(zhuǎn)化成雌激素。睪丸腫瘤產(chǎn)生雌激素增加，反饋抑制促性腺激素分泌，導(dǎo)致雄激素分泌繼發(fā)性減少。雌激素分泌增多對(duì)睪酮合成酶也有影響，進(jìn)一步使睪酮合成減少，導(dǎo)致雌激素/雄激素比例明顯失調(diào)，出現(xiàn)乳腺增生癥。②腎上腺腫瘤：某些腎上腺癌能產(chǎn)生大量的雌激素或其前體—雄烯二酮等物質(zhì)，這些前體又可在周圍組織內(nèi)被芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌二醇。同時(shí)垂體促性腺激素分泌被反饋抑制，睪酮分泌減低，導(dǎo)致雌激素/雄激素比例升高。③肝硬化、酒精中毒：肝功能減退時(shí)雌激素降解減弱，同時(shí)雄激素的芳香化作用增強(qiáng)，使雌激素相對(duì)增多。④其它：真兩性畸形、先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸分泌雌激素增多。一些少見的基因突變和常染色體顯性遺傳病芳香化酶活性可增強(qiáng)，導(dǎo)致雌激素生成相對(duì)或絕對(duì)的增多。2.雄激素分泌過少：原發(fā)性或繼發(fā)性的睪丸功能低下，如：Klinefelter綜合征、無睪癥、睪丸炎等患者，睪丸功能減退，雄激素分泌減少；同時(shí)促性腺激素反饋增高，刺激Leydig細(xì)胞分泌睪酮，其中部分在外周轉(zhuǎn)化為雌激素；促性腺激素也能增強(qiáng)Leydig細(xì)胞芳香化酶活性，使睪丸產(chǎn)生雌激素增加，以上變化的最終結(jié)果為雌激素/雄激素比值增高，導(dǎo)致GYN。3.雄激素受體不敏感：睪丸女性化患者雖然血循環(huán)中性激素水平正常，但因雄激素受體對(duì)睪酮不敏感，因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比率失調(diào)，雄激素作用減弱而雌激素作用相對(duì)增強(qiáng)導(dǎo)致乳腺增生。特發(fā)性GYN約有一半或一半以上的男性乳腺增生癥找不到明確的原因，各種激素測(cè)定均正常，稱為特發(fā)性GYN，但要注意其中一些病人可能曾經(jīng)有過短暫的致女性化的因素，就診時(shí)這些因素已不存在。他們可能在工作和生活環(huán)境中接觸過少量雌激素或抗雄激素物質(zhì)或曾經(jīng)有過輕度的內(nèi)分泌功能障礙。諶章慶等認(rèn)為該癥可能與環(huán)境污染有關(guān)，環(huán)境污染物中有一些是類雌激素樣化合物，如：有機(jī)氯農(nóng)藥、二惡英類化合物等，可進(jìn)入人體內(nèi)產(chǎn)生性激素樣作用。GYN的病因分類見表1。在上述各種原因引起的GYN患者中，血漿PRL水平通常是正常的，因此PRL在本病的發(fā)生中不起直接作用。男性垂體PRL瘤患者絕大多數(shù)不會(huì)發(fā)生乳腺增生癥，少數(shù)出現(xiàn)乳腺增生的往往是因?yàn)榇贵w腫瘤壓迫刺激或高PRL水平直接影響了促性腺激素的分泌，出現(xiàn)繼發(fā)性睪丸功能減退。有些乳腺增生癥患者PRL水平可輕度增高，但這是高雌激素血癥的后果。表1男性乳腺發(fā)育癥的病因分類病理改變病理改變GYN的組織病理學(xué)與女性乳腺不同，無分泌乳汁的乳腺小葉，僅有乳管的增生和囊狀擴(kuò)張，同時(shí)伴有纖維脂肪組織的增生（圖1）。不同病因引起的GYN具有相同的組織學(xué)改變。早期的特點(diǎn)是腺管系統(tǒng)增生，腺管變長(zhǎng)，出現(xiàn)新的管苞和分枝，基質(zhì)的纖維母細(xì)胞增生。晚期（數(shù)年后）上皮增殖退化，漸進(jìn)性纖維化和透明變性，腺管數(shù)目減少，并有單核細(xì)胞浸潤。當(dāng)病情發(fā)展至廣泛的纖維化和透明變性階段時(shí)，乳腺很難完全消退。男性乳腺發(fā)育的組織學(xué)改變依據(jù)乳腺組織中乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪組織的增生程度不同，Cohan

將其分為以下3型:①腺體型：增大的乳房以乳腺實(shí)質(zhì)增生為主；②脂肪型：增大的乳房以脂肪組織增生為主；③腺體脂肪型：增大的乳房中乳腺實(shí)質(zhì)和脂肪組織均有增生。Bannayan和Hajdu根據(jù)乳房間質(zhì)和乳腺導(dǎo)管組織的增生程度不同將GYN患者的乳房肥大分為3型:①旺熾型男性乳腺增生：病程在4個(gè)月以內(nèi)，特點(diǎn)是腺管上皮增生明顯，間質(zhì)為大量的成纖維細(xì)胞，內(nèi)含脂肪組織，伴有毛細(xì)血管增生的輕度淋巴細(xì)胞浸潤；②纖維型或硬化型男性乳腺增生：病程在1年以上，特點(diǎn)是病變主要由膠原纖維構(gòu)成，內(nèi)有散在的擴(kuò)張乳腺管,伴有輕度或中度上皮細(xì)胞增生；③中間型男性乳腺增生：病程在5～12個(gè)月之間，已開始間質(zhì)纖維化，是介于以上兩型之間的中間階段。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這3型再現(xiàn)了乳房增生持續(xù)的時(shí)間及與其癥狀相關(guān)聯(lián)的男子乳腺發(fā)育疾病的演變過程。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)男性乳房發(fā)育(2張)主要表現(xiàn)為乳房增大，可是單側(cè)或雙側(cè)，有時(shí)可伴有乳頭和乳暈增大。局部可感到隱痛不適或觸痛，少數(shù)患者在擠壓乳頭時(shí)可見少量白色分泌物溢出（圖2）。乳房查體非常重要，患者取仰臥位，檢查者把拇指和食指放在乳房的底部，然后緩慢合攏?？捎|及圓盤狀結(jié)節(jié)或彌漫性增大，質(zhì)地較韌，呈橡膠感的組織，如按Turner分期多為3～5期。目前對(duì)GYN有兩種分度標(biāo)準(zhǔn)

，見表2，臨床上依據(jù)此分度決定手術(shù)方式。器質(zhì)性疾病引起的病理性GYN還有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。表2男性乳房發(fā)育癥的Simon和Rohrich分類疾病檢查疾病檢查男性乳房發(fā)育的影像學(xué)檢查(3張)1.性腺及相關(guān)激素檢查：促黃體激素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇、睪酮、HCG、PRL（特別是有溢乳時(shí)）。睪丸或非性腺的生殖細(xì)胞腫瘤或是分泌異位HCG非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤HCG水平升高；原發(fā)性睪丸功能減退時(shí)LH濃度升高合并睪酮水平降低；下丘腦或垂體異常導(dǎo)致的繼發(fā)性睪丸功能減退時(shí)睪酮水平和LH水平降低。睪丸或腎上腺的腫瘤分泌雌激素時(shí)血漿雌二醇水平升高并伴有LH濃度正?；蚴芤种啤?.影像學(xué)檢查：乳腺超聲是首選的檢查，其典型表現(xiàn)為以乳頭為中心的扇形低回聲區(qū)，與周圍組織分界清楚，內(nèi)可見細(xì)小管腔，腺體組織厚，有時(shí)可見條狀強(qiáng)回聲向乳頭方向匯聚，不伴有淋巴節(jié)腫大，血流不豐富（圖3）。亦可行乳房鉬靶X線檢查，其典型表現(xiàn)是乳暈下類圓形、結(jié)節(jié)狀或片塊狀均勻致密影，腫塊直徑大小多在2～4cm，邊緣光滑，或有毛刺，極少數(shù)有分葉狀改變，在增生的乳腺組織內(nèi)或周圍有時(shí)可見細(xì)沙樣鈣化，血管結(jié)構(gòu)清晰，與周圍組織分界清楚，一般無乳頭內(nèi)陷及皮膚組織增厚（圖4）。對(duì)于HCG升高的患者還需做腦、胸部、腹部MRI或CT以及睪丸B超排除有無分泌HCG的腫瘤。若硫酸脫氫表雄酮升高需做腎上腺B超檢查。3.染色體檢查：若陰莖短于3cm或是睪丸容積小于6mL需做染色體核型分析,排除Klinefelter綜合征。同時(shí)染色體核型檢測(cè)可以排除由于核型異常導(dǎo)致的GYN。4.其他：必要時(shí)檢查肝功、腎功、甲狀腺功能，排除是否這些慢性病導(dǎo)致乳房發(fā)育。診斷鑒別診斷鑒別男子乳腺發(fā)育與乳腺癌的鉬靶X線顯像臨床上通常認(rèn)定腺體組織>0.5cm為該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷GYN首先要區(qū)分真性GYN和假性GYN。假性GYN是指由于脂肪沉積而非腺體增生造成的乳房增大。這種情況的患者多為全身性肥胖，并且無乳房疼痛或觸痛。二者的鑒別可以通過乳房觸診得出，真性GYN患者可觸及有彈性的或堅(jiān)實(shí)的盤狀組織，以乳頭為中心向四周延伸，并且手指合攏可感覺到阻力，而假性GYN手指合攏時(shí)無阻力感。如果查體無法區(qū)別時(shí)可進(jìn)行乳房超聲檢查，其可直觀的顯示乳腺大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲，同時(shí)還可直觀地顯示乳房中是否有腫塊，以及腫塊的性質(zhì)、部位、大小、形態(tài)、邊界及血流信號(hào)等，對(duì)真假性GYN的鑒別準(zhǔn)確可靠，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%。其次，需與乳腺癌相鑒別。GYN組織質(zhì)地韌且有彈性，患者多為雙側(cè)，少有乳頭溢液；而男性乳腺癌多見于老年男性，常為單側(cè)乳房?jī)?nèi)孤立腫塊，腫塊質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，邊界不清，常無觸痛，可出現(xiàn)乳暈皮膚粘連及腋窩淋巴結(jié)腫大，多有乳頭溢乳、凹陷或偏離等皮膚改變。如局部出現(xiàn)潰瘍或鄰近淋巴腺腫大則是晚期乳癌表現(xiàn)。如果單純的臨床檢查無法對(duì)GYN和乳腺癌作出鑒別時(shí)則應(yīng)該進(jìn)行乳房鉬靶X線檢查（圖5），其鑒別乳腺良惡性病變的敏感性和特異性可達(dá)90%

。乳癌X線檢查顯示腫塊多位于乳腺外上1/4部位，呈偏心性，邊緣不清，呈毛刺狀伸展。乳房超聲檢查對(duì)鑒別乳腺良惡性病變的敏感性和特異性亦可達(dá)90%以上

。超聲顯示乳腺癌腫塊常偏離乳暈，邊界欠清，后方多有衰減。對(duì)于高度懷疑乳癌患者應(yīng)盡早做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和病理切片檢查確診。&amp在作出GYN的臨床診斷之后，應(yīng)當(dāng)通過詳細(xì)地詢問病史、體格檢查以及相關(guān)的激素檢測(cè)來確定其病因。第二性征、睪丸容積、體型、性激素和促性腺激素測(cè)定有助于診斷原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸功能減退癥。疾病治療疾病治療GYN的治療應(yīng)根據(jù)其病因、病史長(zhǎng)短、有無伴隨癥狀、乳房大小等做出合理的選擇。首先應(yīng)該針對(duì)病因進(jìn)行治療。一般情況下，多數(shù)患者都有明顯的發(fā)病因素，對(duì)于具有確切發(fā)病因素的患者，在去除原發(fā)病后乳房增生癥狀會(huì)消褪。藥物引起者，應(yīng)停服有關(guān)藥物，多可自行恢復(fù)。大多數(shù)GYN可自行消退（最常見的是青春期一過性GYN），