神經系統(tǒng)癥狀學關

神經系統(tǒng)癥狀學課件關第1頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月何謂癥狀學？就診患者提供的信息神經系統(tǒng)癥狀學：（17個）

1.意識障礙；9.構音障礙；

2.認知障礙；10.癱瘓；

3.頭痛；11.肌萎縮；

4.癇性發(fā)作和暈厥；12.軀體感覺障礙；

5.眩暈；13.共濟失調；

6.視覺障礙；14.步態(tài)異常；

7.聽覺障礙；15.不自主運動；

8.眼球震顫16.尿便障礙；

17.顱內壓異常和腦疝。

只是癥狀，不是病名??！

第2頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月1.意識障礙定義：意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。分意識水平和意識內容。意識障礙是指上述能力的減退或消失。覺醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷意識障礙意識內容改變：意識模糊，癡呆，遺忘，譫妄等

第3頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質神經元完整性(中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構

第4頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月患者處于睡眠狀態(tài)。喚醒后定向力基本完整,能配合檢查，停止刺激繼續(xù)入睡。意識障礙早期表現(xiàn)。意識障礙程度----(1)嗜睡(somnolence)第5頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡意識障礙程度----(2)昏睡(stupor)第6頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙程度---(3)昏迷(coma)意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應,不能被喚醒按嚴重程度分：淺/中/深度昏迷第7頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷:

痛刺激自發(fā)動作反射生命體征淺＋＋＋無變化中重＋±

±稍變化

深---明顯變化第8頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月意識內容：意識模糊狀態(tài)：注意力減退、情感淡漠、定向力障礙，錯覺，意識范圍縮小。（癡呆）譫妄狀態(tài)：較意識模糊嚴重，見于中毒性疾病或高熱，系統(tǒng)性疾病。表現(xiàn)認知、注意力、定向力、記憶、思維、語言障礙，錯覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂，沖動行為。第9頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月去皮質綜合征：雙側皮層損害無動性緘默癥（睜眼昏迷）：上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，肌張力低、無錐體束征。植物狀態(tài)：腦干功能保留。腦外傷昏迷12個月、其它3個月。

特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)第10頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦皮層廣泛損害導致皮層功能喪失，而皮層下結構功能仍存在，表現(xiàn)為：無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質廣泛損害(腦血管病\外傷等)

去皮質綜合征(decorticatesyndrome)第11頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月對外界刺激無意識反應,四肢不動\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂(體溫高\心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁)無動性緘默癥(akineticmutism)損害部位：腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害第12頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙的鑒別診斷：不是昏迷??！閉鎖綜合征（locked-insyndrome）：雙側皮質脊髓（延髓）束受損（雙側腦橋基底部）意志缺乏癥：雙側額葉病變木僵：精神性或抑郁性木僵第13頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經癱),不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部血管病變(雙側皮質延髓束&皮質脊髓束受損)與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別第14頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛1.什么叫頭痛？？2.問診：頭痛性質，程度，范圍，放射痛，持續(xù)時間，伴隨癥狀，急慢性，服藥史…3.診斷思路：器質性：顱內病變引起功能性：偏頭痛，從集性頭痛，緊張性頭痛第15頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月癇性發(fā)作和暈厥相同點：均可導致短暫性可逆性意識障礙。不同點：發(fā)病機制不同癇性發(fā)作：大腦皮質神經元異常放電！暈厥：大腦及腦干低灌注！第16頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥定義：因全腦血流量突然減少→短暫的可逆性意識喪失→姿勢性張力喪失→跌倒常見原因：血壓急劇下降心輸出量突然減少腦動脈急性廣泛供血不足第17頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥分類（P75，表3-7，8）反射性暈厥:血管迷走性，直立性低血壓，頸動脈竇性，排尿性...心源性暈厥:嚴重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病變...腦源性暈厥:嚴重腦動脈閉塞其它暈厥：低血糖，嚴重貧血，哭泣性，過度換氣...第18頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈定義：是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤，感受自身或外界物體的運動性幻覺，如旋轉、升降和傾斜等。系統(tǒng)性眩暈：周圍性（真性）眩暈分類中樞性（假性）眩暈非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外的疾病主要了解系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變??！第19頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分類及表現(xiàn)一、系統(tǒng)性眩暈（前庭系統(tǒng)病變）周圍性眩暈（前庭感受器、前庭神經顱外段）中樞性眩暈（腦干內前庭系統(tǒng)）二、非系統(tǒng)性眩暈（全身系統(tǒng)疾?。┑?0頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月非系統(tǒng)性眩暈假性眩暈；前庭系統(tǒng)以外的眩暈；下述疾病引起：眼科病，心血管，內分泌，代謝等。第21頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈的特點突發(fā)，持續(xù)時間短（秒/分），癥狀重

持續(xù)時間長(數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年)，較周圍性眩暈輕前庭功能試驗無反應或反應減弱反應正常眼球震顫水平性或旋轉性，快相向健側，向健側注視時眼震加重幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持續(xù)平衡障礙傾倒方向與眼震慢相一致、與頭位有關傾倒方向不定、與頭位無關自主神經癥狀伴惡心\嘔吐\出汗等不明顯耳鳴聽力下降有無腦損害表現(xiàn)無可有,如頭痛\顱內壓增高\腦神經損害\癱瘓&癇性發(fā)作等病變前庭器官病變,如內耳眩暈癥(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神經元炎等前庭核&中樞聯(lián)絡徑路病變,如椎-基底動脈供血不足,小腦\腦干&第四腦室腫瘤,聽神經瘤

周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別

第22頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月視覺障礙視覺感受器至枕葉皮質中樞之間任何部位受損均可出現(xiàn)視覺障礙；

單眼

突發(fā)：血管因素多見

進行性：炎癥，腫瘤

視力障礙

雙眼

一過性：血管性，多定位在枕葉

進行性：慢性高顱壓多見

視野缺損

第23頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月聽覺障礙表現(xiàn)為耳聾，耳鳴，聽覺過敏；

傳導性耳聾：臨床特點（P78）

多見于中耳炎，外耳道耵聹

感音性耳聾：Corti感受器：迷路炎，聽神經瘤

中樞徑路損害：腫瘤混合性耳聾傳導性&神經性耳聾并存第25頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月耳鳴：主觀性，客觀性

概念:無外界聲音刺激,患者主觀聽到持續(xù)性聲響病變:聽感受器&傳導徑路病理性刺激所致主觀性耳鳴神經系統(tǒng)：高音調耳鼻喉科系統(tǒng)：低音調第26頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月眼球注視某一點出現(xiàn)的不自主節(jié)律性擺動,分兩類：

眼球震顫跳動性眼震：慢相后出現(xiàn)反方向快相運動,快相為眼震方向鐘擺樣眼震以相同速度向兩個方向擺動,常見于嬰兒期第27頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月眼球震顫眼震見于生理性:視動性反應\前庭冷熱水試驗正常人隨意凝視終結時病理性：周圍前庭器官\中樞前庭通路或小腦疾病抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥所致包括：眼源性眼震；前庭性眼震眼震描述出現(xiàn)時凝視位置\方向&幅度誘發(fā)因素,如頭位伴隨癥狀,如眩暈等

第28頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍性—單向,水平或水平與旋轉性伴嚴重眩暈,可伴聽力喪失或耳鳴常見于美尼爾氏病，中耳炎，迷路炎等中樞性—雙向,純水平\垂直或旋轉性眩暈很輕,可伴錐體束征或腦神經異常常見于后循環(huán)腦血管病，腫瘤，多發(fā)性硬化

鑒別：P79，表3-11前庭性眼震第29頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月共濟失調概念：因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調。人的平衡協(xié)調能力是在小腦，脊髓，前庭及錐體外系等共同參與完成的。共濟失調分三類：小腦性，前庭性，感覺性。第30頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦性共濟失調1姿勢和步態(tài)的改變：上蚓部-前傾；下蚓部-后傾；半球-患側傾斜2協(xié)調運動障礙辨距不良，意向性震顫第31頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦性共濟失調3、言語障礙：吟詩樣、爆發(fā)性4、眼運動障礙粗大眼震5、肌張力減低回彈現(xiàn)象肌張力減低

第32頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月病因：深感覺障礙感覺性共濟失調定位：脊髓后索損害病人不能辨別肢體位置&運動方向反射喪失,站立不穩(wěn),邁步不知遠近共濟失調睜眼不明顯,閉眼明顯視覺輔助使癥狀減輕無眩暈，眼震及言語障礙閉目難立征第33頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月病因：前庭系統(tǒng)損害導致身體空間定向功能喪失前庭性共濟失調前庭功能檢查內耳變溫(冷熱水)試驗旋轉試驗反應減退或消失特點以平衡障礙為主,眩暈\嘔吐\眼震明顯站立或步行軀體向病側傾斜改變頭位可使癥狀加重,四肢共濟運動正常第34頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月步態(tài)異常步態(tài)：行走，站立的運動與姿態(tài)

步態(tài)異常分七類1.

皮質脊髓束病變：腦血管病所致?？蓪е炉d攣性偏癱步態(tài)&痙攣性截癱步態(tài)偏癱步態(tài)

第35頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2.錐體外系病變：慌張步態(tài),扭曲\奇異步態(tài)(肌張力障礙導致肢體或軀干姿勢異常)帕金森病典型表現(xiàn)！慌張步態(tài)第36頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3.小腦性共濟失調步態(tài)：小腦蚓部病變導致軀干性共濟失調小腦半球病變導致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態(tài))小腦腦血管病，炎癥或遺傳病共濟失調步態(tài)

第37頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月4.雙側皮質脊髓束病變可導致痙攣性截癱步態(tài)；常見于腦癱，脊髓病變等剪刀步態(tài)

第38頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月5.

跨閾步態(tài)：見于腓總神經麻痹\腓骨肌萎縮癥\進行性脊肌萎縮癥,脛骨前肌&腓腸肌無力；垂足,行走時患肢抬高,跨門檻樣跨閾步態(tài)第39頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月6.

感覺性共濟失調步態(tài)：多見于周圍神經，后跟，后索病變；常見于：脊髓亞急性聯(lián)合變性\MS\脊髓癆\感覺神經??；患者閉眼站立不能,搖晃易跌倒,睜眼視覺可部分代償(Romberg征)；行走下肢動作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時加重

閉目難立征第40頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內壓異常和腦疝何謂顱內壓：顱腔內容物對顱腔內壁的壓力正常值：80-180mmH2O顱腔內容物腦組織（80%）腦脊液（10%）血液（10%）第41頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月高顱壓三聯(lián)征：頭痛，嘔吐，視乳頭水腫

高顱壓腦組織增加（腦水腫）血容量增加腦脊液增加（腦積水）血管源性細胞毒性顱內占位分泌增多吸收障礙第42頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月腦脊液循環(huán)第43頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月腦疝定義：因顱內壓力差至腦組織移位腦疝分類：小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝第44頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月尿便障礙1.排尿障礙（神經源性膀胱）

從解剖了解類型：

排尿反射?。喊螂壮溆?/p>

脊髓后索

排尿中樞（S2-4）

雙側椎體束

旁中央小葉

肌肉收縮排尿

骶部脊髓前角或前跟

傳入傳出低級中樞高級中樞第45頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月排尿障礙感覺障礙性膀胱：傳入受損運動障礙性膀胱：傳出不能自主性膀胱：S2-4或馬尾損害反射性膀胱：骶髓以上的橫貫性損害（雙側椎體束）無抑制性膀胱：旁中央小葉第46頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月不自主運動定義：患者在意識清楚情況下，出現(xiàn)的不受主觀控制的無目的異常運動。錐體外系的組成：

紋狀體系統(tǒng)（基底節(jié)）

紋狀體

紅核黑質丘腦底核

尾狀核豆狀核

殼核蒼白球（新紋狀體）（舊紋狀體）

第47頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月錐體外系功能功能：協(xié)調隨意運動、維持肌張力

蒼白球、黑質病變：肌張力增高運動減少（震顫）新紋狀體病變：肌張力降低、運動增多（舞蹈樣運動）第48頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月錐體外系損害的臨床表現(xiàn)兩大癥狀:肌張力變化增高（鉛管樣）降低不自主運動

（睡眠停止,激動時加重）

主要表現(xiàn)震顫視頻

舞蹈樣運動（多變）視頻手足徐動（遠端、慢）視頻偏身投擲運動肌張力障礙（扭轉痙攣）抽動癥（刻板）第49頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月軀體感覺障礙—感覺系統(tǒng)第51頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月什么叫感覺：作用于各感受器的各種形式刺激在人腦中的反映一般感覺淺感覺：(痛、溫、觸覺)來自皮膚、粘膜深感覺：(運動覺、位置覺、震動覺)來自肌肉、肌腱、骨膜、關節(jié)皮質感覺：(復合感覺）實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺特殊感覺--視、聽、嗅、味第52頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖學基礎：感覺傳導徑路(圖2-14)

共同特點：均經3級神經元傳導；第2級神經元纖維交叉到對側；第53頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月淺感覺：1.（痛覺、溫覺傳導徑路)：皮膚感受器脊神經脊神經節(jié)（一級神經元）后跟脊髓后角（二級神經元）

交叉

脊髓丘腦側束丘腦外側核（三級神經元）頂葉中央后回

感覺的傳導徑路第54頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺傳導徑路淺感覺：2.（觸覺傳導徑路)：皮膚感受器脊神經脊神經節(jié)（一級神經元）

后跟脊髓后角（二級神經元）

交叉

脊髓丘腦前束丘腦外側核（三級神經元）頂葉中央后回

第55頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺傳導徑路深感覺：肌肉/關節(jié)/肌腱脊神經脊神經節(jié)（一級神經元）

后跟后索沿薄束，楔束上行延髓薄束核，楔束核（二級神經元）

交叉內側丘系丘腦外側核頂葉中央后回第56頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月對脊髓內與髓外病變鑒別有重要意義脊髓丘腦束（側束，前束）自外向內骶\腰\胸\頸(SLTC)排列薄束\楔束自外向內頸\胸\腰\骶(CTLS)排列髓內感覺傳導束的排列：感覺傳導徑路第57頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月節(jié)段性感覺支配胸骨平面：胸2乳頭平面：胸4劍突平面：胸6肋弓下緣：胸8肚臍平面：胸10腹股溝：胸12上肢橈側：頸5-7上肢尺側：頸8-胸2股前：腰1-3小腿前：腰4-5肛周，鞍區(qū)：骶3-5第58頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月軀體感覺障礙：臨床表現(xiàn)多樣,病變部位不同，臨床表現(xiàn)各異。

第59頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月各種感覺障礙-臨床表現(xiàn)末梢型傳導束型脊髓半切綜合征(Brown-Sequardsyndrome)病變平面以下對側痛溫覺喪失；同側深感覺喪失；上運動神經元癱瘓脊髓橫貫性損害病變平面以下全部感覺障礙；截癱或四肢癱；尿便障礙（見于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期）第60頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月各種感覺障礙-臨床表現(xiàn)

同側面部\對側偏身痛溫覺減退或喪失,伴其它結構損害癥狀&體征小腦后下動脈閉塞(Wallenberg綜合征)病變累及三叉神經脊束\脊束核&對側已交叉的脊髓丘腦側束交叉型偏身型腦橋\中腦\丘腦&內囊等單肢型大腦皮質感覺區(qū)分布較廣局灶病變僅損及部分感覺第61頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月癱瘓—運動系統(tǒng)第62頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月1.上運動神經元（錐體系統(tǒng)）大腦額葉中央前回運動區(qū)第V層錐體細胞下行軸突形成錐體束(皮質脊髓束&皮質延髓束)運動系統(tǒng)解剖學基礎第63頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2.下運動神經元運動系統(tǒng)解剖學基礎

脊髓前角細胞腦神經運動核及發(fā)出的神經軸突

接受錐體束\錐體外系&小腦系統(tǒng)各種沖動的最后共同通路；是運動沖動到達骨骼肌的唯一途徑第64頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月運動系統(tǒng)神經通路

皮質脊髓束（1）

中央前回巨錐體細胞

錐體束

皮質腦干束（2）（1）延髓

交叉

皮質脊髓側束

對側前角

脊髓前跟

不交叉皮質脊髓前束

對、同側前角（2）腦神經平面交叉

雙側腦神經運動核

（對側面神經核下部、舌下）第65頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月上運動神經元：中央前回運動區(qū)巨錐體細胞+軸突（錐體束：皮質脊髓束+皮質腦干束）上運動神經元癱瘓第66頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月上運動神經元癱瘓的特點癱瘓肌肉肌張力增高（折刀樣）腱反射亢進、淺反射消失肌肉萎縮（-）病理反射（+）肌電圖：神經傳導速度正常、無失神經支配第67頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月上運動神經元癱瘓的定位病變部位

癱瘓分布特點

皮層單癱

放射冠單癱或偏癱程度不等

內囊偏癱程度均等（三偏征）

腦干

交叉癱（同側顱神經）

（對側肢體）

脊髓四肢癱，截癱第68頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月下運動神經元癱瘓下運動神經元：脊髓前角細胞、腦神經運動核+軸突第69頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月下運動神經元癱瘓的特點癱瘓肌肉肌張力降低腱反射減弱或消失肌肉萎縮病理反射（-）肌電圖：神經傳導速度異常、失神經支配第70頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

損害部位

體征分布

其它前角細胞節(jié)段型慢性損害-肌顫前根節(jié)段型伴跟痛神經叢多神經支配區(qū)感覺障礙周圍神經神經支配區(qū)植物神經受損下運動神經元癱瘓的定位第71頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月上運動神經元癱瘓與下運動神經元癱瘓的鑒別臨床特點上運動神經元癱瘓下運動神經元癱瘓癱瘓分布范圍較廣,偏癱\單癱\截癱和四肢癱多局限(肌群為主),或四肢癱肌張力增高,呈痙攣性癱瘓減低,呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進,淺反射消失腱反射減弱或消失,淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無,可見輕度廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經傳導速度正常,無失神經電位神經傳導速度減低,有失神經電位肌肉活檢正常,后期呈廢用性肌萎縮失神經性改變第72頁，課件共8