膽道疾病患者的護(hù)理-膽石病和膽道感染患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

第十九章膽道疾病病人的護(hù)理識(shí)記1.復(fù)述膽素結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽炎、急性梗陽(yáng)性化膿性膽管炎的概念2.簡(jiǎn)述膽石病、膽道感染的病因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查理解1.解釋膽道疾病特殊檢查的護(hù)理要點(diǎn)2.解釋膽石病及膽道感染的病理生理3.歸納膽石病及膽道感染病人的處理原則運(yùn)用運(yùn)用護(hù)理程序?qū)δ懙兰膊〔∪藢?shí)施整體護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)膽道系統(tǒng)：分肝內(nèi)膽管與肝外膽道兩部分肝內(nèi)膽管：起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管解剖生理左右肝管出肝后匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管解剖生理約85%的人膽總管與主胰管匯合開(kāi)口于十二指腸大乳頭，外有oddi括約肌圍繞解剖生理左、右肝管出肝后，在肝門(mén)部匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管與主胰管匯合開(kāi)口于十二指腸大乳頭解剖生理膽囊呈梨形，位于右肝臟面的膽囊窩，是儲(chǔ)存和濃縮膽汁的囊性器官膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能解剖生理膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角（calot三角）解剖生理

膽汁的生成:800～1200ml/天膽汁的生理功能乳化脂肪協(xié)助脂溶性維生素的吸收（柯達(dá)）抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素形成刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)中和胃酸解剖生理

膽汁分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的促胰素和促膽囊收縮素分泌，引起

膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛及胰液分泌解剖生理膽汁的代謝膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮進(jìn)食時(shí)，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽鹽池的穩(wěn)定正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿按一定比例形成微膠粒溶液解剖生理膽道疾病：包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見(jiàn)膽石病和膽道感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果概述膽石癥1根據(jù)成分膽固醇結(jié)石（最常見(jiàn)）膽色素結(jié)石混合性結(jié)石病因病理按結(jié)石所在部位膽囊結(jié)石膽管結(jié)石病因病理多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石多是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石病因病理病因膽道感染膽道異物膽道梗阻病因病理膽囊功能異常代謝因素結(jié)石刺激膽道黏膜，使其分泌大量的黏液蛋白；結(jié)石形成后引起膽囊收縮能力下降；膽道阻塞使膽汁淤滯；膽汁引流不暢有利于結(jié)石形成主要病理變化:①膽道梗阻②繼發(fā)感染③膽管梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至發(fā)生肝細(xì)胞壞死或膽源性肝膿腫；膽管炎癥反復(fù)發(fā)作可致膽汁性肝硬化④膽石嵌頓于壺腹時(shí)可引起急、慢性胰腺炎⑤膽道長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，易癌變病因病理了解病人的年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度、妊娠史等。了解病人既往有無(wú)返酸、噯氣、餐后飽脹等消化道癥狀；有無(wú)嘔吐蛔蟲(chóng)或糞便排出蛔蟲(chóng)史；有無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊炎和黃疸病史。膽囊結(jié)石病人可無(wú)癥狀，而在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1當(dāng)膽囊結(jié)石發(fā)生嵌頓或合并感染時(shí)，可出現(xiàn)明顯癥狀，主要表現(xiàn)為膽絞痛，多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間突然發(fā)生疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石1查體：右上腹可觸及腫大的膽囊，局部有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張部分病人僅表現(xiàn)為上腹隱痛或飽脹不適、呃逆、噯氣，常被誤診為“胃病”臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征膽管結(jié)石2臨床表現(xiàn)夏柯三聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐膽管梗阻繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39～40℃膽管梗阻后膽紅素逆流入血可出現(xiàn)黃疸，病人尿色變黃，大便顏色變淺和皮膚瘙癢臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石：①肝內(nèi)膽管結(jié)石病人可無(wú)癥狀，或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診②查體病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征③可并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌膽管結(jié)石2臨床表現(xiàn)心理—社會(huì)狀況膽石癥可突然發(fā)病或反復(fù)發(fā)作，了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度，是否擔(dān)心疾病反復(fù)或并發(fā)癥及預(yù)后等。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高1血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失輔助檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小、部位，作為首選檢查優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上；肝外膽管結(jié)石的診斷率80%左右影像學(xué)檢查2B超能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等輔助檢查影像學(xué)檢查2CT可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）輔助檢查影像學(xué)檢查2內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值輔助檢查影像學(xué)檢查2輔助檢查內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）ERCP：正常表現(xiàn)

ERCP：總膽管下端結(jié)石

輔助檢查內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石輔助檢查術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石影像學(xué)檢查2術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影輔助檢查影像學(xué)檢查2MRCP（先天性膽管擴(kuò)張）磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值輔助檢查影像學(xué)檢查2處理原則膽囊切除術(shù)是最佳選擇膽囊結(jié)石1膽囊切除術(shù)包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理原則OC手術(shù)處理原則膽囊結(jié)石處理原則處理原則LC手術(shù)處理原則LC手術(shù)LC手術(shù)處理原則處理原則LC手術(shù)處理原則肝外膽管結(jié)石：以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有：膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：可采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)膽腸吻合術(shù)：常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管結(jié)石2處理原則肝內(nèi)膽管結(jié)石：應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療：肝部分切除術(shù)合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡膽管結(jié)石2體溫過(guò)高與膽道感染、細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。急性疼痛與膽石嵌頓、Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等。膽道感染2膽道感染：是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌入侵而發(fā)生的炎癥反應(yīng)概述膽石癥膽道感染膽道梗阻，膽汁淤滯、細(xì)菌繁殖反復(fù)感染病因病理急性膽囊炎①膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，致膽汁排出受阻，膽汁瘀滯、濃縮，刺激損害膽囊壁，同時(shí)膽囊內(nèi)壓力增高加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死②細(xì)菌感染：主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染病因病理膽道梗阻膽汁排出不暢膽汁淤積膽道感染細(xì)菌入侵病因病理慢性膽囊炎慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的炎癥過(guò)程，90%的病人有膽囊結(jié)石由于炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁增厚并與周圍組織粘連，膽囊逐漸萎縮，失去功能了解病人有無(wú)飽餐、進(jìn)食油膩食物等誘因，既往有無(wú)膽石癥和反復(fù)發(fā)作史，治療情況等。誘因：常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作急性膽囊炎1部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛或脹痛臨床表現(xiàn)急性膽囊炎1伴隨癥狀：腹痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀?？捎休p度至中度發(fā)熱，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，常提示病變嚴(yán)重體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。將左手壓于右肋緣下膽囊點(diǎn)（右腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處），囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停稱為Murphy征陽(yáng)性，是急性膽囊炎的典型體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病人有上腹部飽脹不適、厭油膩食物、噯氣等消化不良的癥狀，或有右上腹、肩背部隱痛慢性膽囊炎2體檢右上腹有輕壓痛或不適臨床表現(xiàn)心理—社會(huì)狀況了解病人有無(wú)因膽絞痛發(fā)作感到焦慮和恐懼，有無(wú)擔(dān)心疾病預(yù)后；了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和康復(fù)知識(shí)的掌握程度。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶或淀粉酶升高1影像學(xué)檢查B超可見(jiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石影2處理原則以手術(shù)治療為主，根據(jù)病人病情選擇手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)急性膽囊炎1非手術(shù)治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)等處理原則治療方法包括限制脂肪飲食，口服消炎利膽藥和中藥治療等。慢性膽囊炎2急性梗阻性化膿性膽管炎3急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACST）概述急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管炎感染發(fā)生和發(fā)展的不同階段和程度病因病理病因：膽道梗阻和細(xì)菌感染是本病的發(fā)病基礎(chǔ)病理：各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，淤滯，繼發(fā)感染。膽管壁充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及潰瘍形成，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，管腔內(nèi)壓力增高，細(xì)菌逆流入血引起膿毒血癥，病變晚期出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，甚至感染性休克了解病人既往有無(wú)膽道疾病史，有無(wú)因疾病發(fā)作而焦慮，有無(wú)擔(dān)心疾病預(yù)后等。癥狀Reynolds五聯(lián)征休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制腹痛Charcot三聯(lián)征寒戰(zhàn)、高熱黃疸臨床表現(xiàn)體征可出現(xiàn)皮下瘀斑，劍突下或右上腹有壓痛或腹膜刺激征，可有肝腫大，肝區(qū)叩擊痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊臨床表現(xiàn)心理—社會(huì)狀況了解病人及家屬對(duì)本病的認(rèn)知程度，心理承受能力。了解家屬對(duì)病人的心理和經(jīng)濟(jì)支持情況輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒1影像學(xué)檢查B超可見(jiàn)膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)，對(duì)診斷很有幫助2