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文檔簡介
危險源辨識培訓二O一四年四月個令人深思的案例3每個人只錯了一點點3巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高5米寬2米的石頭,上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語,石頭上所刻的文字記錄著上世紀60年代巴西海順遠洋運輸公司所發(fā)生的一起海難事故經(jīng)過。38當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時,“環(huán)大西洋”號海輪消失了,21名船員不見了,海面上只有一個救生電臺有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發(fā)生了什么,從而導致這條最先進的船沉沒。個令人深思的案例38這時有人發(fā)現(xiàn)電臺下面綁著一個密封的瓶子,打開瓶子,里面有一張紙條,21種筆跡,上面這樣寫著:1.一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了個臺燈,想給妻子寫信時照明用。2.二副瑟曼:我看見理査德拿著臺燈回船,說了句這個臺燈底座輕,船晃時別讓它倒下來,但沒有干涉3.三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。個令人深思的案例4.二水戴維斯:離港檢査時,發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。5.二管輪安特耳:我檢査消防設施時,發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換6.船長麥凱姆:起航時,工作繁忙,沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。7.機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報警。我和瓦爾特進去后,未發(fā)現(xiàn)火苗,判定探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的個令人深思的案例8.機匠瓦爾特:我就是瓦爾特。9.大管輪惠特曼:我說正忙著,等一會兒拿給你們。10.服務生斯科尼:3月23日13點到理查德房間找他,他不在,坐了一會兒,隨手開了他的臺燈11.大副克姆普:3月23日13點半,帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視,沒有進理查德和蘇勒的房間,說了句“你們的房間自己進去看看”12.一水蘇勒:我笑了笑,也沒有進房間,跟在克姆普后面13.二水羅伯特:我也沒有進房間,跟在蘇勒后面。個令人深思的案例14.機電長科恩:3月23日14點我發(fā)現(xiàn)跳閘了,因為這是以前也出現(xiàn)過的現(xiàn)象,沒多想,就將閥合上,沒有查明原因。15.三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題后,又讓機艙打開通風閥16.大廚史若:我接馬辛電話時,開玩笑說,我們在這里有什么問題?你還不來幫我們做飯?然后問烏蘇拉:“我們這里都安全吧?17.二廚烏蘇拉:我回答,我也感覺空氣不好,但覺得我們這里很安全,就繼續(xù)做飯。18.機匠努波:我接到馬辛電話后,打開通風閥。個令人深思的案例19.管事戴思蒙:14點半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐20.醫(yī)生莫里斯:我沒有巡診。21.電工荷爾因:晚上我值班時跑進了餐廳。8最后是船長麥凱姆寫的話19點半發(fā)現(xiàn)火災時,理査德和蘇勒房間已經(jīng)燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控制火情,而且火越來越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤,但釀成了船毀人亡的大錯。88看完這張絕筆紙條,救援人員誰也沒說話,海面上死一樣的寂靜,大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程個令人深思的案例88后記x巴西海順遠洋運輸公司的警示方式很有效,此后的40年,這個公司再沒有發(fā)生一起海難。38這就是沉船的傾訴,讀完這個故事,在沉重的嘆息之后,我們獲得了什么啟示呢?個令人深思的案例3我們不難推斷這個災難是如何發(fā)生的:3被理查德私買回來臺燈后,并沒有人制止這件事同事找他時又把臺燈隨手打開。負責安全巡視的人又漏掉了這個正在肇事的房間。實際上,由于底座太輕,開著的臺燈在船只的顛簸中掉到了地上,在地毯上點燃了第一個火苗。然后,火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床單..…房間過熱,電路燒斷,出現(xiàn)跳閘,電工卻對這個重大的危險信號習以為常,問也不問就隨手把閘合上。因為房間里的消防探頭被拆掉了,新的尚未安裝,所以無法報警,火苗靜悄悄地肆虐著個令人深思的案例3焦糊的氣味傳了出來,三管輪聞到了,就直接打電話給廚房,廚房覺得沒問題,卻沒有一個人追究不良氣味從何而來。下午幾乎所有人員都離開崗位,去了廚房;晚上,醫(yī)生放棄了日常的巡檢,就放棄了發(fā)現(xiàn)問題的一個機會,就連值班的電工也私自離崗!最后,當大火被發(fā)現(xiàn),著火的房間已經(jīng)
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