呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管哮喘的診療（內(nèi)科學(xué)課件）

支氣管哮喘了解熟悉掌握哮喘的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、哮喘的控制水平分級(jí)、急性發(fā)作期及慢性持續(xù)期的治療原則哮喘的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、鑒別診斷及常用哮喘治療藥物哮喘的流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、病理及哮喘的教育和管理教學(xué)目標(biāo)概述支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。概述常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解病因遺傳：哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素：

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

發(fā)病機(jī)制1．變態(tài)反應(yīng)與氣道炎癥：當(dāng)變應(yīng)原第一次進(jìn)入機(jī)體內(nèi)后，通過(guò)T淋巴細(xì)胞的傳遞作用，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，合成并釋放多種活性介質(zhì)，致使平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。

同時(shí)炎癥介質(zhì)引起多種炎癥細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）從外周血液循環(huán)中聚集到氣道周?chē)纬蓺獾缆匝装Y，炎癥細(xì)胞又經(jīng)活化，再次釋放出數(shù)十種的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，使氣道黏膜上皮破壞、微血管滲漏、黏膜水腫、腺體分泌增加，導(dǎo)致遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的發(fā)生。

氣道慢性炎癥也使氣道對(duì)于各種刺激因子的作用產(chǎn)生高反應(yīng)性。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)：吸入變應(yīng)原幾乎同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)、15-30min達(dá)高峰、2h后恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)：吸入變應(yīng)原6h左右發(fā)病、持續(xù)數(shù)天。雙相型哮喘反應(yīng)發(fā)病機(jī)制2．氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響。AHR是哮喘的基本特征。出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。發(fā)病機(jī)制3.神經(jīng)因素腎上腺素能神經(jīng)：β受體功能低下膽堿能神經(jīng)（迷走神經(jīng)）張力亢進(jìn)非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘早期：無(wú)明顯器質(zhì)性改變。疾病發(fā)展：肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性；支氣管、細(xì)支氣管：腔內(nèi)：粘稠痰液→粘液栓→肺不張管壁：粘膜充血、水腫、壁增厚→管腔狹窄

病理病理長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作氣道重構(gòu)支氣管平滑肌肌層肥厚氣道上皮細(xì)胞下纖維化基底膜增厚顯微鏡下：氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病理哮喘發(fā)作時(shí)的氣道正常氣道（一）典型發(fā)作臨床表現(xiàn)1．癥狀先兆噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等；發(fā)作時(shí)呼氣性呼吸困難；端坐呼吸、發(fā)紺等；伴干咳或咳大量白色泡沫痰；在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天；經(jīng)平喘藥治療后緩解或自行緩解。臨床表現(xiàn)2．體征發(fā)作時(shí)胸部過(guò)度充氣；叩診呈過(guò)清音；兩肺廣泛哮鳴音；“沉默肺”。（二）哮喘的特殊表現(xiàn)類(lèi)型臨床表現(xiàn)胸悶為主要癥狀。胸悶變異性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多見(jiàn)于青少年。藥物誘發(fā)性哮喘服用阿司匹林、普萘洛爾（心得安）等誘發(fā)?？人宰儺愋韵磸?fù)發(fā)作性咳嗽，一般止咳、抗感染治療無(wú)效，解痙、平喘有效。（三）并發(fā)癥臨床表現(xiàn)氣胸肺不張縱隔氣腫哮喘發(fā)作時(shí)COPD支氣管擴(kuò)張慢性肺源性心臟病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作后（一）血常規(guī)檢查輔助檢查哮喘發(fā)作嗜酸性粒細(xì)胞↑。并發(fā)細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞↑。（二）痰液檢查涂片嗜酸性粒細(xì)胞↑。（三）肺功能檢查輔助檢查1.通氣功能檢測(cè)哮喘發(fā)作時(shí)FEV1、FEV1/FVC（％）↓；PEF↓、晝夜PEF變異率≥20％；RV、TLC、RV/TLC↑。緩解期上述指標(biāo)逐漸恢復(fù)。（三）肺功能檢查輔助檢查2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)劑乙酰膽堿組胺……通氣功能↓氣道阻力↑FEV1下降≥20%，為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性氣道高反應(yīng)吸入測(cè)定氣道反應(yīng)性（三）肺功能檢查輔助檢查3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)測(cè)定氣道可逆性支氣管舒張藥沙丁胺醇特布他林異丙托溴銨……吸入FEV1增加≥12%+絕對(duì)值增加≥200ml為陽(yáng)性可逆性的氣道阻塞20分鐘后（三）肺功能檢查輔助檢查4.PEF及其變異率哮喘發(fā)作PEF↓PEF晝夜變異率≥20％可逆性的氣道改變（四）動(dòng)脈血?dú)夥治鲚o助檢查嚴(yán)重發(fā)作PaO2↓，PaCO2↓，pH↑，呼吸性堿中毒重癥發(fā)作呼吸性酸中毒或伴代謝性酸中毒（五）胸部X線檢查輔助檢查哮喘發(fā)作兩肺透亮度增加。緩解期無(wú)明顯異常。并發(fā)感染肺紋理增加、炎性浸潤(rùn)陰影。（六）特異性變應(yīng)原檢測(cè)輔助檢查血清特異性IgE↑皮膚和吸入變應(yīng)原測(cè)試診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1～4條或4、5條者，均可診斷。

1．反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽，多與接觸冷空氣、變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2．發(fā)作時(shí)雙肺聞及哮鳴音。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4．除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1～4條或4、5條者，均可診斷。

5．不典型者至少具備下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20%。診斷（二）分期及分級(jí)1.急性發(fā)作期喘息、咳嗽、氣促、胸悶等突然發(fā)生或加重，伴呼氣流量降低。常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，<60％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

降低

診斷2.慢性持續(xù)期無(wú)急性發(fā)作；長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不同程度地喘息、咳嗽、胸悶等；可伴肺通氣功能下降。診斷臨床特征完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在一周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)）未控制白天癥狀無(wú)（或≤2次/周）>2次/周

在任何一周內(nèi)出現(xiàn)3種或以上部分控制的表現(xiàn)

活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥或急救治療無(wú)（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值）的80％慢性持續(xù)期哮喘控制水平的分級(jí)鑒別診斷支氣管哮喘左心衰竭引起的呼吸困難病史可有過(guò)敏病史，既往有哮喘多有高血壓、冠心病或心瓣膜反復(fù)發(fā)作史病史發(fā)病年齡青少年較多見(jiàn)老年人多見(jiàn)哮喘形式帶有哮鳴的呼氣性呼吸困難吸氣和呼氣均感困難,重者咳粉紅色泡沫痰肺部體征兩肺可聞及哮鳴音兩肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音心臟體征心臟無(wú)異常原有心臟病體征X線檢查發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，有肺淤血或肺水腫征和心臟擴(kuò)大緩解期正常，心影正常影像1．左心衰竭引起的呼吸困難

2．喘息型慢性支氣管炎

多見(jiàn)于老年人；以慢性咳嗽、咳痰為主；喘息可長(zhǎng)年存在，寒冷季節(jié)加重；兩肺可聞及濕啰音；病程遷延者有肺氣腫體征。鑒別診斷3.支氣管肺癌肺癌的呼吸困難和喘鳴等癥狀常無(wú)誘因；癥狀進(jìn)行性加重；痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查有助鑒別。鑒別診斷治療（一）治療哮喘的藥物控制性藥物：需長(zhǎng)期使用，主要治療氣道的慢性炎癥，亦稱(chēng)抗炎藥。吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑緩釋茶堿……（一）治療哮喘的藥物緩解性藥物：迅速舒張支氣管，也稱(chēng)支氣管舒張藥。短效β2受體激動(dòng)劑短效吸入型抗膽堿能藥物短效茶堿全身用糖皮質(zhì)激素……治療1．β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑激動(dòng)呼吸道的β2受體，舒張支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管。短效β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療1．β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅；作用時(shí)間：4～6h；控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。治療1．β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅；作用時(shí)間：10～12小時(shí)；須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用；最常用的哮喘控制性藥物。治療抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度、拮抗腺苷受體等作用，舒張支氣管平滑??；還具有抗炎作用。與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。2．茶堿類(lèi)藥

治療2．茶堿類(lèi)藥口服氨茶堿片、茶堿控釋片、氨茶堿注射液；主要用于危重癥哮喘。注意監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。治療3．抗膽堿藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，減少黏液分泌。常用藥物：異丙托溴銨、噻托溴銨與β2受體激動(dòng)劑合用能增強(qiáng)療效，適用于夜間哮喘及痰多哮喘。治療4．糖皮質(zhì)激素主要作用機(jī)制：抑制炎癥介質(zhì)的釋放，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化。增強(qiáng)平滑肌β2受體的反應(yīng)性。是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。治療4．糖皮質(zhì)激素口服劑：吸入無(wú)效或需短期加強(qiáng)治療的患者常用藥物：潑尼松、潑尼松龍?？捎么髣┝慷摊煶?，30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑。治療4．糖皮質(zhì)激素靜脈給藥：重度和危重度患者；氫化可的松：400～1000mg/d；或甲潑尼龍：80～160mg/d；癥狀緩解后逐漸減量，改口服或吸入劑。治療5．白三烯調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)白三烯的生物活性，抗炎和舒張支氣管平滑肌。常用的藥物：扎魯司特20mg，每日2次；孟魯司特10mg，每日1次；主要副作用：胃腸道癥狀。治療6．抗IgE抗體是人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體，能阻斷游離的IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體的結(jié)合，中止變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的發(fā)生。主要用于：其它藥物治療后癥狀仍未控制，且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法：每2周皮下注射1次，持續(xù)3～6個(gè)月。治療（二）急性發(fā)作期的治療1．輕度霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑第一小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1～2噴每3～4小時(shí)吸入1～2噴效果不佳茶堿緩釋片或短效抗膽堿藥?kù)F化吸入。加用治療2．中度①吸入短效β2受體激動(dòng)劑，第1小時(shí)內(nèi)持續(xù)吸入，再根據(jù)病情調(diào)整吸入間隔時(shí)間；②聯(lián)合吸入短效抗膽堿藥+激素③靜脈茶堿。治療3．重度和危重度①持續(xù)霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑；②聯(lián)合吸入短效抗膽堿藥+激素③靜脈茶堿。④靜脈激素：氫化可的松400～10