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太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)院屬國院住院病歷書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)處:張毅TAIHE1965HOSPITAL病歷的檔案作用P太和醫(yī)院1、醫(yī)務(wù)人員診療活動的工作記錄、患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案3、直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平4、為醫(yī)院管理提供寶貴信息5、為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料病歷的證據(jù)作用P太和醫(yī)院1、病情發(fā)展的原始記錄;2、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù);3、醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù)4、醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù);5、提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù);病歷質(zhì)量問題P太和醫(yī)院、病歷失實(shí)(1)前后矛盾,出入很大,主要表現(xiàn)為將其他人員的病程記錄直接粘貼過來,導(dǎo)致相關(guān)信息沖突(2)任意修改,涂改仍存在,電子打印完后隨意劃線更正(3)事故發(fā)生后補(bǔ)記或加記;病歷質(zhì)量問題P太和醫(yī)院2、病歷記錄不完整(1)填寫項(xiàng)目不全,缺乏醫(yī)囑、護(hù)理記錄或有搶救醫(yī)囑,無相應(yīng)搶救記錄;(2)診斷填寫不準(zhǔn)確,不嚴(yán)密或遺漏(3)病歷資料收集不實(shí),未將有關(guān)檢査報告、知情同意書等收入

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