中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識(shí)解讀

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DOE背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素02何時(shí)需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管05中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(centralvenouscatheter，CVC)是指經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入，且尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CVC為急診、危重癥及手術(shù)患者提供了血管通路，被廣泛應(yīng)用于靜脈治療、補(bǔ)液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療等目的。然而，如果CVC維護(hù)不當(dāng)，那么會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等CVC相關(guān)并發(fā)癥。其中，導(dǎo)管堵塞是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%~38%。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則需要進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓甚至拔管或重新置管，不僅會(huì)導(dǎo)致治療中斷、增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者預(yù)后，甚至增加病死率內(nèi)3背景介紹在CVC的日常管理中，要定期評(píng)估，盡早拔管。為避免非計(jì)劃性拔管，在進(jìn)行CVC維護(hù)時(shí)，除嚴(yán)格遵循無菌原則、按照操作規(guī)范操作以外，還應(yīng)進(jìn)行有效的沖管及封管。沖管及封管是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4CVC導(dǎo)管沖管：使用生理鹽水或其它沖洗CVC導(dǎo)管內(nèi)的血液、藥物，防止血液在導(dǎo)管內(nèi)蓄積導(dǎo)致的堵管封管：CVC導(dǎo)管在不使用時(shí)，為防止導(dǎo)管凝血，在導(dǎo)管內(nèi)灌注抗凝藥物，短時(shí)的封存導(dǎo)管背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素02何時(shí)需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管056導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素7導(dǎo)管血栓堵塞的好發(fā)部位血栓好發(fā)部位：CVC管腔內(nèi)或頂端導(dǎo)管周圍或中心靜脈血管壁右心房等部位血液高凝狀態(tài)，如患者存在惡性腫瘤、近期外科手術(shù)、外傷、骨折、心功能衰竭、肥胖、高齡等，可導(dǎo)致血液黏稠度增高及血流速度減慢使CVC血栓堵的發(fā)生概率進(jìn)一步提高CVC相關(guān)性血流感染(atheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI)是CVC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素之一留置時(shí)間：隨著CVC留置時(shí)間延長(zhǎng)，因不恰當(dāng)操作導(dǎo)致CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加:導(dǎo)管構(gòu)造：與單腔導(dǎo)管相比，多腔導(dǎo)管在使用過程中更換接頭所銜接的管路頻率較高，因而增加CRBSI的機(jī)會(huì):置管部位：相對(duì)于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.44倍。因此，導(dǎo)管留置時(shí)間、是否多腔導(dǎo)管、是否股靜脈置管均是導(dǎo)致CRBSI進(jìn)而誘發(fā)CVC堵塞的危險(xiǎn)因素。8導(dǎo)管相關(guān)感染對(duì)導(dǎo)管堵塞的影響導(dǎo)管材質(zhì)：目前臨床上主要使用硅膠、聚氨醋、聚乙烯材料為材質(zhì)的導(dǎo)管，其中聚乙烯可能釋放促凝物質(zhì)。聚醋導(dǎo)管相對(duì)較硬，在置管時(shí)或置管后患者活動(dòng)時(shí)均可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣機(jī)械性損傷與硅膠材料相比，聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管堵塞、CRBSI、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等的機(jī)率更高9導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素02何時(shí)需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管05充分沖管和有效封管是預(yù)防CVC堵塞的重要手段沖管時(shí)機(jī)一：在輸液或輸血前后對(duì)CVC進(jìn)行及時(shí)有效地沖管、封管作用：可同時(shí)評(píng)估導(dǎo)管的功能，還可將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入血管內(nèi)，進(jìn)而減少導(dǎo)管內(nèi)壁的粗糙點(diǎn)、消除微血栓形成的基座，從而降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。沖管時(shí)機(jī)二：患者輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥、抗生素等對(duì)血管刺激較大的藥物后，宜進(jìn)行沖管作用：一方面減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，另一方面避免藥物沉淀的產(chǎn)生，并降低藥品間相互反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。11何時(shí)沖管？何時(shí)封管？沖管溶液的選擇原則一：臨床上通常采用對(duì)血管刺激性小.無不良反應(yīng)且不受病種限制的生理鹽水作為沖管液，同時(shí)借以評(píng)估導(dǎo)管的通暢性。12何時(shí)沖管？何時(shí)封管？推薦意見1:CVC置管后，在輸液或輸血前后，需要進(jìn)行及時(shí)有效地沖管、封管。推薦意見2:在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進(jìn)行沖管。推薦意見3:推薦使用生理水進(jìn)行沖管;若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。沖管溶液的選擇原則二：如果患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液沖洗導(dǎo)管后再使用生理鹽水封管。背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素02何時(shí)需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管05理想的封管液應(yīng)具備以下條件:1、可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成2、血管刺激性小，不會(huì)導(dǎo)致蛋白變性3、

時(shí)間內(nèi)多次使用安全隱患小4、可預(yù)防CRBSI，且不會(huì)導(dǎo)致細(xì)耐藥5、與血滲透壓相當(dāng)14常用封管液臨床上可作為CVC封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床具體情況合理選擇。15何時(shí)選擇生理鹽水作為封管液生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應(yīng)用的封管液。因肝素可能導(dǎo)致全身抗凝，所以國(guó)內(nèi)外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1-10U/mL，低分子肝素鹽水的濃度多為1000~1250u/mL。新生兒尤其早產(chǎn)兒的凝血功能尚未成熟，因此對(duì)其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mI動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，生理鹽水或肝素鹽水作為封管液預(yù)防CVC血栓堵塞的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，生理鹽水和肝素鹽水用于CVC封管的效果是相間的，因此不建議常規(guī)使用抗藥物用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵塞。推薦意見:推薦使用生理鹽水進(jìn)行封管不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防CVC相關(guān)性血檢堵塞16何時(shí)選擇肝素鹽水作為封管液對(duì)于存在惡性腫瘤、需要制動(dòng)、易栓癥、近期外科手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、心功能衰竭或呼吸衰竭、心肌梗死或腦梗死急性感染、肥胖等可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的患者，因肝素有抗凝作用對(duì)血液高凝狀態(tài)的患者應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行封管，在一定程度上可以阻止CVC內(nèi)血液反流后血細(xì)胞的凝集，有利于保持導(dǎo)管的通暢性。對(duì)于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者，可適當(dāng)加大肝素鹽水中的肝素濃度直至達(dá)到原液濃度以用于封管在應(yīng)用肝素鹽水封管前應(yīng)使用生理鹽水沖管，一方面可減少CVC內(nèi)殘留血液進(jìn)而減少血栓和細(xì)菌感染發(fā)生，另一方面可避免因采用肝素鹽水沖管導(dǎo)致肝素進(jìn)人血管內(nèi)同時(shí)，在下次使用CVC前，為避免CVC中的肝素鹽水封管液進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)首先抽出封管液。推薦意見:針對(duì)采用肝索鹽水封管者，在下次使用CVC前應(yīng)抽出封管液對(duì)于血液高凝狀態(tài)的患者，建議先使用生理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管;對(duì)于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者可適當(dāng)增加肝素濃度直至原液濃度以進(jìn)行封管:應(yīng)用肝素鹽水封管時(shí)需要密切關(guān)注患者的凝血情況。17何時(shí)選擇抗生素作為封管液含抗生素封管液多指含有高于100~1000倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液。抗生素需與抗凝劑共同用于封管，一方面可預(yù)防導(dǎo)管感染,另一方面可防止導(dǎo)管堵塞、血栓形成。在選擇抗生素和抗凝劑時(shí)需注意配伍禁忌與肝素?zé)o配伍禁忌且能長(zhǎng)時(shí)間保持活性的常用抗生素包括頭抱嘩林、頭抱他、萬古霉素等，其中常用頭抱類抗生素可與肝素共同用于封管18抗生素作為封管液的推薦意見推薦意見：不推薦常規(guī)使用抗生素封管液預(yù)防CRBSI推薦意見:對(duì)于長(zhǎng)期使用CVC、有多次CRBSI病史的高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。推薦意見:對(duì)于已出現(xiàn)CRBSI的息者，如無法使用其他靜脈通路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進(jìn)行封管。推薦意見:下次使用或維護(hù)CVC時(shí)，應(yīng)將管腔內(nèi)含抗生素的封管液抽出。19何時(shí)選擇尿激酶作為封管液尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發(fā)揮促纖溶作用。發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，首先選擇拔除該CVC，在極特殊情況下，如高凝狀態(tài)無法糾正?？刹捎脻舛葹?000-20000u/mL的含尿激酶封管液進(jìn)行封管，并需關(guān)注纖維蛋白原濃度雖然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續(xù)形成且可與肝素聯(lián)合作為封管液以保持導(dǎo)管通暢，但關(guān)于采用含尿激酶封管液用于預(yù)防CVC相關(guān)性血檢時(shí)尿激的適宜濃度及封管方法尚無標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏療效及安全性研究，因此不推薦常規(guī)使用。推薦意見:發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，可采用含尿激酶封管液進(jìn)行封管。推薦意見:不推薦常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。20何時(shí)選擇枸櫞酸鈉作為封管液枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時(shí)具有一定的抗菌效果不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度＜2%時(shí)無抗菌活性濃度為2.2%-15%時(shí)具有抗革蘭氏陽性菌活性濃度>30%時(shí)具有廣譜抗菌活性(包括直)]。然而，雖然枸橡酸鈉的濃度越高，其抗菌能力越強(qiáng)但是高濃度的枸櫞酸鈉可能導(dǎo)致低鈣血癥、心律不齊甚至心搏驟停等不良反應(yīng)。目前臨床常采用的枸酸鈉封管液濃度為4%高濃度乙醇可致蛋白變性進(jìn)而具有廣泛殺菌作用，長(zhǎng)期使用不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預(yù)防或治療CRBSI的封管液。然而當(dāng)前相關(guān)的文獻(xiàn)少，質(zhì)量高低不一，使用乙醉用于封管的適宜濃度及對(duì)應(yīng)的有效性及安全性尚不明確背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素02何時(shí)需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進(jìn)行沖管及封管0522如何有效的進(jìn)行沖管及封管輸液結(jié)束后，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管堵寒。脈沖式?jīng)_管,即采用“推-停-推”的方法沖管與持續(xù)推注式?jīng)_管相比，脈沖式?jīng)_管可在導(dǎo)管內(nèi)形成小談渦，有助于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈注意：由于采用10mL以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的壓力可致導(dǎo)管破裂，因此嚴(yán)禁使用10mL以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。建議使用10mL及以上容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。23如何有效進(jìn)行沖管、封管？何為正壓封管？進(jìn)行封管時(shí)，在封管液剩余0.5-1mL時(shí)采用一邊推注一邊撤針的方式繼續(xù)封管正壓封管作用：可使CVC內(nèi)保持正壓進(jìn)而防止血液反流，從而避免管腔血流不暢或?qū)Ч芏氯扑]意見:建議使用10mL及以上容量的注射器對(duì)CVC進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管24預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器是無針化、預(yù)充生理鹽水的導(dǎo)管沖洗裝置與采用手工配置的生理鹽水進(jìn)行沖管、封管操作相比，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器作為一次性耗材，可避免手工配置過程中的污染，同時(shí)活塞縮止環(huán)防回血設(shè)計(jì)可避免導(dǎo)管腔內(nèi)回血，所以應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管、封管有助于降低CRBSI的發(fā)生、減少導(dǎo)管堵塞若患者留置的CVC有多個(gè)管腔時(shí)，即使僅使用了一個(gè)管腔，但是在使用后也需要對(duì)每個(gè)管腔進(jìn)行沖管、封管以防止導(dǎo)管堵寨。對(duì)于雙腔或多腔導(dǎo)管，宜單手同時(shí)對(duì)多個(gè)管腔同時(shí)進(jìn)行沖管及封管，以防因僅對(duì)單博算略傳管而導(dǎo)致其他管腔回血推薦意見:可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行CVC沖管封管。25如何確定封管液用量沖管液劑量的確定應(yīng)綜合考慮CVC類型及管腔容量、患者情況以及所輸注藥液的種類，建議沖管液最小劑量為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的2倍，若輸注較黏稠溶液時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加沖管液劑量。封管液的劑量應(yīng)為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的1.2倍在確保有效封管的前提下，還應(yīng)盡可能減少進(jìn)入血管內(nèi)的封管液劑量CVC沖管、封管間隔時(shí)間太短，可能因操作頻繁而增加感染機(jī)會(huì);間隔時(shí)間太長(zhǎng)，則可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞當(dāng)前臨床操作中多每隔8h進(jìn)行一次CVC沖管，尤其針對(duì)腫瘤患者及輸注化療藥物期間:對(duì)血液高凝狀態(tài)的患者可縮短沖管間隔、增加沖管頻率，每6h或4h沖一次經(jīng)CVC副腔持續(xù)輸注血管活性藥物時(shí)