OTSC吻合夾系統(tǒng)的臨床應(yīng)用講義

OTSC吻合夾系統(tǒng)的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容我科應(yīng)用實(shí)例如何移除OTSC夾在各種消化道出血、穿孔及瘺處理中的應(yīng)用OTSC吻合夾系統(tǒng)組成介紹內(nèi)鏡醫(yī)生面臨三大問(wèn)題TTSC鈦夾內(nèi)鏡下治療處理策略變遷傳統(tǒng)治療：TTSC夾外科手術(shù)最新治療：TTSC夾OTSC夾外科手術(shù)輔助輪軸裝置組織抓取器械一次性使用超彈性形狀記憶合金安裝于內(nèi)鏡頂端獨(dú)特的組織抓取和壓迫閉合OTSC吻合夾OTSC施夾帽O(jiān)TSC雙臂抓取鉗OTSC手輪OTSC內(nèi)鏡錨OTSC二次裝夾器一、OTSC吻合夾系統(tǒng)組成

多種吻合夾類型，多種尺寸與普通吻合夾相比，更有力，更好的抓取組織閉合長(zhǎng)期保留不影響以后MRI檢查又稱BearClaw，采用超彈性形狀記憶合金（Nitinol?）制成，與軟性內(nèi)鏡配套使用，用于消化道組織的壓迫閉合，也可用于標(biāo)記創(chuàng)口OTSC吻合夾---OTSC-OvertheScopeClip尖齒型夾長(zhǎng)尖齒型夾圓齒型夾型號(hào)內(nèi)鏡尺寸mm施夾帽深度mm夾子分型常用于11/6t9.5-11.06尖齒形食道、腸道狹窄12/6t10.5-126尖齒形食道、胃、腸12/6gc10.5-126長(zhǎng)尖齒形胃全層切除14/6t11.5-146尖齒形腸道OTSC吻合夾規(guī)格型號(hào)TTSC與OTSC的區(qū)別品牌材質(zhì)安裝位置齒夾類型夾取組織深度夾取傷口大小夾臂力比較奧林巴斯鈦合金通過(guò)工作腔植入單齒夾一層小于1公分閉合力不到1N，夾臂力度有限，容易脫落波科鈦合金通過(guò)工作腔植入單齒夾兩層小于1公分閉合力不到1N，夾臂力度有限，容易脫落OTSC鎳鈦諾合金套在內(nèi)境外多齒夾全層閉合胃穿孔2公分腸穿孔3公分咬合力9N，為目前最大OTSC內(nèi)鏡錨:

用于出血、瘺治療錨由鎳鈦合金制成吻合夾釋放前錨刺入組織將其抓取OTSC鉗式雙臂抓取器:

用于器官壁閉合兩個(gè)獨(dú)立的咬鉗吻合夾釋放前抓取創(chuàng)口邊緣OTSC夾裝置---雙臂抓取鉗及錨OTSC吻合夾-止血示意圖OTSC吻合夾-閉合穿孔示意圖鎳鈦記憶合金制成，彈性好，收緊力度強(qiáng)五大優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定性好，對(duì)病變周圍組織影響小可夾取消化道管壁全層，抓取組織多，范圍大齒間空隙預(yù)防組織壞死操作簡(jiǎn)單、方便，減少手術(shù)時(shí)間安全性高！成功率高！并發(fā)癥少！OTSC夾已成為臨床研究熱點(diǎn)OTSC夾已成為臨床研究熱點(diǎn)1.在消化道出血治療中的應(yīng)用二、OTSC吻合夾系統(tǒng)的臨床應(yīng)用1.OTSC在消化道出血治療中的應(yīng)用TTSC夾：小范圍出血OTSC夾：較大管徑的血管破裂出血或其他原因引起的難治性出血食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療適應(yīng)癥=>正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)較大管徑的動(dòng)脈出血≥2mm纖維化了的潰瘍面出血彌漫性潰瘍出血面積≥2cm十二指腸球后潰瘍出血胃小彎上部的潰瘍出血推薦：OTSC一線治療1.OTSC在消化道出血治療中的應(yīng)用胃潰瘍出血乙狀結(jié)腸切除術(shù)后吻合口出血Bleedingfromananastomoticulcercausedbyasigmoidectomyforsigmoidcancer.A.Bleedingwasobservedfromtheanastomoticsiteaftersurgeryforsigmoidcoloncancer.B.Thewoundwassuccessfullyclosedusinganover-the-scopeclip.C.Thepostoperativecoursehasbeenuneventiful,withnobleeding.成功率：100%！臨床研究OTSC吻合夾系統(tǒng)：如縫合釘一般穩(wěn)定VoermansRPetal.Endoscopy2009;41:1052-5結(jié)論：胃切口閉合所需要的以往作為金標(biāo)準(zhǔn)的抗裂壓力證實(shí)可以通過(guò)使用OTSC獲得，且使用方便vonRentelnDetal.Endoscopy2009;41(12):1056-61OTSC吻合夾系統(tǒng)：如縫合釘一般穩(wěn)定OTSC:干凈，快速，一個(gè)就夠！OTSC吻合夾系統(tǒng)：如縫合釘一般穩(wěn)定其他產(chǎn)品？2.在消化道穿孔治療中的應(yīng)用二、OTSC吻合夾系統(tǒng)的臨床應(yīng)用穿孔＜10mm推薦使用TTSC夾穿孔10-30mm推薦使用OTSC夾，必要時(shí)聯(lián)合使用圈套器或TTSC內(nèi)鏡夾，不推薦單獨(dú)使用TTSC夾2014年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)關(guān)于醫(yī)源性穿孔診治共識(shí)意見(jiàn)食管穿孔Esophagealperforationcausedbyanasogastrictube.A.Duringtheinsertionofanasogastrictube,thetipofthetubeperforatedtheloweresophagus.B.Thewoundwassuccessfullyclosedwithasingleover-the-scope-clip,andtherewasnoleakage.食管穿孔結(jié)腸息肉切除術(shù)-穿孔腹部平片假性息肉腹部超聲OTSC右半結(jié)腸放置成功率低于左半結(jié)腸！成功率與腸道準(zhǔn)備密切相關(guān)！結(jié)腸息肉切除術(shù)-穿孔胃5cm間質(zhì)瘤ESD創(chuàng)面浙江邵逸夫醫(yī)院吳加國(guó)教授

瘤體大約3*5cm，創(chuàng)面大約在6-7cm；2月后復(fù)查胃鏡，OTSC夾及內(nèi)鏡夾仍在原位，缺損面已由新組織生長(zhǎng)完全（最后圖）臨床研究閉合自發(fā)性、內(nèi)鏡檢查等引起穿孔閉合息肉切除、EMR、ESD術(shù)中穿孔預(yù)防息肉切除、EMR、ESD術(shù)后穿孔有效閉合NOTES、EFTR術(shù)“人工造口”大大減少了外科手術(shù)率！2.OTSC在消化道穿孔治療中的應(yīng)用3.在消化道瘺治療中的應(yīng)用二、OTSC吻合夾系統(tǒng)的臨床應(yīng)用主要特點(diǎn)：瘺組織纖維化或瘢痕形成瘺口感染或水腫以往治療手段：TTSC夾：閉合力量小，夾取范圍有限，需用多個(gè)夾子，瘺口周圍硬化組織或瘢痕難夾取，成功率低！外科手術(shù)：主要手段，但創(chuàng)傷大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高、死亡率高！消化道瘺擴(kuò)大消化道瘺內(nèi)鏡治療譜!降低外科二次手術(shù)率！使用簡(jiǎn)單、方便、侵入性小且花費(fèi)少！OTSC吻合夾食管-空腸吻合口瘺a.AbdominalCTscanshowingasmallcollection（largerarrow）aroundtheanastomosis（smallarrow）.Thesurgicaldrainswerebeenalredyremoved.b.Endoscopicview：smalldefectintheanteriorwalloftheanastomosis.c.Endoscopicview：closureofthedefectthroughtheapplicationofa9-mmtraumaticOTSC.d.X-rayexamination（4days）：nitinolOTSCinplace.食管-空腸吻合口瘺一般根據(jù)裂口大小和深度及裂口組織情況，常采用普通內(nèi)鏡夾和自膨式支架普通內(nèi)鏡夾：局限于急性小的胃腸道穿孔，對(duì)于大的缺損或瘺口組織疤痕形成或硬化情況，因自身夾閉力小而無(wú)法處理自膨式支架：目前主要方法，但有較高的移位率（全覆膜支架50%）可能，且由于粘膜組織長(zhǎng)入未覆膜支架兩端，導(dǎo)致移除時(shí)存在撕裂粘膜風(fēng)險(xiǎn)OTSC吻合夾生物相容性好，適合長(zhǎng)期植入，最大夾閉缺損直徑可達(dá)15mm，夾閉力8-9N，可以閉合硬化的組織直至缺損回復(fù)有效閉合NOTES、EFTR術(shù)等“人工造口”術(shù)后可自行進(jìn)食，恢復(fù)迅速總成功率：86%（12/14）其中，急性瘺：87%（7/8）慢性瘺：83%（5/6）結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺胃-皮膚瘺A.ChronicPEG-inducedfistula,skinside.B.ChronicPEG-inducedfistula，gastricside.C.Placementofover-the-scope-clipcapoverafistula.D.Closureofafistulawithanover–the-scope-clip.胃-皮膚瘺

一名患者因慢性復(fù)發(fā)性憩室炎行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)反復(fù)膈下膿腫。前兩次經(jīng)皮引流膿腫的治療都失敗了。X線檢查顯示降結(jié)腸部位有一個(gè)瘺，從而導(dǎo)致膿腫形成。通過(guò)OTSC錨牽引瘺周組織并用OTSC夾子閉合瘺口。X光檢查和造影檢查顯示四天之內(nèi)腸瘺閉合。隨后14天內(nèi)移除經(jīng)皮引流且不再有反復(fù)膿腫形成。OTSC和OTSC錨閉合難治性腸瘺CT檢查發(fā)現(xiàn)膿腫(6cm×3cm×3cm)（消失）（黃圈）2L鹽水沖洗瘺，OTSC夾閉合瘺灌腸繼發(fā)直腸瘺---病例1結(jié)腸鏡檢查直腸腹側(cè)25mm大小的瘺（箭頭）使用兩枚OTSC夾完全閉合瘺口（箭頭）造影劑CT檢查發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱和瘺道中（箭頭）灌腸繼發(fā)直腸瘺---病例2

支氣管鏡檢查（左圖）和食管胃十二指腸鏡檢查顯示氣管食管瘺(右圖）

放置一枚10mmOTSC夾閉合瘺口?；颊甙l(fā)熱消退，呼吸癥狀改善。在隨訪的第2周和第4周檢查發(fā)現(xiàn)瘺口完全閉合慢性氣管食管瘺食管氣管瘺

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院

蔡建庭教授

發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺半年，外院行支架植入術(shù)無(wú)效，瘺口0.3cm治療過(guò)程：術(shù)中予15mm硅膠探條擴(kuò)張狹窄處，后應(yīng)用OTSC裝置系統(tǒng)夾閉瘺口，術(shù)后給予抗感染，

靜脈補(bǔ)液，抑酸護(hù)胃及對(duì)癥等治療。術(shù)后行食道造影檢查提示：食管管腔通暢，管壁柔軟

未見(jiàn)異常狹窄及擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯充盈缺損及龕影，粘膜線清晰規(guī)整。術(shù)后3日患者進(jìn)食后無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適癥狀蘭州大學(xué)一院消化科姬瑞教授1.鏡下可見(jiàn)瘺口2.OTSC夾對(duì)準(zhǔn)瘺口3.負(fù)壓吸引4.釋放夾子5.夾子固定，位置準(zhǔn)確食管胃吻合口瘺術(shù)后碘油造影，OTSC夾清晰可見(jiàn)，未見(jiàn)吻合口瘺患者術(shù)后1月和2月隨訪，進(jìn)食可，未見(jiàn)不適蘭州大學(xué)一院消化科姬瑞教授食管胃吻合口瘺成功率較高：吻合口、營(yíng)養(yǎng)不良、消化道傷口感染、腫瘤、梗阻、慢性腸炎等眾多因素導(dǎo)致的消化道瘺！效果不佳：

腸道膀胱瘺以及因缺血、放療治療、炎癥性腸病等導(dǎo)致的瘺口！OTSC夾在消化道瘺應(yīng)用遇到胃腸道狹窄患者要特別小心！放置OTSC前確保定位準(zhǔn)確！切記不要夾住抓取器！OTSC使用特別注意事項(xiàng)三、OTSC吻合夾的移除三、OTSC吻合夾的移除OTSC吻合夾采用特殊合金材料，具有遇熱變硬、遇冷變軟的特性，釋放后移除操作步驟如下：將NS放在4℃冰箱內(nèi)冷卻將4℃NS注入OTSC吻合夾底部組織并將其浸泡1分鐘用抓鉗抓住夾子可見(jiàn)部分夾子此時(shí)只用很小的力量即可移除，沒(méi)有見(jiàn)到組織撕裂傷三、OTSC吻合夾的移除胃底間質(zhì)瘤EFTR四、OTSC吻合夾我科應(yīng)用實(shí)例安徽省首例獨(dú)立完成OTSC胃底間質(zhì)瘤EFTR四、OTSC吻合夾我科應(yīng)用實(shí)例ESD術(shù)后閉合創(chuàng)口

俞某，女，68歲，發(fā)現(xiàn)胃體病