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文檔簡介

航空與城軌管理學院心理調查問卷親愛的學生朋友:

非常感謝您參與本次問卷調查,本次調查的主要目的是了解大學生的生活質量和身心健康情況,為促進學校心理健康教育提供信息。請您根據(jù)自己的真實感受填寫,我們會對您的回答嚴格保密,請放心填寫。

1.姓名[填空題]*_________________________________2.您的性別:[單選題]*○A男○B(yǎng)女3.您現(xiàn)在的年齡是?[填空題]*_________________________________4.您的專業(yè)和班級是[填空題]*_________________________________5.生源地[單選題]*○城市○農(nóng)村6.是否為獨生子女[單選題]*○是○否7.父母婚姻狀況[單選題]*○已婚○離婚○喪偶○分居8.父親文化程度[單選題]*○小學及以下○初中○高中(含中專、技校)○大?!鸨究萍耙陨?.母親文化程度[單選題]*○小學及以下○初中○高中(含中專、技校)○大?!鸨究萍耙陨?0.下面是一些關于近一周日常生活的描述,請選擇最符合自己情況的選項。[矩陣單選題]*完全不會好幾天一半以上的日子幾乎每天1.做事提不起勁或沒有興趣○○○○2.感到心情低落、沮喪或絕望○○○○3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多○○○○4.感到疲憊或沒有活力○○○○5.食欲不振或吃太多○○○○6.覺得自己很糟糕、很失敗或讓自己或家人失望○○○○7.對事物專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時○○○○8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺,或正好相反,煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常 ○○○○9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭○○○○11.下面是對你在學校情況的一些描述,請根據(jù)你的情況選擇相應選項。[矩陣單選題]*完全不符合基本不符合不確定基本符合完全符合在班上你有很多朋友嗎?○○○○○需要幫助時,班上有人愿意幫助你嗎?○○○○○當你心煩苦惱時,有可以訴說的伙伴嗎?○○○○○你總是感覺到被同伴拒絕嗎?○○○○○我覺得我和我們學校里的人關系親近○○○○○我覺得我很開心成為學校的一份子○○○○○我認為我在學校里是開心的○○○○○我們學校的老師對待學生比較公平○○○○○我在學校里感到安全○○○○○老師是非常關心、支持我的○○○○○12.以下有10句描述性語句,請根據(jù)與自己情況的符合程度選擇不同選項。[矩陣單選題]*非常不同意基本不同意有點不同意不確定有點同意基本同意非常同意1.我很了解自己的人生意義。○○○○○○○2.我正在尋找某種使我的生活有意義的東西?!稹稹稹稹稹稹?.我總是在尋找自己的人生目標?!稹稹稹稹稹稹?.我的生活很有明確的目標感?!稹稹稹稹稹稹?.我很清楚是什么使我的人生變得有意義?!稹稹稹稹稹稹?.我己經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一個令人滿意的人生目標?!稹稹稹稹稹稹?.我一直在尋找某樣能使我的生活感覺起來是最重要的東西?!稹稹稹稹稹稹?.我正在尋找自己人生的目標和“使命”。○○○○○○○9.我的生活沒有很明確的目標?!稹稹稹稹稹稹?0.我正在尋找自己的人生意義?!稹稹稹稹稹稹?3.請你仔細閱讀下列條目,根據(jù)你近一個月的想法與感受,然后回答這些問題在大多程度上與你的匹配程度。[矩陣單選題]*非常不符合比較不符合不確定比較符合非常符合1.由于一些無法預料的事情感到心煩意亂。○○○○○2.感覺無法控制自己生活中的重要事情?!稹稹稹稹?.感到緊張并且有壓力?!稹稹稹稹?.可以成功處理惱人的麻煩?!稹稹稹稹?.感到自己可以有效地處理生活中所發(fā)生的重要改變?!稹稹稹稹?.對于有能力處理自己私人的問題感到很有信心○○○○○7.感到事情順心如意?!稹稹稹稹?.發(fā)現(xiàn)自己無法處理所有自己必須做的事情。○○○○○9.有辦法控制生活中惱人的事情。○○○○○10.常覺得自己是駕馭事情的主人?!稹稹稹稹?1.常生氣,因為很多事情的發(fā)生是超出自己所能控制的。○○○○○12.經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的?!稹稹稹稹?3.常能掌握時間安排方式?!稹稹稹稹?4.常感到困難的事情堆積如山,而自己無法克服他們?!稹稹稹稹?4.根據(jù)過去兩周的狀況,請你回答是否存在下列描述的狀況及頻率,請看清楚問題后選擇符合你狀況的選項。[矩陣單選題]*沒有有幾天一半以上的時間幾乎每天1.感到不安,擔心及煩躁○○○○2.不能停止擔心或控制不了擔心○○○○3.對各種各樣的事情過度擔心○○○○4.很緊張,很難放松下來○○○○5.非常焦躁,以致無法靜坐○○○○6.變得容易煩惱或易被激怒○○○○7.感到好像有什么可怕的事會發(fā)生○○○○15.根據(jù)您近兩周以來的情況如實地選擇。[矩陣單選題]*完全不同意不同意不確定同意完全同意1.我常常搞不清自己有什么樣的感受○○○○○2.我感到難以用恰當?shù)恼Z言來描述我的感受?!稹稹稹稹?.我有一些即使是醫(yī)生也不能理解的身體感覺?!稹稹稹稹?.我能容易的描述出自己的感受?!稹稹稹稹?.我更喜歡分析問題,而不僅僅是描述它們?!稹稹稹稹?.當我心里難受時,我不知道究竟是悲傷、害怕還是憤怒?!稹稹稹稹?.我常常被我身體的一些感覺所困惑?!稹稹稹稹?.我偏向于任由事情發(fā)生,而不是去了解它們?yōu)楹螘l(fā)展成那樣?!稹稹稹稹?.我有一些自己難以識別的感受○○○○○10.知道自己有何內心體驗,對我來說很重要。○○○○○11.我難以描述我對別人有何感受?!稹稹稹稹?2.人們要我多描述一些我的感受?!稹稹稹稹?3.我不知道自己內心在發(fā)生一些什么活動?!稹稹稹稹?4.我常常不知道為何會氣憤。○○○○○15.我喜歡與別人談論他們的日?;顒樱皇撬麄兊母惺?。○○○○○16.我喜歡看輕松的娛樂片,勝過看關于個人命運的情節(jié)片。○○○○○17.即使是對密友,我也難以表露我內心深處的感受?!稹稹稹稹?8.我能感到與某人有親切感,即使在我們沉默無言之時?!稹稹稹稹?9.我覺得省察自己的感受對于解決個人問題是有用的?!稹稹稹稹?0.尋找電影或戲劇中隱含的意義會使人從娛樂中分心?!稹稹稹稹?6.閱讀下列條目,請你決定這些條目在大多程度上符合您的情況。[矩陣單選題]*從沒發(fā)生偶爾發(fā)生一半情況符合大多數(shù)情況符合總是符合1.只有在我發(fā)火時,我父母才注意我?!稹稹稹稹?.我常常莫名其妙的對父母發(fā)火。○○○○○3.對于不得不依賴父母的關心和支持,我感到很苦惱。○○○○○4.我確信我的父母愿意聽我的意見?!稹稹稹稹?.我確信我的父母愿意盡力去了解我的感受?!稹稹稹稹?.我總是和父母一起商討事情?!稹稹稹稹?.只要能幫忙,我隨時都愿出現(xiàn)去幫助我的父母做事?!稹稹稹稹?.當父母煩心時,我會通情他們?!稹稹稹稹?.能為父母做事,我非常開心?!稹稹稹稹?7.近一個月,晚上上床睡覺通常在幾點鐘?[填空題]*24小時制_________________________________18.近一個月,從上床到入睡通常需要多少分鐘?[單選題]*○≤15分鐘○16~30分鐘○31~60分鐘○≥60分鐘19.近一個月,通常早上幾點起床?[填空題]*_________________________________20.近一個月,每夜通常實際睡眠幾小時?[填空題]*_________________________________21.近一個月,因下列情況影響睡眠而煩惱[矩陣單選題]*無<1次/周1-2周≥3次/周入睡困難(30分鐘內不能入睡)○○○○夜間易醒或早醒○○○○夜間去廁所○○○○呼吸不暢○○○○咳嗽或鼾聲高○○○○感覺冷○○○○感覺熱○○○○做噩夢○○○○疼痛不適○○○○其他影響睡眠的事情○○○○22.

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