小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血課件

小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血河北大學(xué)附屬醫(yī)院郭毅教授我是今年十月份去俄羅斯做的這個(gè)報(bào)告，用的這套幻燈片，今天用的幻燈片+注釋的方式給家報(bào)腦內(nèi)出（IntracerebralHemorrhageICH指發(fā)生腦實(shí)內(nèi)的出占所腦卒中病率的10-15%，由于其發(fā)生率高致率及高殘率為重要公共康問(wèn)題每年每10萬(wàn)約1-0人。30天死亡率大約30-%，活來(lái)人多存顯運(yùn)和障。IH通稱為“高血壓血”CH高壓相血是作血病是議血壓是ICH少35%的基底節(jié)出血原因是源于高壓50%ICH見(jiàn)。2013年1在l 發(fā)表文章可以出從1990年0的0年中一是出血性中高國(guó)。當(dāng)血管破裂血液溢出血管后，神經(jīng)損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)立即啟動(dòng)，在出血后的第一個(gè)小時(shí)，損傷主要是神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的機(jī)械破壞，。但是，臨床研究似乎并不支持這個(gè)觀點(diǎn)，2010年美國(guó)AHA指南指出目前沒(méi)有明的證據(jù)示超早清除幕上腫會(huì)改功能預(yù)或減輕亡率，早的開(kāi)手術(shù)能因再血機(jī)會(huì)高反而害。今年發(fā)布的歐洲卒中指南的建議指出：沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)手術(shù)干預(yù)與保守治療相比可以改善預(yù)后，但早期手術(shù)也許對(duì)于GCS9-12分的病人有益。我們也沒(méi)有什么明顯有益的結(jié)論，因此我的報(bào)告主要集中在手術(shù)技術(shù)方面而非預(yù)后比較上，畢竟雖然眾說(shuō)紛紜，各門派都說(shuō)自己技術(shù)高超，但仍無(wú)一致的能夠公認(rèn)的結(jié)論出現(xiàn)。我們的觀點(diǎn)是早期由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)清除血腫可以明顯減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，可能減輕繼發(fā)性損傷。目前為止，ICH的手術(shù)方式有很多種，主要包括標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)路手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)（硬通道、軟通道、內(nèi)鏡）等，哪種是最佳方式爭(zhēng)議很大。目前國(guó)際上正在進(jìn)行兩個(gè)臨床試驗(yàn)，MIE（MiimlynasveSrerylusr-AorItrcreralemrraevcuton）II期試驗(yàn)一國(guó)際性多心床驗(yàn)預(yù)招募500名患者，于2013啟，目是確ICH治中栓物的全和長(zhǎng)期效。而ME得ICES亞組是用來(lái)明確內(nèi)鏡清除ICH的安全性。目前的現(xiàn)實(shí)情況是在同一個(gè)國(guó)家內(nèi)不同地區(qū)之間甚至同一家醫(yī)院的不同科室之間對(duì)于ICH治療的態(tài)度也有很大差異。這是目前參加MISIE的中心的分布圖/mistie-iii-about這是MISTIE趣考我這里主要講的是開(kāi)顱手術(shù)清除兩條途徑達(dá)到血腫，即經(jīng)皮層或經(jīng)外側(cè)裂。從這張圖上可以看出兩者的區(qū)別，經(jīng)皮層入路需要大幅度調(diào)整顯微鏡以便能夠直視下看到血腫邊緣。對(duì)于ICH沒(méi)有腦疝體征的病人我們傾向于小骨窗入路清除ICH，期常皮，個(gè)人更喜歡經(jīng)外側(cè)裂入路。經(jīng)外側(cè)裂入路的體位與經(jīng)皮層稍有不同，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約30，以便沿血腫長(zhǎng)軸進(jìn)入，而經(jīng)皮層需要頭旋轉(zhuǎn)4。切口有兩種，一種是沿外側(cè)裂體表投影的直切口，可以看到骨窗位置偏后，顯露的是外側(cè)裂的中外側(cè)，而小弧形切口顯露的是外側(cè)裂的近端，骨窗位置偏前。我們通常采用額顳小弧形切口，可以根據(jù)需要調(diào)整切口的弧度和前后位置，但一般要比鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的切口偏后些，大家可以比較下，幻燈片的下方是我們做的鎖孔入路夾閉動(dòng)脈瘤的切口這張圖顯示的是骨窗大小和位置，鉆孔可以有兩個(gè)部位，如果孔打在圖上標(biāo)記的第2個(gè)位置，其下方即為蝶骨嵴。以下以兩個(gè)實(shí)際病例說(shuō)明鉆孔和形成骨窗的過(guò)程，第一個(gè)圖是孔鉆在切口側(cè)，需要銑刀兩次在蝶骨嵴處會(huì)合，形成小骨瓣。以下以兩個(gè)實(shí)際病例說(shuō)明鉆孔和形成骨窗的過(guò)程，第一個(gè)圖是孔鉆在切口側(cè)，需要銑刀兩次在蝶骨嵴處會(huì)合，形成小骨瓣。這個(gè)圖顯示的是孔鉆到蝶骨嵴上，銑刀一次成型，兩種其實(shí)沒(méi)有多大區(qū)在AA）的范圍。側(cè)裂淺靜脈的解剖有4種正常變異類型，A為無(wú)靜脈，B為單支側(cè)裂靜脈；C為平行的雙支側(cè)裂靜脈，D為雜側(cè)靜網(wǎng)。常側(cè)靜的側(cè)行，對(duì)于C型脈型有在根脈間分離是容的入位兩手截來(lái)張鈿師表感）外側(cè)裂的淺部分為一干三支，在翼點(diǎn)處，側(cè)裂主干發(fā)出前水平支、升支和后支，側(cè)裂的三支把額葉下部分為三個(gè)部分，即眶部、三角部和蓋部，三支的交匯處即為所謂“側(cè)裂點(diǎn)”。論還是動(dòng)脈瘤手術(shù)均可從該處開(kāi)始分離。但因?yàn)樵谛」谴暗那闆r下，顯露范圍有限，很多情況下無(wú)法辨別外側(cè)裂的幾個(gè)分支，因此也有臨床解剖研究顯示從骨窗前緣后1.5cm作為始分的部。分離外側(cè)裂后暴露島葉，可以看到A的2。外側(cè)裂有四種形態(tài)，其中第一種常見(jiàn)于老年人，側(cè)裂池寬大，利于分離。而后兩種情況較為困難。在手術(shù)開(kāi)始前如何預(yù)先判斷該患者外側(cè)裂是否容易分離是初學(xué)者最想知道的問(wèn)題，術(shù)前通過(guò)觀察對(duì)側(cè)側(cè)裂的形態(tài)可以做出初步判斷，這兩個(gè)病例是我初期做該入路的病例，如病例A，很易分離，而病例B則分離失敗，轉(zhuǎn)為經(jīng)皮層入路，當(dāng)然對(duì)于熟練者這應(yīng)該不是問(wèn)題。對(duì)于熟悉分離外側(cè)裂的技術(shù)，初學(xué)者可以從標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱做起，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱可以顯露外側(cè)裂全程，待熟悉該方法后可逐步轉(zhuǎn)為小骨窗。清除血腫時(shí)有兩種方式，使用腦壓板，和不用腦壓板牽開(kāi)，應(yīng)用腦壓板的好處是防止清除血腫后腦組織塌陷，但相對(duì)而言，牽拉造成的創(chuàng)傷較大，島葉皮層造瘺口也較大，目前均提倡無(wú)腦壓板手術(shù)，因?yàn)殡p極和吸引器較細(xì)，對(duì)于腦組織的牽拉較小。清除血腫時(shí)遵循先軟后硬，先中心后周邊的順序，逐步按順序清除血腫，以免遺漏血腫和止血不徹底，原發(fā)出血部位常在血腫的內(nèi)側(cè)，正對(duì)視線處，除該部位常需電凝止血外，血腫腔的其他部分是由血腫推擠形成，多無(wú)活動(dòng)出血或僅有少量滲血，一般無(wú)需電凝，反復(fù)沖洗后鋪速即紗即可。早期我應(yīng)用腦壓板牽開(kāi)操作現(xiàn)在則多數(shù)情況下不用腦壓板這張截圖不是太清楚，抱歉沒(méi)做標(biāo)記，雙極對(duì)的是島葉皮層，可以看到A的2段已經(jīng)進(jìn)入血腫腔這張圖我想重點(diǎn)說(shuō)明，可以看到血腫表面有一層類似白膜的東西，是破碎的腦組織，看到這層“白膜”，意味著已經(jīng)到達(dá)血腫邊緣,注意避免再突破這個(gè)邊界損傷血腫壁造成不必要的電凝燒灼我們?cè)谏贁?shù)病例也嘗試使用內(nèi)鏡輔助下清除血腫，但沒(méi)有單純內(nèi)鏡清除血腫的經(jīng)驗(yàn)。雖然理論上不需將血腫清除徹底，而且各種書上均強(qiáng)調(diào)對(duì)于質(zhì)地硬韌粘連緊密的血塊盡量不去清除，但術(shù)中使勁操作中很難做到，一旦清除這樣的血塊后，常有明顯的活動(dòng)性動(dòng)脈出血，需要電凝止血，但有時(shí)止血很困難，血管斷端回縮，被迫反復(fù)電凝，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)梗死，如例1，而例2則未出梗。另一個(gè)術(shù)后常見(jiàn)的情況是再出血，無(wú)論哪種手術(shù)方式，均無(wú)法回避這個(gè)問(wèn)題，也無(wú)法杜絕，一旦出現(xiàn)術(shù)后。對(duì)于小弧形切口的病例來(lái)說(shuō)，在第一次手術(shù)時(shí)就應(yīng)做好二次開(kāi)顱的手術(shù)計(jì)劃，該圖顯示的是兩種延長(zhǎng)切口的設(shè)計(jì)方案，我個(gè)人喜歡弧形形成大顳瓣的延長(zhǎng)切口。只是直切口那種因?yàn)樾纬蓚€(gè)三角口，我不太喜歡吸引器還是力量小一些的好,如果太大，我們?cè)谖魉芰瞎苌霞粢粋€(gè)口,減少吸力如需增吸力，骨蠟封閉可常見(jiàn)的血點(diǎn)多于血腫內(nèi)側(cè)壁后部我在美國(guó)UCSF觀看.n被做延切擴(kuò)大骨瓣壓，能頭發(fā)起切了適應(yīng)：血腫>30ml，沒(méi)有瞳孔散大，不考慮動(dòng)脈瘤或其他原因出血的血腫>30ml，沒(méi)有瞳孔散大，不考慮動(dòng)脈瘤或其他原因出血的，我原來(lái)掌握的指征是只要沒(méi)有瞳孔散大，基本都用這個(gè)入路ICH的分離側(cè)裂不需要廣泛分離側(cè)裂，一般2cm內(nèi)可大可看這鏈?zhǔn)俏?一；的等險(xiǎn)不過(guò)經(jīng)皮層常用的進(jìn)入部位實(shí)際上也是在島蓋上造瘺，尤其是偏前造瘺的，途中可能遇到MCA分，很需掉其穿也但很這，美的MIE結(jié)們納入500例需要很長(zhǎng)時(shí)間，國(guó)內(nèi)如果真有人領(lǐng)導(dǎo)做這個(gè)臨床試驗(yàn)，很快就可完