慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

深刻認識

慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

-2013版指南解讀2從電影《梅蘭芳》說起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的電影《梅蘭芳》火熱上映電影中的孟小冬，作為梅蘭芳身邊的重要人物，引起大家的關(guān)注那么現(xiàn)實中孟小冬的最終歸宿又如何？現(xiàn)實生活中的梅蘭芳和孟小冬電影《梅蘭芳》海報3

杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青幫著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京劇表演藝術(shù)家，曾與京劇大師梅蘭芳的一段愛情為世人贊嘆。在1949年她隨杜月笙逃往香港，并與其結(jié)婚。4杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD有關(guān)。5主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？COPD急性加重如何預(yù)防？7COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病8COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫它是一種常見的肺病患病者因為肺部損傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和呼吸困難等癥狀。癥狀一般在50-70歲時才出現(xiàn)，但可能在之前已經(jīng)患病COPD通常與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系密切COPD概況慢阻肺定義慢阻肺（COPD）是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)的增加有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%表明存在持續(xù)氣流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD首次將急性加重寫入COPD的定義10慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和對治療的反應(yīng)性都有區(qū)別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個關(guān)鍵特征。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者正常支氣管支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎、肺氣腫和COPD密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣流受限，則認為是COPD。11COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD患者的支氣管變粗變窄由于黏膜增厚和分泌物增多COPD的支氣管收縮氣道變窄，氣流受限12無癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動會加重呼吸困難加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心臟負荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中的氧氣減少，二氧化碳增多心臟負荷繼續(xù)加重心臟病的風(fēng)險增加不受重視，病情加重病情進一步加重及早發(fā)現(xiàn)及時治療樹立信心積極應(yīng)對慢阻肺病人會有什么表現(xiàn)？慢阻肺臨床表現(xiàn)1．癥狀：(1)呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，焦慮不安和體力喪失的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短?；颊叱Ｃ枋鰵舛獭獯秃粑M力。(2)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。COPD癥狀起病慢，病程長慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶晚期患者有體重下降，食欲減退2．病史特征：(1)吸煙史：長期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺源性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。20吸煙者的肺正常人的肺3.COPD體征視觸叩聽*體征：早期體征不明顯。疾病進展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。

(2)叩診：

肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過度清音。(3)聽診：

兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。COPD實驗室檢查實驗室和其他檢查

1.肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計值%：評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示持續(xù)氣流受限其它還有RV、TLC和RV/TLC2．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病

(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等。COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病：右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大

右下肺動脈增寬等。肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。旁間隔氣腫全小葉肺氣腫4．脈搏氧飽和度（SpO2）和血氣檢查：慢阻肺穩(wěn)定期FEVl＜40％預(yù)計值時，或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)檢測SpO2。若SpO2<92%,應(yīng)查血氣分析。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。5．其他實驗室檢查：紅細胞增多癥：低氧血癥PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積＞55％可診斷。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。COPD的診斷高危因素接觸史臨床癥狀體征實驗室檢查肺功能檢查—診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)存在氣流受限是COPD的診斷的必備條件，即吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%除外其他疾病COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難喘息或胸悶危險因素暴露吸煙職業(yè)性灰塵室內(nèi)/室外空氣污染肺功能測試COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診COPD鑒別診斷COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征COPD炎癥特點及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細胞哮喘CD4+T細胞肥大細胞嗜酸性粒細胞穩(wěn)定期

COPDCD8+T細胞巨噬細胞中性粒細胞急性加重COPDCD4+T細胞嗜酸性粒細胞中性粒細胞炎癥介質(zhì)IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8GOLD2006。COPD與其他疾病鑒別肺炎支氣管擴張肺結(jié)核彌漫性泛細支氣管炎支氣管肺癌其他原因的呼吸氣腔擴大如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。AECOPDversusCAPAECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人發(fā)病前是病人基線特征全是感染不全是感染感染標(biāo)準(zhǔn)可完全康復(fù)有后遺癥痊愈標(biāo)準(zhǔn)有診斷試驗無診斷試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)無合并用藥合并用藥藥物控制無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時間COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病毛細血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚右室衰竭

慢阻肺的評估-指南新增診斷COPD

時首先應(yīng)進行臨床評估，包括臨床癥狀、急性加重的風(fēng)險、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況，綜合評估目的：確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療一、癥狀評估采用COPD患者自我評估測試（COPDAssessmentTest,CAT）改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)進行癥狀評估。CAT有8項問卷，0-40分mMRC主要評估呼吸困難程度，并可預(yù)測未來死亡風(fēng)險，0-4級。

合并癥一種新的生活質(zhì)量評分問卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由

SGRQ的創(chuàng)始人JonesPW教授在2009

年研發(fā)完成。2.由患者本人完成的測試問卷。主要用于對健康狀況進行簡便和可靠評價。涵蓋癥狀、活動能力、睡眠、心理及社會影響等方面。3.8個問題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分21-30分31-40分輕微影響中等影響嚴(yán)重影響非常嚴(yán)重影響目前建議患者每3～6個月進行一次評估CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒痰總有痰不胸悶總胸悶爬小坡、上一層樓梯不氣短爬小坡、上一層樓梯很氣短3333CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我敢獨自離開家有肺病，我不敢獨自離開家睡眠很好由于肺病，睡眠很差充滿活力疲乏無力332323屬于“嚴(yán)重影響”改良版英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）二、肺功能評估肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%

I級輕度FEV1

≥80%預(yù)計值

II級中度50%≤

FEV1≤

79%預(yù)計值

III級重度30%≤FEV1≤

49%預(yù)計值

IV級極重度FEV1<30%預(yù)計值氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級注：為吸入支氣管舒張劑后FEV1值三、急性加重風(fēng)險評估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險大COPD個體化治療基礎(chǔ)：綜合評估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50 患者分類：A:較少癥狀，低風(fēng)險B:較多癥狀，低風(fēng)險C:較少癥狀，高風(fēng)險D:較多癥狀，高風(fēng)險風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234風(fēng)險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）10≥2

?穩(wěn)定期–咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?急性加重期(AECOPD)–出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者–通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD的分期COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險

慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理認識慢阻肺急性加重--COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制COPD急性加重診斷、鑒別診斷COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負擔(dān)加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)發(fā)生急性加重的患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均會出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔(dān)心感冒或呼吸變得越來越困難？

患者幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有Abstract,ERS2009你會因為呼吸方面的問題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)）急性加重頻率與心肌梗死來自THINGP數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.DonaldsonetalChest2010TORCH:急性加重率和FEV1下降速率（所有治療組）

對吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地區(qū)、BMI

、既往急性加重、治療、時間、時間-治療和協(xié)變量-時間進行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重的次數(shù)65%更快37%更快0急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會增加患者的死亡風(fēng)險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重的患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細菌性感染癥狀和體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075

急性加重對疾病進展的影響HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-755認識慢阻肺急性加重COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制COPD急性加重診斷、鑒別診斷COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過日常的波動范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常的波動范圍，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。

GOLD2013修訂版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的誘因和機制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機制

認識慢阻肺急性加重COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制AECOPD診斷、評估COPD急性加重診斷急性加重的診斷完全憑借患者的急性起病的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍，并由此需要改變其藥物治療。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重表現(xiàn)氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變、發(fā)熱全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清運動耐力下降、發(fā)熱和或胸部影像學(xué)異?？赡転榧毙约又卣髡證OPD急性加重評估病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實驗室檢查病史：反映氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀加重的時間、既往急性加重的次數(shù)、合并癥、目前治療方法、既往機械通氣使用情況現(xiàn)在病情與既往病情對比嚴(yán)重患者，意識變化是病情惡化及危重指標(biāo)，及時送醫(yī)院有無輔助呼吸肌參與、發(fā)紺、右心衰竭、血液動力學(xué)不穩(wěn)COPD急性加重檢查動脈血氣分析：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg-呼吸衰竭動脈血氧分壓(PaO2)＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，PH值＜7.30，提示病情嚴(yán)重，需進行嚴(yán)密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。肺部影像學(xué)、心電圖、D-二聚體、痰培養(yǎng)、血液生化、血糖、降鈣素原、必要時行CTPA，排除肺栓塞認識AECOPD治療目標(biāo)（GLOD2013）-COPD急性加重期的處理

減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)

-COPD急性加重期的預(yù)防

預(yù)防以后急性加重的發(fā)生

＜AECOPD的處理AECOPD治療措施控制性氧氣治療支氣管擴張劑(BDs):短效支氣管擴張劑

2-激動劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機械通氣:無創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2011重癥AECOPD(但無生命危險）的治療評估癥狀的嚴(yán)重程度，血氣分析，胸片；氧療和系列測定動脈血氣；支氣管擴張劑－增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)；－聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿藥物；－應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置；加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；當(dāng)有細菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服或偶爾靜脈應(yīng)用）；考慮無創(chuàng)通氣；隨時：

—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；

—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；

—鑒別和治療合并癥、并發(fā)癥（心力衰竭、心律不齊、休克、DIC、上消化道出血）

—密切監(jiān)護患者GOLDRevision20111.支氣管擴張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，在急性加重時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。長效支氣管擴張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者，副作用較常見。2.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠縮短康復(fù)時間，改進肺功能（FEV1）和PaO2,并降低早期復(fù)發(fā)的危險性，減少治療失敗的概率和縮短住院時間。糖皮質(zhì)激素：可改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間。推薦口服潑尼松30～40mg/d，10～14天，可選用霧化吸入布地奈德。糖皮質(zhì)激素單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)3.抗生素應(yīng)用-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機械通氣時:使用抗生素。抗菌藥物類型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程:5～10天。2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南關(guān)于AECOPD的分組

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B

組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24感染性AECOPD抗菌藥物初始推薦方案

A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星，第1代、2代頭孢菌素類B.具有銅綠假單胞菌感染危險因素，如能口服，則選擇環(huán)丙沙星，如需靜脈應(yīng)用，選擇：環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。此外：可加用氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。4.AECOPD抗流感病毒治療的問題

2011年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，懷疑流感的患者；及流感流行季節(jié)時，流感高危患者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天以內(nèi)，可考慮抗病毒治療。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24臨床癥狀顯著惡化重癥COPD出現(xiàn)新的臨床癥狀（紫紺、周圍水腫）最初治療急性加重的措施失敗存在嚴(yán)重的合并癥（心力衰竭、新出現(xiàn)的心律失常）反復(fù)出現(xiàn)的急性加重年邁家庭治療不充分AECOPD住院治療的指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P41呼吸支持氧療：急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88％～92%。無創(chuàng)通氣：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時間，減少死亡和插管。其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥、改善營養(yǎng)狀況、積極戒煙。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減少住院天數(shù)。

(EvidenceA)降低死亡率和減少氣管插管

(EvidenceA)“總之，大多數(shù)情況下，臨床上可以試用無創(chuàng)通氣，有益無害?！睙o創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證至少符合以下一個條件：－呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg；－嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；－呼吸功增加；例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動；或者肋間隙凹陷。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43降低呼吸頻率和改善PaO2,PaCO2和pH降低死亡率，減少治療失敗的風(fēng)險，但是需要氣管插管和延長住院治療。成本較高。有創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV）呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入長期不能排出呼吸道的分泌物心率<50/min伴有意識喪失嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；嚴(yán)重的室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV;Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43AECOPD的預(yù)防戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗掌握現(xiàn)代吸入療法和技術(shù)長期應(yīng)用長效支氣管擴張劑治療，合并或者不合并吸入糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防AECOPD(1)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防（2）炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時間急性加重風(fēng)險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細胞遷移減少粘附分子表達然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細胞。既然單用支氣管擴張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。ICS/LABA?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.沙美特羅氟替卡松治療3年，顯著減少中重度急性加重－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。布地奈德/福莫特羅減少急性加重次數(shù)SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919+3%布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅*p<0.05

與安慰劑比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-15%-2%p=0.043信必可與福莫特羅比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015信必可與福莫特羅比*p<0.05

與安慰劑比;CalverleySzafranski5與安慰劑比較的急性加重率（%）COPD炎癥控制對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564總結(jié)

COPD綜合評估系統(tǒng)強調(diào)了預(yù)防未來風(fēng)險(急性加重)的重要性COPD急性加重導(dǎo)致患者運動耐量下降,生活質(zhì)量惡化,肺功能的加劇下降,死亡率增高,抑郁和心梗等并發(fā)癥發(fā)生率增高COPD急性加重史是未來急性加重風(fēng)險的最強效預(yù)測因子COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥急性加重，穩(wěn)定期抗炎治療能有效預(yù)防未來急性加重的風(fēng)險106COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病COPD戒煙手術(shù)治療氣短肺臟康復(fù)飲食建議提供氧療預(yù)防病情加重治療焦慮和抑郁黏液溶解劑COPD雖然很難治愈，但是只要積極應(yīng)對，及時控制病情，我們就能改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進展，延長生命6分鐘步行試驗評估慢性疾病患者運動能力的一種方法要求患者在平直走廊里盡可能快地行走6min1級：<300米2級：300-374.9米3級：375-449.5米4級：>450米3-4級接近正?；蜻_到正常謝謝！CAT評分與COPD患者臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系CAT評分影響程度根據(jù)CAT區(qū)分患者的主要臨床表現(xiàn)>30非常嚴(yán)重已不能從事任何活動,生活困難減少AE至最少化20-30嚴(yán)重已不能從事大部分活動,做每件事都很費力減少AE至最少化10-20中等COPD成為患者最嚴(yán)重的問題之一優(yōu)化診療,減少AE<10輕微大部分時間都很正常,已無法勝任1-2件喜歡從事的事情.在運動或進行重體力活動時出現(xiàn)氣促較少暴露于AE的危險因素黃紹光,呼吸新視野2011;4(1)強化節(jié)能減排實現(xiàn)綠色發(fā)展內(nèi)容覽要節(jié)能減排，世界正在行動為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強用能管理，采取技術(shù)上可行、經(jīng)濟上合理以及環(huán)境和社會可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費的各個環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費，有效、合理地利用能源。從具體意義上說，節(jié)能，就是降低各種類型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機的有效手段

當(dāng)下，能源危機迫在眉睫，國外有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計結(jié)果顯示：2010年中國的能源消耗超過美國，成為全球第一。2011年2月底，中國能源研究會公布最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國一次能源消費量為32.5億噸標(biāo)準(zhǔn)煤，同比增長6%，超過美國成為全球第一能源消費大國。統(tǒng)計數(shù)據(jù)稱，2010年中國一次能源消費量為24.32億噸油當(dāng)量，同比增長11.2%，占世界能源消費總量的20.3%。美國一次能源消費量為22.86億噸油當(dāng)量，同比增長3.7%，占世界能源消費總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲量測算，按照當(dāng)前能源消耗增長速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類再使用一百年。目前新能源的開發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來自水力，來自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質(zhì)能，風(fēng)能，太陽，地?zé)岬龋﹦t只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來自水力的占16%，來自新的再生能源者占5%。如果我們不對現(xiàn)有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類將會部分進入一個“新石器時代”。2節(jié)能減排是保護自然生態(tài)環(huán)境的強力武器

這就是我們美麗的太陽系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍色的精靈——地球如詩如畫的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動生活！

這幾乎就是我們每個人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對的卻是自然生態(tài)環(huán)境的日益惡化！

“溫室氣體大量排放，發(fā)生溫室效應(yīng)，造成全球變暖，這已是不爭的事實！”目前，在各種溫室氣體中，二氧化碳對溫室效應(yīng)的影響約占50%，而大氣中的二氧化碳有70%是燃燒石化燃料排放的。我們可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、農(nóng)作物生產(chǎn)力下降、動植物行為發(fā)生變異等氣候變化帶來的影響。我國最近兩年干旱頻發(fā)，有相當(dāng)部分原因是受到全球氣候變化問題的影響，而這也是我們目前面臨的最復(fù)雜、最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。長江江西九江段裸露出來的江灘湘江長沙橘子洲以西河床（2009年）江西贛江南昌段裸露的橋墩（2009年）溫室效應(yīng)導(dǎo)致氣候變化，打破降雨平衡，旱澇頻發(fā)洪水泛濫——當(dāng)大自然露出鋒利的爪牙，

我們才發(fā)現(xiàn)自己原來是如此脆弱，不堪一擊！溫室效應(yīng)導(dǎo)致冰川融化

北極熊等極地生命形態(tài)遭遇嚴(yán)重的生存危機受世界氣候變化影響，曼谷遭遇洪水

溫室效應(yīng)導(dǎo)致的冰川融化還將造成海平面升高的后果，它將直接威脅到沿海國家以及30多個海島國家的生存和發(fā)展。美國環(huán)保專家的預(yù)測更令人擔(dān)憂，再過50年～70年，巴基斯坦國土的1/5、尼羅河三角洲的1/3以及印度洋上的整個馬爾代夫共和國，都將因海平面升高而被淹沒；東京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等許多沿海城市也將完全或局部被淹沒。

目前，在溫室氣體排放方面，我們國家正保持領(lǐng)先優(yōu)勢并有繼續(xù)將其擴大的趨勢?。?！

馬爾代夫倒計時：預(yù)計將于90年內(nèi)被海水淹沒。原因：全球變暖導(dǎo)致海平面上升.

馬爾代夫是一個群島國家，80%是珊瑚礁島，全國最高的兩座島嶼距離海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球變暖影響最嚴(yán)重的國家.在過去一個世紀(jì)里，該國家海平面上升了約20厘米，根據(jù)聯(lián)合國政府間氣候變化問題研究小組的報告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。屆時，馬爾代夫?qū)⒚媾R滅頂之災(zāi)。太平洋上的一顆美麗的翡翠——馬爾代夫澄澈的碧藍海水上徜徉著白云——這就是人間天堂婆娑的椰樹，潔白的沙灘，舒適的躺椅

圖瓦盧倒計時：預(yù)計將于未來50至100年消失。原因：氣候變暖導(dǎo)致海平面上升.

這個由9座環(huán)形珊瑚島群組成、平均海拔1.5米的小國家每逢二三月大潮期間，就會有30%的國土被海水淹沒。近20年來，這些由珊瑚礁形成的海島已被海水侵蝕得千瘡百孔，土壤加速鹽堿化，糧食和蔬菜已很難正常生長。事實上，圖瓦盧人從2001年就已開始陸陸續(xù)續(xù)地告別自己的國家，遷往美國、新西蘭等國。澳大利亞大堡礁倒計時：20年消失原因：全球變暖和人為破壞大堡礁1981年被列入自然類世界遺產(chǎn)，支撐著規(guī)模巨大的旅游業(yè)。然而，自上世紀(jì)80年代以來，由于全球變暖導(dǎo)致海洋酸性增加以及人為破壞，珊瑚漸漸在人們的視線中消失。海洋學(xué)家查利·沃隆今年7月公布的一份報告指出，全球氣候變暖將在短短20年時間內(nèi)讓大堡礁蕩然無存。

美麗的澳大利亞大堡礁大堡礁色彩繽紛的美麗珊瑚礁和魚群大堡礁的明星——與海葵共生的小丑魚

南北極倒計時：50年消失原因：全球變暖導(dǎo)致冰帽融化溫室效應(yīng)造成全球氣溫升高已經(jīng)使得兩極冰帽開始融化，冰帽融化不僅直接沖擊當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)環(huán)境，使現(xiàn)存的南北極生物面臨滅絕，南北極也漸漸消亡。全球海平面上升，許多低洼地區(qū)的國家甚至?xí)虼硕谎蜎]。以上幾個現(xiàn)實中正在慢慢被證實的例子，已經(jīng)為我們敲響了最刺耳的警鐘，如果我們再不及時采取強有力的措施，那么，后果將不堪設(shè)想。我們，需要盡可能為子孫后代留下一個相對較好的生存環(huán)境，這是我們每個人義不容辭的責(zé)任！【開普勒-22b】科學(xué)家用開普勒望遠鏡發(fā)現(xiàn)首顆適合居住星球美國航空航天局（NASA）12月5日宣布，該局通過開普勒太空望遠鏡項目證實了太陽系外第一顆類似地球的、可適合居住的行星。報道稱，NASA表示，科學(xué)家們利用開普勒太空望遠鏡在距地球約600光年的一個恒星系統(tǒng)中新發(fā)現(xiàn)了一顆宜居行星。該行星被命名為“開普勒-22b”，半徑約為地球半徑的2.4倍，這是目前被證實的最接近地球形態(tài)的行星。目前，該行星的主要成分尚不清楚，繞恒星運行的周期約為290個地球日。這顆行星圍繞運轉(zhuǎn)的母恒星比太陽略小、略冷，但和太陽一樣屬于比較穩(wěn)定、壽命比較長的恒星。因此，這也是首次在與太陽系類似的恒星系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)宜居行星。最新發(fā)現(xiàn)的行星“不冷不熱”，溫度大約為22.2℃，正好適合人類居住。此外，這顆行星上還可能有液態(tài)水，而液態(tài)水被科學(xué)家視為生命存在的關(guān)鍵指標(biāo)。據(jù)悉，相關(guān)研究成果將發(fā)表在美國《天體物理學(xué)》雜志上。各種水體污染繼續(xù)加劇，“清流”變“濁流”超標(biāo)排放造成河流的污染，導(dǎo)致大量魚類死去，仍存活的魚類體內(nèi)也富集了數(shù)量不一的各類有害物質(zhì)酸性氣體超標(biāo)排放導(dǎo)致酸雨形成酸雨頻降導(dǎo)致嚴(yán)重污染

以下是全國酸雨分布示意圖我國三大酸雨區(qū)包括(我國酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨區(qū)：是僅次于華中酸雨區(qū)的降水污染嚴(yán)重區(qū)域。2.華中酸雨區(qū)：目前它已成為全國酸雨污染范圍最大，中心強度最高的酸雨污染區(qū)。3.華東沿海酸雨區(qū)：它的污染強度低于華中、西南酸雨區(qū)。我國酸雨主要分布地區(qū)是長江以南的四川盆地、貴州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、廣東等省。在華北，很少觀測到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空氣濕度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯馬、京津、丹東、圖們等地區(qū)現(xiàn)在也出現(xiàn)了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括對人體健康、生態(tài)系統(tǒng)和建筑設(shè)施都有直接和潛在的危害。酸雨還可使農(nóng)作物大幅度減產(chǎn)，特別是小麥，在酸雨影響下，可減產(chǎn)13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量和產(chǎn)量下降。酸雨對森林和其他植物危害也較大，常使森林和其他植物葉子枯黃、病蟲害加重，最終造成大面積死亡。空氣中的二氧化硫先與空氣中的氧氣反應(yīng)生成三氧化硫，再與氫離子結(jié)合生成濃硫酸，濃硫酸再與水反應(yīng)生成酸雨。酸雨具有腐蝕性，人體遇到酸雨很容易得皮膚癌。被酸雨毀壞的叢林，其危害超乎想象受到酸雨腐蝕影響的樂山大佛

長明燈、長流水等現(xiàn)象屢見不鮮，這些瑣碎的細節(jié)造成了當(dāng)今社會能源、資源的大量浪費。3節(jié)能減排是改善日常能源和各種資源浪費嚴(yán)重的有力措施長流水現(xiàn)象隨處可見

在此，我想向各位在此通報我們各類資源占有率：我國水資源總量占世界水資源總量的7%，居第6位。但人均占有量僅有2400m3，為世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13個貧水國之一;我國森林面積為15894．1萬公頃，全國森林覆蓋率達到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄積量只有世界人均蓄積量的1／8;當(dāng)前，我國天然氣產(chǎn)量僅居世界第19位，占世界總產(chǎn)量的1%，消費量排名在世界第20位以后；消費量是世界總量的0.9%。節(jié)能減排對大至國家、小至個人都是很有意義的一件事情！

首先，國家在節(jié)能減排政策方面不斷出臺各種強制性政策，不斷提高對各類企業(yè)節(jié)能減排組織機構(gòu)與能力建設(shè)的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加節(jié)能減排方面的財政預(yù)算,在稅收、價格等方面有各種激勵機制，激發(fā)企業(yè)節(jié)能減排的熱情；再次，自主節(jié)能減排可以企業(yè)降低生產(chǎn)經(jīng)營成本，具有非常直觀的經(jīng)濟效益；最后，節(jié)能減排是衡量一個企業(yè)是不是一個有強烈社會責(zé)任意識的優(yōu)秀企業(yè)的重要標(biāo)準(zhǔn)（即你所在的企業(yè)是否受人尊重）。4節(jié)能減排與企業(yè)的發(fā)展休戚相關(guān)

總之，種種事實向我們說明了節(jié)能減排工作的必要性和迫切性?。?！而節(jié)能減排目標(biāo)的實現(xiàn)，也涉及生產(chǎn)、生活、建設(shè)、流通和消費等各個環(huán)節(jié)，關(guān)系各行各業(yè)、社會各界和我們自己的切身利益，所以，在公在私，我們都要充分調(diào)動各方面參與這項工作的積極性，全社會動員，全民參與，實施節(jié)水、節(jié)油、節(jié)煤、節(jié)電、節(jié)地等等，使節(jié)能減排成為每個企業(yè)、每個社區(qū)、每個單位、每個學(xué)校、每個家庭、每個社會成員的自覺行動，這是非常必要的。三節(jié)能減排世界正在行動世界各國和各相關(guān)組織機構(gòu)的行動計劃1、各國從政策律例上為節(jié)能減排加大支持力度，很多國家都把節(jié)能減排納入企業(yè)管理的一個強力約束指標(biāo)。2、全球相關(guān)組織發(fā)起積極行動“地球1小時”是世界自然基金會向全球發(fā)出的一項倡議，呼吁個人、社區(qū)、企業(yè)和政府在每年3月份的最后一個星期六熄燈1小時，以此來激發(fā)人們對保護地球的責(zé)任感，以及對氣候變化等環(huán)境問題的思考，表明對全球共同抵御氣候變暖行動的支持。參加活動的法國巴黎艾菲爾鐵塔燈光對比的圖景英國積極響應(yīng)“地球一小時”熄燈活動，圖為倫敦的大本鐘燈光明滅對照四節(jié)能減排我們正在行動1

.節(jié)能減排，國家在行動

在政策方面，國家財政十大措施支持新能源與節(jié)能減排：一是大力支持風(fēng)電規(guī)?；l(fā)展，建立比較完善的風(fēng)電產(chǎn)業(yè)體系；二是實施“金太陽”工程，加快啟動國內(nèi)光伏發(fā)電市場；三是開展節(jié)能與新能源汽車示范推廣試點，鼓勵北京、上海等13個城市在公交、出租等領(lǐng)域推廣使用；四是加快實施十大重點節(jié)能工程，鼓勵合同能源管理發(fā)展；五是加快淘汰落后產(chǎn)能，對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)淘汰電力、鋼鐵等13個行業(yè)落后產(chǎn)能給予獎勵；

六是支持城鎮(zhèn)污水管網(wǎng)建設(shè)，推進污水處理產(chǎn)業(yè)化發(fā)展；七是支持生態(tài)環(huán)境保護和污染治理，加大重點流域水污染治理，促進企業(yè)加強污染治理，加強農(nóng)村環(huán)境保護，探索跨流域生態(tài)環(huán)境補償機制；八是實施“節(jié)能產(chǎn)品惠民工程”，擴大節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品使用和消費；九是支持發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟，全面推行清潔生產(chǎn)；十是支持節(jié)能減排能力建設(shè)，建立完善能效標(biāo)識制度，節(jié)能統(tǒng)計、報告和審計制度，加強環(huán)境監(jiān)管能力建設(shè)。

出臺十二五節(jié)能減排規(guī)劃，作為十二五發(fā)展重要考核指標(biāo)之一，計劃在“十二五”期間，全國31個省市自治區(qū)被分為5類地區(qū)，每類地區(qū)確定一個節(jié)能指標(biāo)，其單位GDP能耗降低率分為10%—18%?！笆濉逼陂g和今年我國工業(yè)節(jié)能減排四大約束性指標(biāo)：單位工業(yè)增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分別要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工業(yè)固體廢物綜合利用率要提高到72%左右；今年這四項指標(biāo)同比要分別降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2個百分點。十二五期間，SO2、COD排放總量要比“十一五”末分別減少10%和5%。

我國在節(jié)能減排各項相關(guān)體系構(gòu)建上日益嚴(yán)密，約束力和影響力日益凸顯！--節(jié)約型的生產(chǎn)體系、消費體系建設(shè)加快；--政策保障體系“三管齊下”，形成比較完善的節(jié)能政策保障體系（法律、行政、經(jīng)濟）；--技術(shù)支撐體系：節(jié)能技術(shù)創(chuàng)新的能力不斷提高，節(jié)能產(chǎn)品層出不窮，節(jié)能成為一些企業(yè)“創(chuàng)品牌”的亮點；--監(jiān)督管理體系：管理節(jié)能的部門和機構(gòu)不斷增多、級別不斷提高，隊伍不斷壯大，能力不斷提高：（首長負責(zé)、中央和地方成立新機構(gòu)、新鮮血液）

為此，我國還專門制定并推廣十大重點節(jié)能工程，它包括：節(jié)約和替代石油、燃煤工業(yè)鍋爐（窯爐）改造、區(qū)域熱電聯(lián)產(chǎn)、余熱余壓利用、電機系統(tǒng)節(jié)能、能量系統(tǒng)優(yōu)化、建筑節(jié)能、綠色照明、政府機構(gòu)節(jié)能以及節(jié)能監(jiān)測和技術(shù)服務(wù)體系建設(shè)工程。綜上所述，我們可以看到國家在節(jié)能減排方面的決心和投入是多么的堅決，這一點是非常可喜的！2節(jié)能減排，我們自己在行動從之前的實例表明，節(jié)能減排與國家、企業(yè)息息相關(guān)，同時與我們自身也是密不可分的。因為我們每個人都是節(jié)能減排這項很有意義的工作執(zhí)行者，只有當(dāng)我們每個人都具備強烈的節(jié)能減排意識和責(zé)任心的時候，節(jié)能減排這項工作的開展才算是有了最廣泛、最強大的基礎(chǔ)和平臺，才會達到或者超出預(yù)期的效果。事實上，節(jié)能減排對我們的工作現(xiàn)實生活也有非常重要的作用——一方面能提高我們的工作質(zhì)量和個人素養(yǎng)，另一方面還可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活！

通過對之前幾個節(jié)能減排項目的介紹，我們可以看到，節(jié)能減排其實并不神秘，很多可以實施的項目就在我們身邊以各種形式存在著，它可以是對原有放空蒸汽的回收利用，可以是對冷凝液四處橫流浪費現(xiàn)象的有效解決，可以是工藝操作法方面的改進，可以是對設(shè)備自身問題的優(yōu)化解決，等等。然而我們要認識到，盡管我們身邊存在不少需要優(yōu)化改進的問題，但是能否發(fā)現(xiàn)并解決這些問題則取決于我們自身的技術(shù)水平、工作思路和責(zé)任心是否到位，而這三個方面是直接2.1樹立和增強節(jié)能減排意識有利于我們提高自身的工作質(zhì)量、個人素養(yǎng)以及未來的發(fā)展

決定我們的工作質(zhì)量和個人綜合素養(yǎng)的高低的重要因素，并會最終影響到個人未來的發(fā)展。換句話說，節(jié)能減排工作開展質(zhì)量的高低，可以在某種程度上直接反映個人工作能力的高下！從現(xiàn)在起，如果你是班長或巡檢員，那么，請你保持細致敏感、善于發(fā)現(xiàn)問題的心態(tài)，把自己責(zé)任范圍內(nèi)的所有工藝問題匯總起來，與技術(shù)員和廠領(lǐng)導(dǎo)一起去討論、解決，然后你就會發(fā)現(xiàn)這非常有利于你的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的全面提高，如果你又一顆強烈的進取心，那么還有什么理由不用心去做好節(jié)能減排工作呢？2.2節(jié)能減排可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活

我們通過以下方面可以培養(yǎng)良好的節(jié)能習(xí)慣：1、合理使用空調(diào)如果每臺空調(diào)在國家提倡的26℃基礎(chǔ)上調(diào)高1℃,每年可節(jié)電22度,相應(yīng)減排二氧化碳21千克.如果對全國1.5億臺空調(diào)都采取這一措施,那么每年可節(jié)電約33億度,減排二氧化碳317萬噸.如果全國每年10%的空調(diào)更新為節(jié)能空調(diào),那么可節(jié)電約3.6億度,減排二氧化碳35萬噸.2、節(jié)能裝修如果全國每年2000萬戶左右的家庭裝修能做到減少1千克裝修用鋁材和鋼材，節(jié)約使用0.1立方米裝修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可節(jié)能約100萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳220萬噸.3、采用節(jié)能方式洗衣如果選用節(jié)能洗衣機每月用手洗代替一次機洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可節(jié)能約50萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳120萬噸.4、減少糧食浪費

"誰知盤中餐,粒粒皆辛苦",可是現(xiàn)在浪費糧食的現(xiàn)象仍比較嚴(yán)重.而少浪費0.5千克糧食(以水稻為例),可節(jié)能約0.18千克標(biāo)準(zhǔn)煤,相應(yīng)減排二氧化碳0.47千克.如果全國平均每人每年減少糧食浪費0.5千克,每年可節(jié)能約24.1萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳61.2萬噸.

5、節(jié)約用水可以用淘米水去洗碗或者澆花。沖洗衣服時，可以加入少量肥皂粉，因為洗衣粉遇到肥皂會減少很多泡沫，既省水又節(jié)約清洗的時間。洗臉、洗手用小臉盆接住水，然后倒進大桶收集起來。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和較干凈的洗碗水，都可以收集起來洗抹布、擦地板、沖馬桶。刷牙時要用多少水就盛多少水，不要開著水龍頭讓水一直流個不停。

6.節(jié)約照明用電注意隨手關(guān)燈。使用高效節(jié)能燈泡。美國的能源部門估計，單單使用高效節(jié)能燈泡代替?zhèn)鹘y(tǒng)電燈泡，就能避免四億噸二氧化碳被釋放。節(jié)能燈最好不要短時間內(nèi)開關(guān)，節(jié)能燈在開關(guān)時是最耗電的，對于保險絲的損傷也是最大的。白天可以干完的事不留著晚上做，洗衣服、寫作業(yè)在天黑之前做完。早睡早起有利于身體健康，又環(huán)保節(jié)能。

7、低碳烹調(diào)法盡量節(jié)約廚房里的能源。食用油在加熱時產(chǎn)生致癌物，并造成油煙污染居室環(huán)境。減少烹炸的菜肴。

如果我們的節(jié)能減排工作做到位了，那么，你就會享受到低碳生活帶來的種種好處：居家更溫暖——建筑節(jié)能改造，提高室溫5-7℃交通更便利——地鐵、公共車、城際高速鐵路家庭支出更少——綠色照明、節(jié)能產(chǎn)品惠民政策購買高效節(jié)能產(chǎn)品更便宜——以舊換新、惠民工程我們賴以生存的天更藍、水更綠、空氣更清新！

節(jié)能減排，讓我們用明天的視野設(shè)計今天的工程！在此處添加演示文稿標(biāo)題在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文強化節(jié)能減排謝謝！實現(xiàn)綠色發(fā)展！單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙了解營養(yǎng)不良和肥胖均是營養(yǎng)平衡紊亂所致綜合征；熟悉營養(yǎng)不良和肥胖癥的病因和病理生理；掌握營養(yǎng)不良和肥胖癥的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；掌握營養(yǎng)不良和肥胖癥的防治原則。目的和要求

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和/或蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3

歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕，皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂，慢性者常有多種營養(yǎng)素缺乏。定義消瘦型：能量供應(yīng)不足為主浮腫型：蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主浮腫-消瘦型：兩者兼有臨床類型長期攝入不足—喂養(yǎng)不當(dāng)

母乳不足，未及時添加富含蛋白質(zhì)的食品；人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)；驟然斷奶，輔食添加不及時、不恰當(dāng)；長期以淀粉類食物喂養(yǎng)；不良的飲食習(xí)慣；

病因消化吸收不良

消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等；

消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等；病因需要量增加

急慢性傳染病恢復(fù)期；生長發(fā)育快速階段；疾病使?fàn)I養(yǎng)素消耗過多；先天不足、營養(yǎng)基礎(chǔ)差（早產(chǎn)、雙胎）病因新陳代謝異常各系統(tǒng)功能低下病理生理

蛋白質(zhì)低蛋白血癥水腫

攝入不足脂肪膽固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良營養(yǎng)不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、鹽代謝細胞外液↑低滲脫水低鈉、低鉀需要增加體溫調(diào)節(jié)體溫偏低系統(tǒng)功能低下

貧血消化系統(tǒng)消化液↓消化吸收功能↓維生素缺乏系消化酶↓腹瀉統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心臟收縮力↓血壓偏低、脈細弱功能泌尿系統(tǒng)尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神經(jīng)系統(tǒng)腦細胞數(shù)↓表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記成分改變憶力減退、條件反射不易建立、精神抑郁間伴煩躁不安免疫系統(tǒng)胸腺、淋巴結(jié)特異性免疫功能↓容易脾臟、扁桃體、非特異性免疫功能↓感染腸、闌尾等淋巴組織萎縮

系統(tǒng)功能低下體重：不增（早期表現(xiàn)）→下降皮下脂肪厚度：是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之—減少→消失腹部→軀干→臀部→四肢→面部身高：不長→低于正常

臨床表現(xiàn)皮膚干燥、蒼白→彈性差→肌肉萎縮→

老人狀、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反應(yīng)遲鈍；食欲下降→腹瀉與便秘交替；其它：浮腫（凹陷性），體溫低，BP↓

肌張力↓臨床表現(xiàn)營養(yǎng)性貧血：小細胞低色素貧血最常見多種維生素缺乏：維生素A缺乏（角膜渾濁、潰瘍）微量元素缺乏：鋅繼發(fā)各種感染：反復(fù)呼吸道感染、反復(fù)腹瀉等自發(fā)性低血糖：要警惕，多在凌晨發(fā)生并發(fā)癥血清白蛋白濃度：代謝周期短的蛋白濃度下降有早期診斷價值IGF-I(胰島素樣生長因子1)下降作為診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良指標(biāo)牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸無變化實驗室檢查淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活