細(xì)菌耐藥機理及其耐藥細(xì)菌的臨床治療課件

細(xì)菌耐藥機理及常見耐藥細(xì)菌的

臨床治療1醫(yī)學(xué)資料全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題

?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括：MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌等。

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VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)萬古霉素中介的金葡菌

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VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬古霉素耐藥的腸球菌

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ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

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InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%左右三代頭孢耐藥)陰溝、產(chǎn)氣、聚團等腸桿菌屬。

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Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

銅綠、不動、嗜麥芽

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PRP(Penicillin-ResistantS、P)

青霉素耐藥的肺炎球菌。2醫(yī)學(xué)資料耐藥的主要機理產(chǎn)生滅活酶靶位改變低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主動泵出3醫(yī)學(xué)資料各類抗生素的主要耐藥機制

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抗菌藥物

耐藥機制

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β-內(nèi)酰胺類

細(xì)胞壁通性降低，與PBPs親和力與結(jié)合力降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。

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氨基甙類

攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變。

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大環(huán)內(nèi)脂類

核糖體50S亞基改變，破壞活性結(jié)構(gòu)

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四環(huán)素類

藥物外流加快，細(xì)菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基改變（核蛋白體保護作用）

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氯霉素

攝入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

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林可類

核糖體50S亞基改變

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萬古霉素

不易產(chǎn)生耐藥性

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喹諾酮類

細(xì)胞外膜通透性降低，攝入減少，泵出增加，DNA螺旋酶和拓樸異構(gòu)酶Ⅳ的改變4醫(yī)學(xué)資料（一）產(chǎn)生滅活酶耐藥的主要機理5醫(yī)學(xué)資料最多見的耐藥機制產(chǎn)生滅活酶是最多見的耐藥機制，可通過細(xì)菌的基因突變引起，最主要是從其他細(xì)菌通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)，結(jié)合，異位而獲得。主要的滅活酶有：

?-內(nèi)酰胺酶，氨基甙類鈍化酶。紅霉素酯酶或2－磷酸轉(zhuǎn)移酶氯霉素轉(zhuǎn)乙?；?醫(yī)學(xué)資料（1）.β-內(nèi)酰胺酶：主要分類方法有二種：

A.分子生物學(xué)分類：根據(jù)末端氨基酸序列及編碼基因位點

;

B.功能分類：根據(jù)酶等電點、水解底物、是否被酶抑劑所抑制及分子結(jié)構(gòu)類別（見表1）7醫(yī)學(xué)資料表11998年Bush分類

?-內(nèi)酰胺酶種類

克拉維酸、舒巴坦作用

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Group1：頭孢菌素酶（誘導(dǎo)酶）不能抑制

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Group2a：青霉素酶

能抑制

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Group2b’：超廣譜酶

能抑制

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金屬酶：

不能抑制

金屬酶：大部分β-內(nèi)酰胺酶的活性位點是絲氨酸殘基，但也有一小部分活性位點為金屬離子的酶類。第一個發(fā)現(xiàn)的以金屬離子為活性中心的酶是由蠟樣芽抱桿菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶，能被EDTA所抑制，之后世界各地均發(fā)現(xiàn)了能產(chǎn)生這類酶的各種細(xì)菌。8醫(yī)學(xué)資料超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(Estended-spectrum?-latamases,ESBLs)

ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，為TEM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個氨基酸的不同，由在分子質(zhì)粒編碼的，質(zhì)粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類酶(分子生物學(xué)分類)，可以通過結(jié)合試驗轉(zhuǎn)給敏感菌。

1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現(xiàn)已在英國引起多次的醫(yī)院感染爆發(fā)流行。9醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對其穩(wěn)定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環(huán)酰胺類的氨曲能，但大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對復(fù)合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對泰能敏感10醫(yī)學(xué)資料表2產(chǎn)ESBL菌株的治療抗菌藥物選擇

碳青霉烯類

首選藥物

β-內(nèi)酰胺類有效（必須給予相當(dāng)高的劑量）抗生素+β-內(nèi)酰胺酶抑劑復(fù)方有效

喹諾酮類如果藥敏結(jié)果顯示敏感則可

氨基糖甙類能有效11醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)ESBL菌株的治療建議經(jīng)驗治療可能產(chǎn)ESBLs株導(dǎo)致的感染，必須包括一個碳青霉烯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一個氨基糖甙類抗生素，直到細(xì)菌敏感結(jié)果知道時。根據(jù)臨床藥敏報告進(jìn)行推測，對多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產(chǎn)ESBL有可能(有共識即若確定為產(chǎn)ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲南藥敏是敏感的也要報耐藥)。碳青霉烯類復(fù)合三代頭孢菌素(但需劑量大一點，注意Ampc基因)。

阿米卡星(不同地區(qū)可不一致)。12醫(yī)學(xué)資料酶抑制劑:１.克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.對TEM型三種均有抑制作用，作用相仿３.對SHV型他唑巴坦、克拉維酸強于舒巴坦

13醫(yī)學(xué)資料TYPE1β-lac特點往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）

AMP是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒有選擇去阻遏突變株的作用。14醫(yī)學(xué)資料臨床意義隨著新型頭孢菌素的使用特點增加，能產(chǎn)生TYPE1β-Lac，導(dǎo)致對β-內(nèi)酰胺類多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。ICU和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生TYPE1β-Lac的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問題。只有嚴(yán)格控制三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴(yán)重問題。15醫(yī)學(xué)資料治療碳青霉烯類四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨基糖甙類：阿米卡星避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑16醫(yī)學(xué)資料小結(jié):１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥，對抑制劑不敏感，對IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性。3.AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。4.AmpC表達(dá)的調(diào)控機制未明，據(jù)認(rèn)為與ampR、ampD、ampE、ampG有關(guān)。

17醫(yī)學(xué)資料（2）.氨基糖甙類鈍化酶1.氨基糖甙類抗生素對鈍化酶穩(wěn)定性不同，耐藥率不同;2.慶大穩(wěn)定性較差，耐藥率高;

3.阿米卡星、奈替米星穩(wěn)定性高，耐藥率低;4.尤其是奈替米星，對50%以上的慶大藥株有效;5.

氨基甙類鈍化酶：磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶;

18醫(yī)學(xué)資料（3）.其他滅活酶氯霉素乙?；?氯霉素有2個羥基，可被氯霉素轉(zhuǎn)乙?；敢阴；t霉素-O-磷酸化酶或2－磷酸轉(zhuǎn)移酶;

磷酸化反應(yīng)破壞大環(huán)內(nèi)酯類藥物的酯環(huán)克林霉素-O-核苷化酶。19醫(yī)學(xué)資料（三）.靶位改變1.原有靶位的親和力改變：肺炎鏈球菌不產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，其對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥是由于PBP（主要是PBP2）發(fā)生改變而導(dǎo)致對β內(nèi)酰胺的親和力降低.

糞腸球菌和屎腸球菌對低水平青霉素的固有耐藥是由于具有青霉素低親和力的PBP5，糞腸球菌中常見的高水平的耐藥與PBP5過量產(chǎn)生和氨基酸突變有關(guān)。PBP改變介導(dǎo)的細(xì)菌耐藥在革蘭陰性菌中較少見，主要在銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、醋酸鈣不動桿菌和脆弱類桿菌中。氨基糖苷核蛋白體靶位修飾核蛋白體的甲基化導(dǎo)致對大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素交叉耐藥。甲基化改變了核糖體的構(gòu)象，通過使抗生素結(jié)合位點發(fā)生重疊而降低對抗生素的親和力。20醫(yī)學(xué)資料（三）.靶位改變2.出現(xiàn)新的靶位：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對所有β內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，其原因是由于獲得了未知起源的DNA編碼的新的耐β內(nèi)酰胺PBP21醫(yī)學(xué)資料（四）.低通透性屏障和主動外運作用1.外膜通透性降低

外膜滲透性降低耐藥主要見于革蘭陰性菌。氨基糖苷類﹑四環(huán)素耐藥﹑喹諾酮類﹑氯霉素等耐藥機制都與通透性改變有關(guān)2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成

BF組成：多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等

BF與細(xì)菌耐藥休眠狀態(tài)，膜通透性下降；BF屏障作用BF吸附滅活菌

BF吸附抗菌藥物BF使細(xì)菌獲得足夠時間，開啟耐藥基因3.主動泵出許多革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的細(xì)胞膜存在能量依賴性外排系統(tǒng)，使菌體內(nèi)的藥物量減少。β內(nèi)酰胺﹑大環(huán)內(nèi)酶類﹑四環(huán)素類﹑喹諾酮類的耐藥機制與之相關(guān)。

22醫(yī)學(xué)資料細(xì)菌耐藥性的變遷

細(xì)菌耐藥性隨著時代的變遷，其中最重要的一個原因是抗藥藥物的濫用，篩選出耐藥株，并增加細(xì)菌突變的壓力。因此必須了解細(xì)菌耐藥狀況，選擇合理抗菌藥物進(jìn)行治療。

1920～1960年G+菌葡萄球菌1960～1970年G--菌銅綠假單胞菌等70年代末至今G+，G--菌

_MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

_VRE耐萬古霉素腸球菌

_PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

_ESBLs超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(G--)_AmpCⅠ型β-內(nèi)酰胺酶(G--)

23醫(yī)學(xué)資料常見細(xì)菌耐藥及治療24醫(yī)學(xué)資料1.肺炎球菌(鏈球菌屬的問題)注意青霉素耐藥問題(國內(nèi)約5%)（1）青霉素MIC測定

敏感

中介(低耐)用

耐藥

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MIC≤0.06mg/L

0.12∽1mg/L

≥2mg/L(2)耐藥機理:未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降;(3)治療：大劑量青霉素高劑量阿莫西林頭孢噻肟頭孢曲松萬古(去甲萬古)利福平

25醫(yī)學(xué)資料2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。

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耐藥機理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。

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意義：對目前所有的β-內(nèi)酰胺類耐藥，通常對氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥。

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治療：1.MRS輕度感染：利福平,SMZ-TMP,環(huán)丙沙星;2.MRS嚴(yán)重全身感染：首選萬古霉素

26醫(yī)學(xué)資料3.腸球菌

注意是否對慶大霉素高耐藥？是否耐萬古霉素？(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L萬古耐藥：萬古MIC≥4mg/L

萬古耐藥方式：VanA(萬古、替考拉寧R)，VanB(萬古R，替考拉寧S)

(2)耐藥機理：慶大高耐：產(chǎn)APH(2，)－AAC(6，)氨基甙鈍化酶耐萬古：粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)(3)治療：基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。

慶大高耐：需用萬古或去甲萬古，有時加用利福平。萬古耐藥：目前尚無有效治療方法。

27醫(yī)學(xué)資料注意事項：腸球菌對頭孢菌素、氨基甙類、克林霉素和TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無效。因此上述藥物在此禁止使用。28醫(yī)學(xué)資料4.銅綠假單胞菌膜通透性低，生物被膜形成，產(chǎn)生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)，對許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素?？蓡斡没蚵?lián)合應(yīng)用上述藥物。從國內(nèi)外耐藥調(diào)查資料看，對綠膿桿菌作用最強的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗銅綠假單胞菌藥物間一般不會出現(xiàn)交叉耐藥。銅綠假單胞菌對泰能的耐藥主要是碳青霉烯類的特異通道(47KD的D2微孔蛋白)的關(guān)閉和金屬酶的產(chǎn)生。

29醫(yī)學(xué)資料5.大腸桿菌和肺克產(chǎn)各種β－內(nèi)酰胺酶比例幾乎為100％，對β－內(nèi)酰胺抗生素不同程度耐藥。1)產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用復(fù)合青霉素等。2)產(chǎn)頭孢菌素酶：主要分解的是一、二代頭孢，一、二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)，三代頭孢、頭霉素敏感。3)廣譜酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素類、二代頭孢，能被酶抑制逆轉(zhuǎn)

4)ESBL(超廣譜酶)：能分解青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南，一旦確定為產(chǎn)ESBL，青霉素類、頭孢類及氨曲南均報耐藥，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。

30醫(yī)學(xué)資料國外對三代頭孢耐藥的大腸與肺克的相關(guān)資料CAZ-R的克雷伯菌菌血癥的危險因素

特點

血中分離菌

CAZ-R（31）CAZ-S（31）

P7

養(yǎng)老院住戶

15

3

0．009

封閉導(dǎo)尿管

25

5

<0.00001

G+J管

14

1

0.0004

中心靜脈插管

27

11

0.0001

事先用過抗生素

20

80.001

頭孢他啶或氨曲南

11

0

0.009

CAZ-R克雷伯菌的交叉耐藥

1990

1993

慶大/妥布

62%

73%

喹諾酮

39.8%

51.8%

在CAZ-S克雷伯菌

<5%

<5%

31醫(yī)學(xué)資料高發(fā)的交叉耐藥性是這種細(xì)菌難易治療的原因之一。在1993年，耐頭孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐慶大霉素或妥布霉素，而超過半數(shù)的菌株耐喹諾酮類。相反，在對頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時兩個藥的耐藥率都很低。32醫(yī)學(xué)資料四代頭孢：頭孢吡肟/頭孢匹羅對I型酶高活性是由于：快速穿過外膜蛋白，對I型酶穩(wěn)定，對PBP高親和力。但許多產(chǎn)ESBL的菌株耐四代頭孢菌素，所以用它們治療產(chǎn)ESBL株的感染是不安全的。

33醫(yī)學(xué)資料6.嗜麥芽窄食單孢菌對泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹諾酮類。34醫(yī)學(xué)資料7.不動桿菌對一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素，慶大霉素耐藥率達(dá)70-80%，對三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%。但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內(nèi)感染，主要是三代頭孢選擇壓力產(chǎn)生。治療上至少選用復(fù)合三代頭孢，但以亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。35醫(yī)學(xué)資料8.腸桿菌屬細(xì)菌主要包括陰溝、聚團、產(chǎn)氣腸桿菌的菌種。重要耐藥G-菌產(chǎn)I型β-內(nèi)酰胺酶（誘導(dǎo)酶）

100%

綠膿桿菌

100%

吲哚（+）變形桿菌

80%

腸桿菌屬