中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-肺痿課件

肺系病證

第八節(jié)肺痿共三十五頁(yè)【概說】一、概念肺痿:是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患?！督饏T要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》說：“痿者萎也，如草木之萎而不榮。”用形象(xíngxiàng)比喻的方法以釋其義。共三十五頁(yè)二、沿革（一）《金匱要略》列有專篇，對(duì)肺痿的主癥特征、病因、病機(jī)、辨證均作了較為系統(tǒng)的介紹。（二）唐·孫思邈《千金要方·肺痿門》將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類。認(rèn)為“肺痿雖有寒熱之分，從無實(shí)熱之例”，并提出治療虛寒肺痿可用生姜甘草湯（即生姜、甘草、人參大棗）、甘草湯（即甘草一味）；虛熱(xūrè)肺痿可用炙甘草湯、麥門冬湯等。（三）歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，常與相關(guān)疾病合并敘述。提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的可能。（四）清·張璐提出治療要點(diǎn)。在《張氏醫(yī)通·肺痿》將肺痿的治療概括為：“緩而圖之，生胃津，潤(rùn)肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬伲a(bǔ)真氣”等七個(gè)方面，旨在：“以通肺之小管”，“以復(fù)肺之清肅。”共三十五頁(yè)三、討論范圍凡某些慢性肺實(shí)質(zhì)性病變?nèi)绶卫w維化、肺硬變、肺不張等，臨床表現(xiàn)肺痿特征者，均可參照(cānzhào)本節(jié)辨證論治。共三十五頁(yè)【病因病機(jī)】一、病因(一)久病損肺1、肺虛熱

痰熱久嗽肺癆病久肺癰余毒未清熱壅上焦(shàngjiāo)，消灼肺津消渴津液耗傷熱病之后2、肺虛寒

大病久病內(nèi)傷久咳冷哮不愈肺虛久喘肺虛有寒，氣不化津共三十五頁(yè)共三十五頁(yè)二、病機(jī)（一）發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)總屬肺臟虛損，津氣嚴(yán)重耗傷，以致肺葉枯萎。以上諸因，致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則萎。清·喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》“總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥……”，“于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒。”(二)病理性質(zhì)有虛熱、虛寒之分。熱在上焦，津枯則肺燥，清肅之令不行脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液陰傷及陽(yáng)，氣不化津，肺虛津傷——虛熱(xūrè)肺痿

肺失濡養(yǎng)——虛寒肺痿共三十五頁(yè)共三十五頁(yè)肺痿病因病機(jī)示意圖肺燥傷津虛熱久病之后(zhīhòu)傷陽(yáng)氣肺氣虛冷虛熱肺痿久延陰傷及陽(yáng)肺癆(fèiláo)久咳熱病傷津他病誤治熱在上焦重亡津液內(nèi)傷久咳喘哮頻發(fā)肺中冷虛寒肺津肺氣虧損肺葉干枯萎弱共三十五頁(yè)共三十五頁(yè)【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)(一)臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，唾呈細(xì)沫稠粘，或白如雪，或帶白絲，咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動(dòng)則氣喘。(二)常伴有面色白或青蒼(qīnɡcānɡ)，形體瘦削，神疲，頭暈，或時(shí)有寒熱等全身癥狀。(三）有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。共三十五頁(yè)二、病證鑒別1、肺痿與肺癰的鑒別肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛(xiōnɡtònɡ)，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實(shí)，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。共三十五頁(yè)肺痿、肺癰類證鑒別(jiànbié)表病名病因病機(jī)性質(zhì)癥狀肺癰風(fēng)熱舍肺蘊(yùn)結(jié)不解熱壅血瘀，成癰化膿。實(shí)咳劇、胸痛、吐膿血痰、有腥臭味。肺痿熱在上焦肺中虛冷肺葉枯痿不用虛咳輕，胸不痛，吐濁唾涎沫，而無腥臭味。共三十五頁(yè)2、肺痿與肺癆的鑒別肺癆主證為咳嗽、咳血(kéxuè)，潮熱、盜汗等與肺痿有別。肺癆后期可以轉(zhuǎn)為肺痿重證。共三十五頁(yè)

三、相關(guān)檢查（一）X線檢查可觀察病變程度和范圍，且?？刹槌霾∽兊哪承┰?。（二）肺功能檢查反映肺臟功能的狀況，動(dòng)態(tài)觀察肺功能對(duì)診斷、療效(liáoxiào)評(píng)價(jià)、病情進(jìn)展和判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值。（三）其它如肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、CT、核磁共振等檢查有助于原發(fā)病的鑒別。共三十五頁(yè)【辨證論治】一.辨證要點(diǎn)主要辨虛熱虛寒。虛熱—易火逆上氣，常伴咳逆喘息；虛寒—常見上不制下，小便頻數(shù)(pínshù)或遺尿。共三十五頁(yè)二.治療原則總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。虛熱證—生津清熱(qīnɡrè)以潤(rùn)其枯；虛寒證—溫肺益氣而攝涎沫。治應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾、腎。共三十五頁(yè)三、證治分類(一)虛熱(xūrè)證1、癥狀：主癥：咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚(yáng)，甚則音嘎，兼證：氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯。舌脈：舌紅而干，脈虛數(shù)。共三十五頁(yè)2、證機(jī)概要：肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺失肅降。3、治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺生津。4、主方：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。前方潤(rùn)肺生津，降逆下氣，用于咳嗽(késòu)氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，干咳痰少,咽癢氣逆。共三十五頁(yè)

5、常用藥：太子參、甘草、大棗(dàzǎo)、粳米—益氣生津，甘緩補(bǔ)中；桑葉、石膏—清泄肺經(jīng)燥熱；阿膠、麥冬、胡麻仁—滋肺養(yǎng)陰；杏仁、枇杷葉、半夏—化痰止咳，下氣降逆。共三十五頁(yè)

6、加減：如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；如咳吐濁痰口干欲飲，則可加天花粉、知母(zhīmǔ)、川貝母清熱化痰；津傷甚者加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津；潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。共三十五頁(yè)

(二)虛寒證1、癥狀：主癥：咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息。兼癥：頭眩，神疲乏(pífá)力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿。舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛弱。共三十五頁(yè)2、證機(jī)概要：肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎。3、治法：溫肺益氣(yìqì)。4、主方：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方則以補(bǔ)脾助肺，益氣生津?yàn)橹?。共三十五?yè)5、常用藥：甘草、干姜—溫肺脾；人參、大棗、白術(shù)(báizhú)、茯苓—甘溫補(bǔ)脾，益氣生津。共三十五頁(yè)

6、加減：肺虛失約，唾沫(tuòmo)多而尿頻者加煨益智；腎虛不能納氣，喘息、短氣者可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。共三十五頁(yè)肺痿辯證(biànzhèng)論治簡(jiǎn)表證型虛熱證虛寒證病機(jī)肺燥津傷肺氣虛冷癥狀咯痰咯吐濁唾涎沫，質(zhì)較粘稠或帶血。咯吐涎沫，質(zhì)清稀、量多。咳嗽咳聲不揚(yáng)或音嘎不咳或少咳呼吸氣急喘促氣短，動(dòng)則不足以息。其它潮熱，消瘦，皮毛干枯。形寒、神疲、頭眩、小便數(shù)或遺尿。渴口渴咽燥口不渴舌脈舌紅而干，脈虛數(shù)。舌質(zhì)淡，脈動(dòng)虛弱。治法滋陰清熱，潤(rùn)肺生津。溫肺益氣主方麥門冬湯、清燥救肺湯加減。甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。共三十五頁(yè)【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、積極治療肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿轉(zhuǎn)變。二、戒煙，減少對(duì)呼吸道刺激(cìjī)，以利肺氣恢復(fù)。三、飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清潔，避免煙塵刺激。四、加強(qiáng)體育鍛煉，尤其是注意耐寒鍛煉，適應(yīng)氣候變化，增強(qiáng)肺衛(wèi)功能。共三十五頁(yè)【結(jié)語(yǔ)】

一、肺痿是指肺葉痿弱不用的病證，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳吐濁唾涎為主癥。系多種慢性肺系疾病后期發(fā)展而成。二、發(fā)病機(jī)理主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致(yǐzhì)津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。其病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)。共三十五頁(yè)三、辨證：有肺臟虛熱和肺氣虛冷兩大類，以虛熱證較為多見。治療總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。虛熱證，潤(rùn)肺生津，清金降火；虛寒證，溫肺益氣。但虛熱久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證，治療上也要法隨證轉(zhuǎn)。四、肺痿的預(yù)后：肺痿屬內(nèi)傷虛證，病情(bìngqíng)較重而遷延難愈，如治療對(duì)癥，調(diào)理適宜，病癥穩(wěn)定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治療不當(dāng)，或不注意調(diào)攝，則使病情(bìngqíng)惡化，以至不治。若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神者，預(yù)后多不良。共三十五頁(yè)【臨證備要】一．重視調(diào)補(bǔ)脾胃。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰虛者宜補(bǔ)胃津以潤(rùn)燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸精氣以上承。腎為氣之根，司攝納，補(bǔ)腎(bǔshèn)可以助肺納氣。二．不可妄投燥熱，亦忌苦寒滋膩。肺痿病屬津枯，故應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)其津，無論寒熱，皆不宜妄用溫燥之藥，消灼肺津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。三．慎用驅(qū)痰峻劑。肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，宜緩圖取效。共三十五頁(yè)病案討論安某某，女，37歲。1995年3月22日初診。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。病史：患者于3月18日以來，發(fā)熱，微惡寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，頭暈。曾服發(fā)汗藥治療，未見效。既往有長(zhǎng)期慢性咳嗽史。檢查：體溫39度，神志清楚，呈急性病容。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳，形體消瘦，皮膚干燥，面色晦滯。左右胸廓對(duì)稱。聽診：右肺下部呼吸音減弱，左肺末聞異常，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。X線胸部攝片：右肺下部有片狀模糊陰影(yīnyǐng)，邊緣不清；右側(cè)位可見：右肺中葉呈密度一致的三角形陰影(yīnyǐng)。化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞14.9*10的9次方/L，中性84%，淋巴15%。要求：請(qǐng)回答：中醫(yī)病名、證型的診斷及病機(jī)、治法、方藥。共三十五頁(yè)病案討論答案中醫(yī)病名：肺痿證型：虛熱證證機(jī)概要：陰傷火旺，肺津干枯。治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺生津，佐以宣肺化痰。主方：麥門冬湯合清燥救肺湯加減藥物：麥冬、太子參、半夏、浙貝、杏仁、瓜蔞、知母(zhīmǔ)、甘草等。共三十五頁(yè)【復(fù)習(xí)思考題】一．什么是肺痿？臨床表現(xiàn)有何特征？并說明其發(fā)病機(jī)理。二．肺痿主要應(yīng)與哪些病證相鑒別？三．試比較肺痿虛熱證和虛寒證的臨床表現(xiàn)有何不同(bùtónɡ)？四．肺痿的辨治要點(diǎn)是什么？共三十五頁(yè)共三十五