人衛(wèi)版藥理學(xué)第8版-24利尿藥課件

第24章利尿藥與脫水藥Chapter24Diuretics&OsmoticDiuretics第24章利尿藥與脫水藥【目的要求】1．掌握各類利尿藥的利尿作用部位和利尿機(jī)制。藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)；2．熟悉脫水藥的藥理作用和臨床應(yīng)用；3．了解尿液的生成?！灸康囊蟆?．掌握各類利尿藥的利尿作用部位和利尿機(jī)制。藥理第1節(jié)利尿藥(diuretics)利尿藥是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的重吸收,增加水和電解質(zhì)排泄而使尿量增加的藥物。臨床主用于治療各種水腫。第1節(jié)利尿藥(diuretics)利尿藥是一類一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)藥物可通過(guò)影響尿生成過(guò)程而↑尿量，即通過(guò):

1)↑腎小球?yàn)V過(guò)率2)↓腎小管和集合管重吸收3)影響腎小管和集合管分泌但只↑腎小球?yàn)V過(guò)，終尿量并不明顯↑，利尿藥的利尿作用并非通過(guò)↑腎小球?yàn)V過(guò)，而是因直接作用于腎小管、集合管，抑制水和電解質(zhì)重吸收而發(fā)揮的。一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)藥物可通過(guò)影響尿生成過(guò)程而↑尿量一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)血液腎小球?yàn)V過(guò)

原尿(180L/d)

99%腎小管集合管重吸收1%終尿(1－2L/d)↑10%↑10%↓1%↑1倍利尿藥主要通過(guò)影響腎小管集合管重吸收而發(fā)揮利尿作用。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)血液腎小球?yàn)V過(guò)原尿(180L/d二、常用利尿藥按效能、作用部位、機(jī)理及結(jié)構(gòu)分5類：1.高效利尿藥：呋噻米（速尿）布美他尼2.中效利尿藥：噻嗪類氯噻酮（氯酞酮）3.低效利尿藥：螺內(nèi)酯氨苯蝶啶4.抑制碳酸酐酶:乙酰唑胺5.滲透性利尿藥:甘露醇二、常用利尿藥按效能、作用部位、機(jī)理及結(jié)構(gòu)分5類：(一)高效能利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米(furosemide,速尿)【ACTION】1.利尿作用

important2.擴(kuò)張腎血管,↑腎血流量(腎皮質(zhì))3.直接擴(kuò)張血管床充血性心衰的左室充盈壓↓,肺淤血↓4.降壓作用

(一)高效能利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米(furose呋塞米利尿作用特點(diǎn)與機(jī)制特點(diǎn):

迅速、強(qiáng)大、短暫機(jī)制:抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子NaCl、K+重吸收腎臟稀釋、濃縮功能排出大量近等滲尿。遠(yuǎn)曲小管集合管Na+↑Na+-K+交換、Na+-H+交換↑K+、H+排出↑。抑制近曲小管碳酸酐酶活性HCO3-排出↑K+重吸收K+再循環(huán)所致的管腔內(nèi)正電位Mg2+、Ca2+重吸收驅(qū)動(dòng)力Mg2+、Ca2+排出↑呋塞米利尿作用特點(diǎn)與機(jī)制特點(diǎn):迅速、強(qiáng)大、短暫人衛(wèi)版藥理學(xué)第8版-24利尿藥課件ATPK+Na+2Cl-K+Na+Cl-升枝粗段離子轉(zhuǎn)運(yùn)管腔

升支粗段間液K+（+）

pMg2+,Ca2+K+ATPK+Na+2Cl-K+Na+Cl-升枝粗段離子轉(zhuǎn)運(yùn)管腔【USES】1.各種嚴(yán)重水腫（心、肝、腎、肺、腦）

1)急性肺水腫：首選迅速擴(kuò)張容量血管→回心血量↓利尿→血容量↓2)腦水腫:

+脫水藥

利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→腦水腫↓【USES】1.各種嚴(yán)重水腫（心、肝、腎、肺、腦）【USES】2.急、慢性腎功能衰竭1)急性腎衰早期(少尿期):無(wú)尿期禁用

擴(kuò)張腎血管→腎血流量↑強(qiáng)大利尿→沖刷腎小管，防止萎縮、壞死2)慢性腎衰:消腫;尿流加速→尿素重吸收↓3.高血鈣癥:

+靜滴生理鹽水4.促進(jìn)某些毒物排泄:

+輸液【USES】2.急、慢性腎功能衰竭【AdverseReaction】1.水電解質(zhì)紊亂:

最常見(jiàn)五低:

低血容量,低血Na+,

低血K+,

低Cl-性堿血癥;久用低血Mg2+

2.耳毒性:

應(yīng)緩慢i.v.,避免合用氨基苷類。3.高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)生率低4.胃腸反應(yīng)、過(guò)敏（與磺胺類交叉過(guò)敏）。【AdverseReaction】1.水電解質(zhì)紊亂:最常布美他尼(bumetanide)高效(呋塞米的40-60倍)，速效,短效，低毒。

依他尼酸(etacrynicacid)無(wú)磺胺結(jié)構(gòu)，最易引起耳毒性，可致永久性耳聾托拉塞米(torasemide)利尿強(qiáng)度為呋塞米3倍，起效快。布美他尼(bumetanide)高效(呋塞米的40-60倍)(二)中效利尿藥：1.噻嗪類:利尿藥作用弱→強(qiáng)依次為：氯噻嗪(chlorothiazide)

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)芐氟噻嗪環(huán)戊噻嗪2.氯酞酮(chlortalidon):無(wú)噻嗪環(huán)，有SN結(jié)構(gòu),作用同噻嗪類;吲達(dá)帕胺,美托拉宗）(二)中效利尿藥：1.噻嗪類:利尿藥作用弱→強(qiáng)依次為：【ACTION&USES】1.利尿→心、肝、腎性水腫；高尿鈣腎結(jié)石特點(diǎn):

溫和、持久機(jī)制:1)抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→

NaCl重吸收腎稀釋功能；

Na+重吸收腎小管上皮C內(nèi)Na+遠(yuǎn)曲小管Na+-Ca2+交換↑Ca2+重吸收↑(PTH調(diào)節(jié))【ACTION&USES】1.利尿→心、肝、腎性水腫；高人衛(wèi)版藥理學(xué)第8版-24利尿藥課件1.利尿

機(jī)制:2)抑制近曲小管碳酸酐酶H+-Na+

交換排Na+↑。

3)遠(yuǎn)曲小管集合管Na+↑Na+-K+交換、Na+-H+交換↑排K+、H+↑。1.利尿機(jī)制:2)抑制近曲小管碳酸酐酶H+-Na+【ACTION&USES】2.降壓→高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）3.抗利尿→尿崩癥(腎性及加壓素?zé)o效者)機(jī)制:可能抑制PDE→遠(yuǎn)曲小管集合管C內(nèi)cAMP↑→水重吸收↑尿量排NaCl負(fù)鹽平衡血漿滲透壓口渴,飲水→尿量【ACTION&USES】2.降壓→高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）【AdverseReaction】1.三低:

低血鉀,低血鎂,低氯性堿血癥2.四高：高尿酸,高血糖,高血脂,高血鈣3.過(guò)敏反應(yīng):偶見(jiàn),氯噻酮與SN類交叉過(guò)敏【AdverseReaction】1.三低:低血鉀,低血(三)低效能利尿藥螺內(nèi)脂(spironolactone,安體舒通)氨苯蝶啶(Triamterene)阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪)(三)低效能利尿藥螺內(nèi)脂(spironolactone,安體螺內(nèi)酯(spironolactone)1.競(jìng)爭(zhēng)性阻斷遠(yuǎn)曲小管集合管醛固酮R,并干擾醛固酮活性代謝物形成Na+-K+交換排Na+、水↑,排K+；2.作用慢、弱、久；3.主用于醛固酮↑的頑固性水腫；充血性心衰4.主要不良反應(yīng)為高血鉀；久用有性激素樣作用(多毛癥,男性乳房發(fā)育)。螺內(nèi)酯(spironolactone)1.競(jìng)爭(zhēng)性阻斷遠(yuǎn)曲小管氨苯蝶啶(Triamterene)直接作用于遠(yuǎn)曲小管集合管,阻滯鈉通道Na+重吸收管腔負(fù)電位K+分泌。作用快、短、強(qiáng)(與螺內(nèi)酯相比)。主要與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫；對(duì)切除腎上腺者仍有效,尤適合于痛風(fēng)患者。主要不良反應(yīng)為高血K+；肝硬化者可致巨幼紅細(xì)胞貧血(因抑制二氫葉酸還原酶)。氨苯蝶啶(Triamterene)直接作用于遠(yuǎn)曲小管集合管,阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪)強(qiáng)保鉀利尿藥，作用似氨苯蝶啶。乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶，房水生成，用于青光眼。阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪)強(qiáng)保鉀利尿藥，作用似

藥物主要作用部位機(jī)制抑制Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段髓質(zhì)部皮質(zhì)部

呋噻米噻嗪類氯酞酮遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)阻斷醛固酮受體阻滯Na+通道抑制Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子藥物主要作用部位機(jī)制抑制Na+抑制碳酸酐酶乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶，房水生成，用于青光眼。抑制碳酸酐酶乙酰唑胺(acetazolamide)五滲透性利尿藥

脫水藥（osmoticdiuretics）是能迅速提高血漿和腎小管腔液滲透壓，促進(jìn)組織水分向血漿轉(zhuǎn)移而使組織脫水的藥物，又稱滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)。主用于治療腦水腫。五滲透性利尿藥脫水藥（osmoticdiur【共同特性】約5%溶液與血漿等滲,臨床用高滲溶液；靜注后不易通過(guò)Cap進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝?！竟餐匦浴考s5%溶液與血漿等滲,臨床用高滲溶液；

20%甘露醇（mannitol）

【ACTION&USES】1.脫水腦水腫(首選)、青光眼2.利尿預(yù)防急性腎功衰竭3.滲透性腹瀉(po)清除消化道毒物20%甘露醇（mannitol）

【ACTIO【AdverseReaction&Attention】1.靜注過(guò)快頭痛,暈,視力模糊,心悸2.靜注外漏局部腫痛、壞死3.禁忌：CHF、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉、孕婦【AdverseReaction&Attention】25%山梨醇(sorbitol)：