終極教學講解課件

護理查房：食管癌指導老師：范莉莉實習學生：潘花俊余爭劉亞云王潔2013.03內(nèi)容概要病史介紹相關知識介紹護理診斷及措施健康指導姓名：許仁英科別：胸心外科年齡：69性別：女床號：5住院號：794213診斷：食管癌入院時間：2013年03月01日。入院時： T:36.6R:19次/分P:72次/分BP：135/75mmHg查體：神清，精神可，淺表淋巴結未觸及明顯腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，雙肺未觸及胸膜摩擦感及皮下稔發(fā)感，病史匯報病情動態(tài)

3.613；003.409:303.209:00

患者因進食哽噎伴胸骨后疼痛二十余天入院，MO%:11.0GLOB:23.3HDL:0.69WBC:44.80

03.02腹部超聲：右后葉肝內(nèi)膽管結石；心臟超聲：升主動脈硬化，左房增大，左室充盈異常；03.05GI：1，食道中下段病變，CA可能，結合胃鏡檢查，2，胃竇炎。未見明顯手術禁忌，手術指征明確，完善相關術前準備患者于全麻下行“左剖胸食管癌切除＋食管管狀胃頸部吻合術”，術畢，予以止血，化痰，預防感染及補液處理病情動態(tài)

3.909:003.809:003.709：00

半臥位，禁食中。胸管引出375ML血性液體，頸部引流管引流100ML血性液體，胃管引出50ML暗血性液體。術后輸紅懸1.5U，未見輸血反應。

術后兩天，WBC:10.7予以霧化吸入，翻身拍背，化痰處理。開始予以能全力營養(yǎng)液行鼻飼管營養(yǎng)。

肛門已通氣，24小時尿量3200，患者痰液較多，鼓勵多咳嗽，開始予以鼻飼加靜脈營養(yǎng)支持BP:183/92給予安痛定

3.10病情動態(tài)

3.1408：303.1309:003.1109:00

禁食，雙肺呼吸音粗，左側略低。胸管引出少量血性液體，胃管引出100ML，尿量3400ML.

術后第七天，低半臥位，禁食。胸管引出100ML血性液體，胃管引出100ML胃液。予以敞開胃管，觀察患者是否出現(xiàn)反流，嘔吐等不適。若無，明日拔胃管。

拔胃管拔胸管，尿管3.1309:003.1109:003.1508：30食管癌相關知識解剖生理食管是一長管狀的肌性器官。成人食管長約25--30cm。食管的主要生理功能是作為攝入物質的管道，能將咽下的食團和液體運送到胃，并能阻止反流（有必要嘔吐時除外）食管分段頸段：食管入口至胸骨切跡胸段：上段：胸骨切跡至奇靜脈弓下緣水平

中段：齊靜脈弓下緣至肺靜脈水平。

下段：下肺靜脈至賁門入口。

美國癌癥聯(lián)合會2009年11月出版的食管分段方法食管的三個生理狹窄

食管的第一處狹窄：環(huán)狀軟骨下緣平面即食管入口處，在距上切牙16cm處。

食管的第二處狹窄：主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管。主動脈弓壓迫食管左側壁而成，距上切牙23cm.左側主支氣管壓迫食管前壁形成，距上切牙27cm.食管的第三處狹窄：食管下端，食管穿過膈肌裂孔處,距上切牙40cm處。定義食管癌是一種常見的消化道癌腫。發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。病因病因至今尚不明確，可能與下列因素有關：1、化學物質和生物因素：如亞硝胺和真菌，.2、缺乏某些微量元素3、缺乏某些微生物如維生素A，B、C。 4、嗜好煙、酒，過燙和過硬的飲食，口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。5、遺傳因素和基因。6、其他因素，食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用食管損傷及某些食管疾病。病理與分型食管癌以胸中段較多見，下段次之，上段較少；大多為鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。按病理形態(tài)，食管癌可以分為5型：1、髓質型2、蕈傘型3、潰瘍型4、縮窄型（硬化型）5、腔內(nèi)型潰瘍型轉移途徑主要通過淋巴轉移，血行轉移較晚。1、直接擴散2、淋巴轉移3、血行轉移臨床表現(xiàn)早期：常無明顯癥狀。在吞咽粗硬食物時有不適感覺，包括：1、哽噎感2、胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛；3、食物通過緩慢，并有停滯感或異物感；上述癥狀時輕時重，哽噎、停滯感常通過飲水而緩解消失，進展緩慢。晚期

1、進行性吞咽困難為典型癥狀。2、逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。3、中晚期病人可有鎖骨上淋巴結腫大4、持續(xù)而嚴重的胸背疼痛為腫瘤外侵的表現(xiàn)。侵犯其他部位表現(xiàn)：喉返N—聲音嘶啞氣管、支氣管—食管氣管瘺、食管支氣管瘺穿透大血管—致死性大嘔血肝轉移—黃疸、腹水輔助檢查一：影像學檢查食管吞鋇X線雙重對比造影檢查二：CT、超聲內(nèi)鏡：輔助判斷能否手術切除。三：脫落細胞學檢查：是一種簡便易行的普查篩選方法。四：纖維食管鏡檢查：可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理學檢查。五：放射性核素檢查：對早期食管病變的發(fā)現(xiàn)有幫助處理原則

以手術為主，輔以放療、化學藥物等綜合治療。1、內(nèi)鏡治療：食管原位癌可以在內(nèi)鏡下行粘膜切除。2、手術治療：是治療食管癌的首選方法。全身情況和心肺功能儲備良好、無明顯遠處轉移征象者。常用的手術方式有開胸及非開胸食管癌切除術。開胸手術路徑常采用左進胸后外側切口，適用于中、下段食管癌。右進胸前外側切口，適用于中、上段食管癌。處理方法三、放射治療1與手術治療綜合應用：2單純放療：四、化學治療：食管癌對化學藥物敏感性差，與其他方法聯(lián)合應用，有時可提高療效。五、其他：免疫治療及中藥治療等亦有一定的療效。術前護理一、心理護理1加強與病人及家屬的溝通，2營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠。3爭取親屬在心理上、經(jīng)濟上的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。二、營養(yǎng)支持和維持水、電解質平衡三、術前準備1、呼吸道準備2、胃腸道準備1）飲食2）預防感染3）沖洗胃及食管4）置胃管術后護理1監(jiān)測并記錄生命體征2飲食護理3呼吸道護理4術后并發(fā)癥1）出血2）吻合口瘺：3）乳糜胸原因護理診斷及護理措施護理診斷P1吞咽障礙：與食道腫瘤阻塞官腔所致P2知識缺乏：與患者文化水平，缺乏相關知識有關P3舒適的改變：與術后疼痛、臥床及各種引流有關P4有引流低效的可能：與引流管受壓扭曲滑脫有關P5特殊藥物的應用（硝苯地平、異丙嗪）P6有活動性出血的可能：與手術創(chuàng)傷有關P7焦慮：與擔心疾病預后有關

P8清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽發(fā)力有關

P9有感染的危險：與手術創(chuàng)傷有關

P10疼痛：與術后放置多根引流管，切口炎癥反應與關

P11有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，切口疼痛不愿活動有關

P12自理能力缺陷:與手術和置管有關

P13潛在并發(fā)癥：電解質紊亂Ia.指導病人進食流質或半流，避免進食生、冷、硬的食物Ib.依據(jù)病情予以靜脈補充營養(yǎng)O:可進流食p1吞咽障礙：與食道腫瘤阻塞官腔所致

P2知識缺乏與患者的文化水平，缺乏相關知識有關Ia:告知病人疾病的一些相關知識，囑其配合治療如：1.飲食一般以軟食或半流飲食為主，選擇營養(yǎng)價值高，維生素豐富，易于消化的食物，禁干硬、強刺激性食物，禁煙酒2.進行深呼吸及有效咳嗽排痰練習3.術前一日的護理O:患者對相關知識有一定的了解

P3舒適的改變：與術后疼痛、臥床及各種引流有關

Ia、觀察病人疼痛性質部位，持續(xù)時間和程度。Ib、鼓勵病人表達疼痛的感受，并表示理解和鼓勵。Ic、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。O：癥狀緩解P4有引流低效的可能：與引流管受壓扭曲脫有關

Ia妥善固定道管，保持引流通暢，定時擠壓，并介紹置管的意義、注意事項。并有明顯標識。Ib予低坡臥位，指導其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫Ic定時更換引流裝置，并注意無菌操作Id加強巡視，觀察引流的量，性質，顏色及水柱波動情況，及時記錄。0：除營養(yǎng)管外均拔出P5特殊藥物的應用(硝苯地平、異丙嗪)Ia密切監(jiān)測血壓變化，嚴格控制輸入速度，如有變化及時記錄。Ib采用專一通道輸入，標識明顯。Ic合理選擇靜脈，加強對輸注部位的觀察，防止藥物外滲。Id及時、快速更換藥物。Ie加強巡視。If遵醫(yī)囑停用藥物。O:遵醫(yī)囑停p6有活動性出血的可能：與手術創(chuàng)傷有關

Ia嚴密觀察引流量的變化；Ib嚴密觀察生命體征的變化；Ic遵醫(yī)囑擴容、止血；Id予以心理護理，消除患者、家屬緊張情緒O：引流量減少，生命體征平穩(wěn)p7焦慮：與擔心疾病預后有關Ia耐心解釋病情與其交流病情變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人及家屬正確認識疾病。Ib介紹成功病例。Ic各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。Id予心理護理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。O:焦慮感減輕P8清理呼吸清道低效：與疼痛咳嗽發(fā)力有關Ia病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢Ib遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索Ic遵醫(yī)囑每天進行超聲霧化吸入，以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導病人有效咳嗽Id保持病室空氣清新，溫濕度適宜O：患者能有效的咳嗽P9有感染的可能：與手術創(chuàng)傷有關Ia遵醫(yī)囑運用抗生素Ib創(chuàng)造適宜的環(huán)境Ic保持引流的通暢Id嚴格無菌操作Ie保證營養(yǎng)供給O：患者情況一般P10疼痛：與術后放置多根引流管，切口炎癥反應與關

Ia當病人咳嗽咳痰時協(xié)助或指導病人及其家屬用雙手按壓患側胸壁以減輕咳嗽時疼痛Ib遵醫(yī)囑使用用止痛劑Ic給予一定的心理護理O:疼痛緩解P11有皮膚完整性受損的危險Ia臥氣墊床，定時翻身拍背。Ib保持床單位整潔干燥Ic每日溫水擦浴，按摩骨突受壓處，做好大小便的護理，保持會陰部的清潔。Id及時予壓瘡換藥，促進壓瘡愈合。O：皮膚完好P12自理能力缺陷：與手術和置管有關Ia根據(jù)病情落實各項基礎護理。Ib加強巡視，及時解決病人所需O：患者自理能力改善P13潛在并發(fā)癥：電解質紊亂Ia遵醫(yī)囑補Na，合理安排補液順序。Ib根據(jù)病情控制輸液速度Ic定時監(jiān)測電解質變化。Id監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化O：血Na130.6mmol/L健康指導定期門診復查休息和指導加強自我觀察深呼吸鍛煉和有效咳嗽，咳痰保持良好的心境飲食飲食1術后三周，如無不適可進普通飲食，選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的高蛋白高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物建議少量多餐。2避免進食過快和大口吞入食物應小口進食和細嚼慢咽。3進食后2小時勿平臥，可是當下床多運動睡眠是抬高床頭30-40度。

返回加強自我觀察如術后出現(xiàn)吞咽食物時有哽噎感或食管內(nèi)異物感，或胸骨后悶脹不適，或上腹部疼痛等應及時就診