《分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范》

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范為規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，制定本規(guī)范，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛診療技術(shù)的操作要求。本規(guī)范所稱的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，是指椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要包括硬膜外腔鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合鎮(zhèn)痛等診療技術(shù)。

一、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施前產(chǎn)婦的評(píng)估

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容主要包括病史（現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、藥物過(guò)敏史、合并癥、特殊藥物應(yīng)用等）、體格檢查，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)、凝血功能檢查等）。存在合并癥或其他異常情況者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

二、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證和禁忌證

（一）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證。

1.產(chǎn)婦自愿應(yīng)用。

2.經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可陰道分娩或經(jīng)陰道試產(chǎn)者。

（二）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證。

1.產(chǎn)婦不同意，拒絕簽署知情同意者。

2.存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證者，如凝血功能異常、穿刺部位感染或損傷、低血容量或低血壓、顱內(nèi)壓增高、脊柱病變或嚴(yán)重脊柱畸形，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變等。

3.對(duì)局部麻醉藥及阿片類藥物過(guò)敏者。

4.產(chǎn)婦無(wú)法配合進(jìn)行穿刺的情況。

三、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的知情同意

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施應(yīng)該由產(chǎn)婦本人自愿同意，由產(chǎn)婦本人或其委托代理人簽署知情同意書(shū)后方能實(shí)施。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述其預(yù)期的效果、優(yōu)勢(shì)，對(duì)產(chǎn)程和胎兒的可能影響，潛在的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，以及可能的替代手段，由實(shí)施操作的麻醉醫(yī)師向產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明后簽署。

四、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)

產(chǎn)程開(kāi)始后，產(chǎn)婦有要求，經(jīng)評(píng)估無(wú)禁忌證后，在產(chǎn)程的任何階段均可開(kāi)始實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

五、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施流程

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施可參考下列流程：

1.產(chǎn)程開(kāi)始后，產(chǎn)婦提出要求。

2.產(chǎn)科醫(yī)師/助產(chǎn)士/產(chǎn)房護(hù)士、麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

3.擬定鎮(zhèn)痛方式。

4.簽署知情同意。

5.準(zhǔn)備相關(guān)物品，建立生命體征監(jiān)測(cè)及胎心監(jiān)測(cè)。

6.開(kāi)放靜脈通路。

7.實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛操作。

8.對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行管理。

9.分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束,觀察2小時(shí)后返病房。

10.隨訪，注意觀察鎮(zhèn)痛后恢復(fù)情況，包括下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況及排尿情況等。

六、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法

（一）硬膜外腔鎮(zhèn)痛。

1.穿刺前需要開(kāi)放靜脈通路及建立產(chǎn)婦的生命體征監(jiān)測(cè)。

2.選擇腰2—3或腰3—4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作流程進(jìn)行硬膜外腔穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，確保3—5cm進(jìn)入硬膜外腔。

3.連接無(wú)菌注射器輕柔回抽確認(rèn)無(wú)血液和腦脊液流出后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量1—1.5%利多卡因3—5ml（總量≤50mg），觀察3—5分鐘，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能；注入首劑量6—15ml低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物混合液。

4.將導(dǎo)管牢固地固定于產(chǎn)婦背部，與患者自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)相連，進(jìn)行連續(xù)給藥；應(yīng)用尖端柔軟的鋼絲加強(qiáng)硬膜外導(dǎo)管可以降低硬膜外導(dǎo)管置入血管的可能。

5.硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛藥物宜聯(lián)合應(yīng)用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物。推薦藥物為：低濃度局麻藥（如0.04—0.125%布比卡因或0.0625—0.15%羅哌卡因）聯(lián)合應(yīng)用脂溶性阿片類藥物（如芬太尼1—2μg/ml或舒芬太尼0.4—0.6μg/ml）。

6.鎮(zhèn)痛維持階段建議使用患者自控鎮(zhèn)痛泵，患者自控給藥聯(lián)合持續(xù)背景輸注或程序化脈沖式硬膜外腔給藥是較好的選擇。根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置（4—10ml/h）。

7.首次給予負(fù)荷劑量后應(yīng)測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(理想狀況應(yīng)維持在胸10水平)，進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)估。

8.由麻醉醫(yī)生完成相應(yīng)操作記錄，協(xié)同產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士/產(chǎn)房護(hù)士觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的情況。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。

1.準(zhǔn)備同硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。

2.選擇腰3—4(首選)或腰2—3間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

3.經(jīng)腰麻針注入鎮(zhèn)痛藥，如羅哌卡因2—4mg或布比卡因1.25—2.5mg聯(lián)合芬太尼10—15μg或舒芬太尼2.5—5μg;退出腰麻針（及硬膜外穿刺針）。

4.單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛可維持鎮(zhèn)痛效果1—2小時(shí)。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛不做推薦常規(guī)用于分娩鎮(zhèn)痛。

（三）蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1.準(zhǔn)備同硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。

2.選擇腰3—4(首選)或腰2—3間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。

3.經(jīng)腰麻針注入鎮(zhèn)痛藥，如羅哌卡因2—4mg或布比卡因1.25—2.5mg聯(lián)合芬太尼10—15μg或舒芬太尼2.5—5μg;退出腰麻針后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管。

4.硬膜外腔給藥前回抽，確認(rèn)無(wú)血及腦脊液。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量1—1.5%利多卡因3—5ml（總量≤50mg），觀察3—5分鐘，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔可能。

5.鎮(zhèn)痛管理同硬膜外腔鎮(zhèn)痛。

七、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛期間的鎮(zhèn)痛和產(chǎn)程管理

（一）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始后，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及其他相關(guān)情況隨時(shí)調(diào)整處理，理想狀況下宜將分娩期疼痛控制在視覺(jué)模擬評(píng)分≤3分。

（二）分娩鎮(zhèn)痛期間應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)和胎心監(jiān)測(cè)：試驗(yàn)劑量注入后麻醉醫(yī)生應(yīng)每5—10分鐘監(jiān)測(cè)一次直至首劑量注入后半小時(shí)；如處理分娩鎮(zhèn)痛爆發(fā)痛后給予追加劑量，應(yīng)每5—10分鐘監(jiān)測(cè)一次直至半小時(shí)。

（三）助產(chǎn)士/產(chǎn)房護(hù)士應(yīng)對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展、胎心情況及產(chǎn)婦生命體征常規(guī)監(jiān)測(cè)及管理。

（四）分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的處理：應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦疼痛的性質(zhì)和部位進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估硬膜外導(dǎo)管的位置和給藥設(shè)備的功能狀況，檢查阻滯的感覺(jué)平面。根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)婦需求，決定是否需要調(diào)整硬膜外腔藥物劑量和濃度或給予硬膜外腔追加劑量；追加劑量應(yīng)避免使用高濃度局麻藥物，以免產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；必要時(shí)重新穿刺更換硬膜外導(dǎo)管。

（五）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛宜實(shí)施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。分娩結(jié)束后觀察2小時(shí)，產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。

八、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的處理

（一）低血壓。評(píng)估低血壓產(chǎn)生原因，除外產(chǎn)科因素。同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧、輸液，根據(jù)情況給予適量麻黃堿或去氧腎上腺素。

（二）胎心率異常。評(píng)估原因，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，排除及處理母體低血壓因素；暫?？s宮素；持續(xù)觀察胎心變異情況，必要時(shí)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。

（三）鎮(zhèn)痛不全或偏側(cè)阻滯。排除產(chǎn)科因素；判斷硬膜外導(dǎo)管是否在位及是否打折受壓；調(diào)整硬膜外導(dǎo)管位置；硬膜外腔給予補(bǔ)充劑量的局部麻醉藥物；必要時(shí)重新進(jìn)行硬膜外腔穿刺。

（四）瘙癢。蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦相對(duì)多見(jiàn)。根據(jù)具體情況，可給予小劑量阿片受體拮抗劑進(jìn)行治療，如納洛酮40—80μg等。

（五）惡心嘔吐。低血壓引起的惡心嘔吐應(yīng)首先治療低血壓；還可使用5—羥色胺3受體拮抗劑進(jìn)行治療。

（六）尿潴留。助產(chǎn)士/產(chǎn)房護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦膀胱充盈情況，必要時(shí)實(shí)施導(dǎo)尿。

（七）發(fā)熱。分娩鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)發(fā)熱的產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行常規(guī)退熱處理，適量進(jìn)行補(bǔ)液。應(yīng)除外感染因素，根據(jù)感染情況決定抗生素的使用及是否需要立即終止妊娠。

（八）呼吸抑制。罕見(jiàn)，常由阿片類藥物引起，可給予納洛酮進(jìn)行拮抗。

（九）局部麻醉藥全身中毒反應(yīng)。如果產(chǎn)婦出現(xiàn)了局部麻醉藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的癥狀和體征，應(yīng)立即停止注入局部麻醉藥物，使用較低劑量的苯二氮卓類藥物治療抽搐發(fā)作；同時(shí)給氧，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行保護(hù)。如出現(xiàn)局部麻醉藥心血管毒性反應(yīng)，應(yīng)啟動(dòng)復(fù)蘇流程；靜脈用20%脂肪乳劑是局部麻醉藥心血管毒性反應(yīng)的有效解毒劑，可及時(shí)使用。根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況，必要時(shí)考慮行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，并開(kāi)始新生兒復(fù)蘇。

（十）高位脊髓阻滯。見(jiàn)于擬注入硬膜外腔的藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔，嚴(yán)重者可致心跳驟停。采用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇程序予以復(fù)蘇。

九、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛期間的液體管理

（一）在分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始之前應(yīng)開(kāi)放靜脈通路，并維持至分娩結(jié)束。

（二）分娩期間液體管理：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛期間應(yīng)維持液體輸注；根據(jù)產(chǎn)婦是否嚴(yán)格禁食水，是否合并下列情況（如低血壓、發(fā)熱、惡心嘔吐等）或疾?。ㄈ缛焉锔哐獕壕C合征、妊娠期糖尿病、心臟或腎臟疾患等），決定是否給予含糖液輸注及液體輸注的速度；注意監(jiān)控產(chǎn)婦尿量，避免液體過(guò)負(fù)荷。

十、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛期間的飲食管理

產(chǎn)婦在進(jìn)入產(chǎn)房接受分娩鎮(zhèn)痛后宜避免攝入高油、高蛋白質(zhì)的固體食物，推薦飲用高能量無(wú)渣飲料。

十一、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦由自然分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的處理原則

根據(jù)剖宮產(chǎn)的緊急程度及硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛的效果選擇緊急剖宮產(chǎn)的麻醉方式?？蛇x擇從現(xiàn)有硬膜外導(dǎo)管給予碳酸利多卡因、利多卡因或氯普魯卡因進(jìn)行硬膜外腔麻醉；或者重新穿刺進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；或選擇