腎病的診治經(jīng)驗(yàn)

腎病的診治經(jīng)驗(yàn)第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎小球腎炎概念：是一組由多種病因引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，病程常超過一年或長達(dá)十年以上，一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可發(fā)生貧血、高血壓、腎功能衰竭，終末期可至尿毒癥。第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機(jī)制

病因：僅有15%-20%的病人有急性腎炎史，多數(shù)慢性腎炎的確切病因尚不清楚，起病即屬慢性。病機(jī)：起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素占有重要作用。第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月病理

常見的病理類型有：微小病變性腎病膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化癥系膜增生性腎小球腎炎

后期，上述各類型的特點(diǎn)消失，代之于程度不等的腎小球硬化、相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

1、一般表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為基本臨床表現(xiàn)。2、特殊表現(xiàn)：有的病人可表現(xiàn)為血壓（特別是舒張壓）持續(xù)性升高，出現(xiàn)眼底出血、滲出，甚至視盤水腫；急性發(fā)作或用腎毒性藥物病情急劇惡化者，可能引起不可逆性慢性腎衰竭。第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月水腫

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫可分為全身性與局部性。單側(cè)水腫見于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。全身性水腫分為：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫及營養(yǎng)不良性水腫。腎源性水腫從眼瞼、顏面部（晨起明顯）開始而延及全身，發(fā)展常迅速。皮膚受壓后長時(shí)間下陷，不易恢復(fù)。圖為腎病綜合征患者顏面部及下肢凹陷性水腫。第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腎病面容

面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕

見于慢性腎衰。第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓血壓可以正常，但多數(shù)患者表現(xiàn)為輕、中度高血壓，有的以高血壓為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)持續(xù)性中度以上高血壓，伴有頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等癥狀；持續(xù)高血壓可使心肌肥厚、心臟增大，甚至發(fā)生心力衰竭；舒張壓持續(xù)性顯升高，易引發(fā)腎功能衰竭。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能減退主要表現(xiàn)為GFR和Ccr下降，但多數(shù)患者在就診時(shí)未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范圍內(nèi)，臨床上不出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等腎功能不全的癥狀。隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)Ccr和酚紅排泄率下降；到后期，被毀損腎單位增多，GFR下降到正常值的50%以下，若這時(shí)在應(yīng)激狀態(tài)（如外傷、出血、手術(shù)、感染或藥物損害等）下，加重腎臟的負(fù)擔(dān)，則可發(fā)生尿毒癥癥狀。第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血慢性腎炎在水腫明顯時(shí)有輕度貧血，可能與血液稀釋有關(guān)；中度以上貧血多與腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少有關(guān)，為正細(xì)胞正色素性貧血。第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)癥候1.陽水（1）風(fēng)水泛濫（2）濕毒浸淫（3）水濕浸漬2.陰水（1）脾陽虛衰（2）腎陽衰微第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、尿常規(guī)：尿蛋白1+~3+；尿蛋白1~3g/24h；尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞管型及顆粒管型等。2、血常規(guī)：腎功能不全時(shí)，可有內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。3、腎功能：慢性腎炎病理類型的不同，GFR、Ccr可有不同程度的減低；腎功能損害明顯時(shí)可出現(xiàn)血肌酐升高。4、腎活組織檢查第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓病史，無論有無腎功能損害，均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷，但需除外其他慢性腎臟疾?。ㄈ缏阅I盂腎炎）或繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）的腎小球損害。腎穿刺活檢可明確診斷。第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（1）慢性腎盂腎炎（2）急性腎炎（3）原發(fā)性高血壓（4）繼發(fā)性腎小球腎炎第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)診斷、分型及辨證要點(diǎn)1.診斷水腫。分為陽水和陰水，陽水包括風(fēng)水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬；陰水包括脾陽虛衰和腎陽衰微。2.辨證要點(diǎn)本病首當(dāng)辨陽水、陰水。陽水屬實(shí)，由風(fēng)、濕、熱諸邪導(dǎo)致水氣潴留；陰水多屬本虛標(biāo)實(shí)，因脾腎虛弱，氣不化水而致水濕內(nèi)停。其次當(dāng)辨病變之臟腑，有在脾、腎、肺之差異。第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)，因此，一般不宜給糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月休息開始階段，不論癥狀輕重都應(yīng)以休息為主，癥狀較重者應(yīng)臥床休息；如病情好轉(zhuǎn)，水腫消退，血壓接近或恢復(fù)正常，尿蛋白、紅細(xì)胞及各種管型微量，腎功能穩(wěn)定，則3個(gè)月后可開始從事輕工作；過度疲勞和感染會(huì)加重病情或使病情反復(fù)。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎炎急性發(fā)作、水腫或高血壓者應(yīng)限制食鹽入量，每日以2-4g為宜，高度水腫者應(yīng)控制鈉鹽和水的入量，食鹽每天應(yīng)小于2g咸魚、各種咸菜均應(yīng)忌用，待水腫消退后鈉鹽量再逐步增加。血漿蛋白低而無氮質(zhì)血癥者應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)應(yīng)在60-80g或更高，以動(dòng)物蛋白為好；出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；每天總熱量應(yīng)在0.146KJ/kg體重左右，飲食中注意補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，水果及蔬菜不限量。飲食第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月對癥治療1、消除水腫：利尿、補(bǔ)充白蛋白2、控制高血壓：治療原則：（1）力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿>1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下（2）選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物。近年研究證實(shí)，ACEI和ARB類藥除具有降壓作用外，還有減不尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月具體措施：（1）限鹽：<3g/d（2）有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑。對腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACEI)抑制劑，其次可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。但腎功能不全患者應(yīng)用ACEI抑制劑要防治高血鉀，血肌酐大于350μmol/L的非透析治療患者則不宜再應(yīng)用。3、對血液有高凝狀態(tài)或尿FDP增加的病人，可用抗凝、抗血小板聚集藥如肝素、雙嘧達(dá)莫等。第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月4、預(yù)防感染及避免使用腎毒性藥物感染可使病情加重，甚至引起腎功能急驟惡化。選用抗感染藥物時(shí)，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，如氨基糖甙類抗生素等。此外，對有高脂血癥、高血糖、高鈣血癥和高尿酸血癥患者應(yīng)及時(shí)予以適當(dāng)治療，防止上述因素加重腎臟損害。第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)治療陽水1、風(fēng)水泛濫治法：散風(fēng)清熱，宣肺行水。方藥：越婢加術(shù)湯加減。2、濕毒浸淫治法：宣肺解毒，利濕消腫。方藥：若膿毒甚者當(dāng)重用蒲公英、紫花地??；3、水濕浸漬治法：健脾化濕，通陽利水。方藥：五皮飲合胃苓湯。第22頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月陰水1、脾陽虛衰治法：溫運(yùn)脾陽，以利水濕。方