依法執(zhí)業(yè)管理制度

依法執(zhí)業(yè)管理制度當(dāng)今社會，隨著醫(yī)學(xué)的飛躍發(fā)展，因醫(yī)療問題引發(fā)的糾紛及法律訴訟急劇上升，為了更加有效地規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提高我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，特制定依法執(zhí)業(yè)管理制度。1、積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行工作職責(zé)，在保護(hù)患者合法權(quán)益的同時，也依法保護(hù)自身的合法權(quán)益。2、根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，凡沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)務(wù)人員，一律做為輪轉(zhuǎn)見習(xí)生安排工作，不得單獨值班，無處方權(quán)，并要在規(guī)定的時間內(nèi)取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書，如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者，按醫(yī)院有關(guān)人事制度處理。3、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，相關(guān)專業(yè)的醫(yī)技人員可出具數(shù)字，形態(tài)描述等客觀描述的檢查報告。4、根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師外出會診管理檔案，嚴(yán)格掌握和辦理醫(yī)師外出會診手續(xù)，有下列情形之一的，不得派出醫(yī)師會診：(1)、會診邀請超出本院診療科目或本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；(2)、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；(3)、邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；(4)、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形；5、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條列》的規(guī)定進(jìn)行處理。6、凡本院醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，擅自外出手術(shù)、麻醉、化驗會診的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。7、根據(jù)《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法（試行）》的規(guī)定，臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應(yīng)用限制性使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿證據(jù)，經(jīng)感染科或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。臨床醫(yī)師必須遵循抗菌藥物分級原則，做到因病施治，合理用藥，禁止濫用抗菌藥物，對違反管理辦法規(guī)定，侵害患者權(quán)益造成嚴(yán)重后果的，除按院字【2008】36號文件《違規(guī)使用抗菌藥物處罰措施》進(jìn)行處理外，所增加的醫(yī)藥費用和責(zé)任人、責(zé)任科室績效掛鉤。同一年度發(fā)生2次或2次以上違規(guī)行為的，停止責(zé)任人處方權(quán)3至6月或予以解聘。8、沒有取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員，一律做為實習(xí)護(hù)士安排工作，不得單獨值班，并要在規(guī)定的時間內(nèi)取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，如到期未取得執(zhí)業(yè)資格者，按醫(yī)院有關(guān)人事制度處理。9、嚴(yán)禁利用“B超”鑒定胎兒性別，各B超室要掛有“禁止非醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行胎兒性別鑒定”的警示標(biāo)牌。出具的需要終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見，診斷證明書需超聲科主任（或副主任）、婦產(chǎn)科主任（或副主任）、醫(yī)務(wù)部主任3名以上人員簽名。10、婦產(chǎn)科對孕14周以上孕婦實施終止妊娠手術(shù)時，要嚴(yán)格查驗受術(shù)者身份證，有關(guān)證明、介紹信等資信材料，在孕婦各項證明齊全，并持有市級以上醫(yī)院出具的需要終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見書，方可實施手術(shù)。11、設(shè)備科、采購中心要堅決執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的“三證三期”檢查驗收工作，杜絕無生產(chǎn)資質(zhì)證書、無注冊許可證的產(chǎn)品進(jìn)入我院，并重點做好對骨科、介入中心等相關(guān)科室植入性器械及耗材的申請、審批、采購、使用、跟蹤工作，杜絕非準(zhǔn)入醫(yī)療器械進(jìn)入我院。12、請院外專家會診（包括手術(shù)、查房），必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。13、未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，任何臨床、醫(yī)技科室不得擅自接納外來人員見習(xí)、實習(xí)、進(jìn)修。14、禁止“出租科室”、“外包科室”。醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理，堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。2、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡(luò)，制定質(zhì)量控制方案、質(zhì)量督查方案及質(zhì)量考評指標(biāo)，實行質(zhì)量管理責(zé)任制，進(jìn)行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決，將督察結(jié)果與績效掛鉤。3、嚴(yán)格認(rèn)真地執(zhí)行臨床疾病診療常規(guī)、手術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。4、樹立質(zhì)量管理的人本原則。加強對職工的質(zhì)量教育，提高全員質(zhì)量管理意識，調(diào)動職工的積極性，使職工自覺參與質(zhì)量管理。落實全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)，落實全員質(zhì)量考核。5、在質(zhì)量管理中必須重視緊抓基礎(chǔ)質(zhì)量、注重環(huán)節(jié)質(zhì)量、提高終末質(zhì)量，實行全程優(yōu)質(zhì)控制，預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展。對醫(yī)療服務(wù)的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作都必須進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。6、醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。7、質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則。讓病人以較低的費用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。8、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。醫(yī)療質(zhì)量控制方案為切實推行“以病人為中心”和“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的總體管理目標(biāo)，貫徹“以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求發(fā)展”的管理方針，將質(zhì)量意識滲透到每位醫(yī)護(hù)人員的日常醫(yī)療行為中去，結(jié)合我院實際特制定本控制方案。1、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)(1)、增強全員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和質(zhì)量意識，對各級專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行質(zhì)量教育，使其在醫(yī)療工作中自覺的執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量自我控制。(2)、建立健全三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療工作的全程質(zhì)量得到保證。(3)、制定并完善醫(yī)療質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。2、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(1)、診斷是否正確、及時、全面。(2)、治療是否及時、合理、全面、有效。(3)、治療時間的長短。(4)、有無醫(yī)、護(hù)、技管理措施不當(dāng)而給病人帶來不必要（心理、生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故。(5)、醫(yī)療工作效率的高低。(6)、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果和合理程度。(7)、對病人的其他服務(wù)（如心理、環(huán)境、生活）的滿意程度。3、醫(yī)療質(zhì)量的管理措施(1)、健全醫(yī)療管理組織體系建立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心，中層領(lǐng)導(dǎo)干部及醫(yī)學(xué)專家為骨干，各級醫(yī)務(wù)人員為基礎(chǔ)的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。①、醫(yī)療質(zhì)量的自主管理：各科室以診療組為單位實施醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量自主管理，實行診療組長負(fù)責(zé)制。②、科室質(zhì)量管理組織：科室建立以科主任、診療組長、護(hù)士長和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士為核心的質(zhì)控（QC）小組，負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量管理各項有關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程，修訂各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。教育、監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)材料，進(jìn)行分析研究并隨時向院級質(zhì)量管理委員會、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部匯報。③、院級質(zhì)量管理組織：醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會等是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心組織，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科、教研辦、護(hù)理部、人資部、醫(yī)院感染管理科作為職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常工作，其主要任務(wù)是制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)及制度，組織實施醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比工作，監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作，研討提高醫(yī)療質(zhì)量的措施和方案，提出獎懲意見，調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理缺陷的原因以及判定醫(yī)療護(hù)理缺陷的性質(zhì)。(2)、院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖(3)、建立并完善各項質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程建立并完善各項質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程是保證各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成，提高醫(yī)療質(zhì)量，克服醫(yī)療缺陷的基礎(chǔ)，從而使病人在就診、住院、診療、出院等各個質(zhì)量環(huán)節(jié)有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技術(shù)、最低成本、最高效率的診治效果。(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理的重點環(huán)節(jié)①、醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量：醫(yī)院工作質(zhì)量的四要素即醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、藥品物資的質(zhì)量和供給、儀器設(shè)備的先進(jìn)性和良好的運作狀態(tài)。這些要素的質(zhì)量高低直接影響甚至決定整體質(zhì)量，而人員的服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)水平對醫(yī)療質(zhì)量起決定性作用。全院各級各類人員必須明確崗位職責(zé)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。各科室要結(jié)合本科實際制定切實可行的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃和人才培養(yǎng)方案。醫(yī)院根據(jù)各類人員技術(shù)水平現(xiàn)狀和業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃的需要，進(jìn)一步健全繼續(xù)教育的措施和制度，同時加強職業(yè)道德教育、規(guī)范行為、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，使我院擁有一批德才兼?zhèn)涞募夹g(shù)型人才，為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展提供堅實的保障。②、藥品物資：醫(yī)院所需要的物資要齊全，對于藥品、試劑的管理制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，藥品要進(jìn)行質(zhì)量鑒定。③、儀器設(shè)備：先進(jìn)的儀器設(shè)備對提高診斷和治療效果起著很大的作用。大型、貴重的醫(yī)療設(shè)備要求配備專職保管人員建立儀器設(shè)備檔案，定期保養(yǎng)，使醫(yī)療設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)，對于不合要求的設(shè)備要及時更換。(5)、診療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理診斷治療是整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，要抓好門診、急診、病房和手術(shù)四個環(huán)節(jié)的質(zhì)量。門診：要保證門診的醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)做到：堅持首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人；①、保證各?？泼刻炀懈吣曩Y主治醫(yī)師以上人員出門診，掛號室應(yīng)做好分診，指導(dǎo)患者掛相應(yīng)的門診號；②、門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷，符合“六有一簽名”要求，合格率≥90%，完整的門診病歷給首診患者就診時提供參考依據(jù)。急診：抓好急診診療應(yīng)做到：①、充實急診科醫(yī)務(wù)人員，開通急診綠色通道，保證24小時內(nèi)均能隨時接診；同時加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定常見病搶救規(guī)范程序，并不斷開展新技術(shù)，提高他們對各種急診的搶救水平。②、急診科的搶救設(shè)備要完備，通訊線路暢通并備好各類急救藥品，做到能應(yīng)急使用。③、堅持首診負(fù)責(zé)制，協(xié)調(diào)好急診科和各?？撇》块g關(guān)系，使需住院和手術(shù)的患者能及時轉(zhuǎn)入相應(yīng)的病房，不能安排本院住院的患者應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，并協(xié)助護(hù)送患者，確保途中安全。④、危重病人搶救工作應(yīng)有主治醫(yī)師或以上人員參與，急診病人5分鐘內(nèi)處置，危重病人搶救成功率應(yīng)≥80%。病房：對住院患者的診治應(yīng)做到：①、對住院患者應(yīng)及時檢查、及時確診、及時正確處置、認(rèn)真履行告知義務(wù)；②、堅持三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、會診制度。對疑難病例上級醫(yī)師在查房中應(yīng)提出診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療意見。對一些疑難病例應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，涉及其他科室應(yīng)請相關(guān)科室會診，保證病人的診療質(zhì)量；③、對危重患者重點檢查，隨時巡視，并及時發(fā)出書面通知單，向患者家屬交代，使其在精神上有所準(zhǔn)備，取得配合與理解，并上報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部對所報患者進(jìn)行調(diào)查，據(jù)情協(xié)調(diào)組織全院性會診，對下一步搶救進(jìn)行指導(dǎo)；④、做好病房搶救工作：不僅要做好搶救藥品和設(shè)備的準(zhǔn)備，而且要提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急搶救能力，掌握各種搶救技術(shù)；⑤、按照《單病種質(zhì)量指標(biāo)》做好單病種質(zhì)量管理，提高治愈率及診斷符合率，縮短平均確診天數(shù)和治愈者平均住院天數(shù)。手術(shù)：手術(shù)質(zhì)量應(yīng)抓好以下工作：①、圍手術(shù)期管理：術(shù)前：診斷過程合理、明確，手術(shù)適應(yīng)癥明確，手術(shù)方式選擇正確，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理，病人術(shù)前準(zhǔn)備充分。及時簽訂手術(shù)知情同意書。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日﹤3天。術(shù)中：手術(shù)過程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施正確，術(shù)中改變方案需取得患者家屬或代理人同意，手術(shù)查對無誤。術(shù)后：醫(yī)囑下達(dá)及時正確，病情觀察仔細(xì)，記錄認(rèn)真，并發(fā)癥處理及時規(guī)范，手術(shù)前后診斷及病理診斷符合率﹥90%。②、麻醉管理：a、建立術(shù)前麻醉訪視制度；b、簽訂麻醉知情同意書；c、選擇麻醉方式合理；d、麻醉過程符合?？萍夹g(shù)操作規(guī)范；e、麻醉意外處理及時、有效；f、麻醉實施過程實行全程觀察；g、建立術(shù)后隨訪制度和術(shù)后病人交接制度。③、履行手術(shù)審批手續(xù)；④、實行手術(shù)分級管理，對不同類別的手術(shù)安排相應(yīng)職稱的手術(shù)者，保證手術(shù)質(zhì)量；⑤、術(shù)中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等要密切配合；手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和手術(shù)操作規(guī)程，注意易出血及帶來手術(shù)副損傷的環(huán)節(jié)；麻醉醫(yī)師要密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即采取有效措施；手術(shù)結(jié)束，有關(guān)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)認(rèn)真清點核對器械、敷料，最后由麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房。全麻患者易出危險，應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征和病人送回病房的標(biāo)準(zhǔn)；⑥、做好患者術(shù)后的監(jiān)護(hù)、治療和護(hù)理，做到密切觀察，精心治療和護(hù)理，防止術(shù)后感染，促進(jìn)傷口愈合。(6)、病歷和處方的書寫提高醫(yī)療質(zhì)量，加強質(zhì)量控制，應(yīng)立足于目標(biāo)，著眼于環(huán)節(jié)，使每個醫(yī)護(hù)人員都能認(rèn)真貫徹落實好每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量，把影響質(zhì)量的因素控制在環(huán)節(jié)之中。我院在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中，以抓病歷質(zhì)量為突破口，嚴(yán)格按照《安徽省病歷書寫規(guī)范》要求，狠抓病歷質(zhì)量管理，實行三級檢查制度：一是科主任、科室質(zhì)控人員對本科病歷進(jìn)行審閱、修改和評分定級，將檢查結(jié)果記錄在《質(zhì)量管理記錄本》，并對病歷出現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施；二是質(zhì)管科定期組織人員抽查在院病歷，檢查結(jié)果及時反饋，限期改正，并與獎懲掛鉤；三是由質(zhì)量管理委員會每季度組織人員對歸檔病歷進(jìn)行審閱評分檢查，同時醫(yī)院返聘高年資醫(yī)師專職檢查所有歸檔前病歷，檢查結(jié)果獎懲兌現(xiàn)。門診病歷必須“六有一簽名”，書寫時要抓住要點，扼要的記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、主要部位檢查、影像或診斷及處理意見。處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項重要書寫文件，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義，處方的字跡必須清楚明了，項目填寫完整、規(guī)范。質(zhì)管科每月抽查處方，檢查結(jié)果與獎懲掛鉤。(7)、醫(yī)院感染監(jiān)控預(yù)防醫(yī)院感染應(yīng)在健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)的前提下主要抓好以下方面的工作：①、開展院內(nèi)感染前瞻性監(jiān)測，首先臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其次對確認(rèn)醫(yī)院感染病例要及時填卡上報醫(yī)院感染管理科，并在病程記錄中記錄何時確診為何種醫(yī)院感染、診斷依據(jù)和初步診療措施。在上級醫(yī)師查房、病例討論時，應(yīng)對發(fā)生醫(yī)院感染可能的原因以及預(yù)防對策進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染危害性的認(rèn)識，對不能認(rèn)定的醫(yī)院感染應(yīng)于感染管理科研究后確診；第三是醫(yī)院感染管理科對所報的醫(yī)院感染病例要及時深入病房了解原因并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。②、在醫(yī)院感染管理工作中，產(chǎn)科病房和新生兒病房尤為重要，這方面要抓好以下工作：a、所有產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前兩周要進(jìn)行免疫學(xué)的有關(guān)化驗檢查，未做到的不應(yīng)收住病房；如產(chǎn)婦未作檢查而又臨產(chǎn)時，為安全起見可收入，但必須進(jìn)行嚴(yán)格的隔離，產(chǎn)前、產(chǎn)后及生下的嬰兒都應(yīng)與正常產(chǎn)婦及嬰兒分開，同時產(chǎn)婦補做有關(guān)化驗檢查。b、實行母嬰同室，推行母乳喂養(yǎng)，鞏固和開展愛嬰醫(yī)院活動。c、新生兒病房如發(fā)現(xiàn)新生兒腹瀉或其他傳染病時，應(yīng)及時化驗，采取相應(yīng)消毒措施，必要時關(guān)閉病房。③、感染率、漏報率的監(jiān)測：感染管理科根據(jù)科室填報的《醫(yī)院感染情況調(diào)查表》按月統(tǒng)計感染率并公布。每一出院病歷都要經(jīng)過感染管理科的檢查，對發(fā)生漏報的科室和個人采取有效的措施加以督促。④、對感染病例，要盡可能做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，這對分析判斷耐藥菌株和有效藥品進(jìn)而提高治療效果頗有意義。⑤、開展醫(yī)院感染微生物監(jiān)測，即醫(yī)院重點部門醫(yī)護(hù)人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品的監(jiān)測、紫外線消毒效果及消毒液的殘存活菌監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施。⑥、合理使用抗生素是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會和質(zhì)管科、藥劑科要定期檢查抗生素使用情況，提高臨床醫(yī)師對合理使用抗生素意義的認(rèn)識，通過各種方式加強宣傳教育。⑦、嚴(yán)格消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作技術(shù)。(8)、單病種質(zhì)量管理病種質(zhì)量管理是對各分類病種的診斷、療效、平均住院日、費用評價所構(gòu)成的系列質(zhì)量進(jìn)行管理。我院根據(jù)醫(yī)院實際情況，結(jié)合衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的102種病種，選擇各?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病且無并發(fā)癥并能反映各?？频募夹g(shù)水平和醫(yī)療特長的病種作為我院質(zhì)量控制的單病種。將單病種的四項指標(biāo)作為評價指標(biāo)。質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部、信息科制定我院病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以其衡量、檢查、考評各科室病種質(zhì)量的依據(jù)，對科室未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的部分，及時反饋尋找并分析原因，采取相應(yīng)措施。(9)、終末質(zhì)量管理醫(yī)療終末質(zhì)量管理是反映整個醫(yī)療過程結(jié)束時的醫(yī)療質(zhì)量，反映醫(yī)院綜合醫(yī)療水平和管理水平。信息科、病案室負(fù)責(zé)全院各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計、分析、上報及信息反饋工作，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管科等通過各項質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)，了解全院各科室的診斷、治療終末質(zhì)量，對未達(dá)標(biāo)者，明確環(huán)節(jié)中的問題所在，有針對性地制定整改措施，通過各項效率指標(biāo)了解各科床位使用動態(tài)，盡可能縮短確診時間，使病人得到合理治療，減少并發(fā)癥、降低院內(nèi)感染率、加快病床周轉(zhuǎn)、提高床位利用率、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、增加衛(wèi)生資源的利用；各科室通過反饋各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，找出差距，及時改進(jìn)。(10)、質(zhì)量保證方案①、質(zhì)量意識。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療質(zhì)量問題要做到時時講、處處講、反復(fù)講，教育職工要把醫(yī)療質(zhì)量視為醫(yī)院的生命，在醫(yī)院內(nèi)形成人人關(guān)心醫(yī)療質(zhì)量、人人參與質(zhì)量控制、人人把好質(zhì)量關(guān)的局面。②、努力提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，對青年醫(yī)師加強“三基三嚴(yán)”的訓(xùn)練，按醫(yī)師畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對青年醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)專業(yè)考試輪轉(zhuǎn)。③、實行院長業(yè)務(wù)查房制度：院長及業(yè)務(wù)院長組織質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實施定期查房，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場解決。④、實行病案三級審查制度。⑤、發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度分析一次全院醫(yī)療質(zhì)量，科室質(zhì)控小組每月分析一次本科的醫(yī)療質(zhì)量。為把可能發(fā)生的醫(yī)療差錯和事故消滅在萌芽狀態(tài)中，科室質(zhì)控小組的責(zé)任尤為重要，而科主任最了解每位醫(yī)師在診療過程中的表現(xiàn)，因此督促科主任重視醫(yī)療質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用至關(guān)重要。⑥、重點科室：重點科室指容易發(fā)生問題的科室，通常包括急診科、兒科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科和一些手術(shù)科室等，院領(lǐng)導(dǎo)及各相關(guān)職能科室經(jīng)常到這些科室檢查，幫助他們解決具體困難，并協(xié)助管理。⑦、應(yīng)抓重點人：重點人指那些素質(zhì)較差，或查房、手術(shù)、書寫病歷不認(rèn)真、不堅守工作崗位，或?qū)掖芜`反規(guī)章制度，不按操作規(guī)程進(jìn)行診治的少數(shù)醫(yī)師，科主任要經(jīng)常進(jìn)行檢查和教育。⑧、規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實：很多差錯和事故是由于沒有認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程所造成的，因此抓制度抓規(guī)程是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，必須做到反復(fù)強調(diào)，反復(fù)抓，一是抓學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)制度和規(guī)程，加深其印象；二是抓落實，要經(jīng)常檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況；三是抓教育，對違反者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時批評，嚴(yán)重者應(yīng)處罰，不能任其發(fā)展，等出現(xiàn)差錯事故再抓已為時太晚。(11)、質(zhì)量的控制與評價①、臨床醫(yī)療質(zhì)量的控制住院醫(yī)療服務(wù)，有五個醫(yī)療程序：入院、診斷、治療、觀察和出院。臨床醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)是檢診、查房、病歷書寫、會診、搶救和大手術(shù)。檢診是質(zhì)量的第一道關(guān)，疑難危重病人的檢診尤為重要；查房是收集信息、判斷疾病、產(chǎn)生治療計劃的形式，更是醫(yī)患、護(hù)患交流的時機(jī)；完善三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量會決定病人整個治療效果；會診是集體診斷與治療；搶救是治療水平的集中檢驗，也是診療組織活動能力和技術(shù)的具體體現(xiàn)；病歷是診療活動的記錄，也是醫(yī)務(wù)人員思維活動的再現(xiàn)，是質(zhì)量評價的重要依據(jù)也是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療活動的法律依據(jù)。這些環(huán)節(jié)應(yīng)作為質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)來抓。②、重點服務(wù)對象和工作對象的監(jiān)控診療中的重點對象一般指危重、搶救病人、監(jiān)護(hù)室病人、診斷不明或有診斷而治療效果不佳的疑難病人、新入院病人和開展新技術(shù)項目的病人，抓重點病人，會帶動一般病人治療。在臨床醫(yī)療活動中，需要重點監(jiān)控的工作人員是新畢業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士，科學(xué)作風(fēng)差、發(fā)生事故較多的醫(yī)師和護(hù)士，對經(jīng)濟(jì)收入看得重于醫(yī)療效果的醫(yī)師，以及樂于新技術(shù)、新療法而又不重視醫(yī)療安全的醫(yī)師。a、病例分型：一般病例、急診病例、疑難病例、危重病例。病例分型一是作為制定診療計劃和護(hù)理計劃的依據(jù)；二是作為判斷病例醫(yī)療質(zhì)量的“內(nèi)生變量”；三是作為衡量病例組合的客觀依據(jù)；b、計劃醫(yī)療：根據(jù)不同病例，診療計劃有一次性診療計劃、階段性診療計劃和隨機(jī)性診療計劃；c、質(zhì)量監(jiān)控：包括醫(yī)療缺陷的控制和建立質(zhì)量監(jiān)控點的質(zhì)控。質(zhì)量控點是各項工作的關(guān)鍵點及容易發(fā)生質(zhì)量缺陷的薄弱點。各科室確定質(zhì)控點后，實行自我控制、逐級控制和監(jiān)督檢控。(12)、臨床醫(yī)療質(zhì)量的評價①、病員的評價：病員的評價是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時最終衡量，科室應(yīng)每月召開病員工休座談會，每季度對病人進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，以便使各科室在醫(yī)療、護(hù)理及服務(wù)方面能得到更多、更客觀的反饋意見和建議，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；②、醫(yī)療質(zhì)量的評價：我院采用傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)綜合指標(biāo)對臨床科室質(zhì)量進(jìn)行評估，即以診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術(shù)感染率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、門診人次、差錯事故發(fā)生次數(shù)等指標(biāo)組成的評價體系、標(biāo)準(zhǔn)化評估方法。（依據(jù)《疾病診斷要點及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》、《危重病人搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫規(guī)范》、《單病種質(zhì)量管理》、《護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》、《院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)》以及衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》等構(gòu)成了我院醫(yī)療質(zhì)量的評價體系。全員質(zhì)量教育方案醫(yī)療質(zhì)量是各項工作的核心，對全體職工進(jìn)行經(jīng)常性的質(zhì)量管理教育，提高全院質(zhì)量管理意識，樹立“質(zhì)量第一”，一切為病人服務(wù)的思想，使職工自覺參與質(zhì)量管理。1、定期召開全院醫(yī)務(wù)工作會議，組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的材料，分析研究提高醫(yī)療質(zhì)量管理工作的方法，落實確保質(zhì)量的具體措施。2、在院周會上通報每季度醫(yī)療質(zhì)量督查情況，表揚醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)的科室和個人，對存在缺陷的科室或個人提出批評和整改要求，使全院各科室對如何進(jìn)一步做好醫(yī)療質(zhì)量管理有進(jìn)一步的認(rèn)識。3、每季度醫(yī)療質(zhì)量督察意見及時反饋給科室，針對存在的問題，由科室組織全院討論，找出差錯，總結(jié)經(jīng)驗，提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，增強提高醫(yī)療質(zhì)量的自覺性。4、在每周一次的科主任例會上，及時傳達(dá)學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的新材料，認(rèn)真布置落實措施，并要求會后立即在科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，貫徹學(xué)習(xí)。5、不定期地邀請有關(guān)專家、學(xué)者，做關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的專題學(xué)術(shù)報告、講座，不定期地開展如病歷、處方展覽，通報單病種監(jiān)控情況等醫(yī)療質(zhì)量教育活動。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加大醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)力度，提高醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、衛(wèi)生廳《安徽省三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》及衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的要求，在院字[2008]41號文件《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》的基礎(chǔ)上，制定本方案。一、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要（參照院字[2008]41號文件）。二、加強全員醫(yī)療質(zhì)量教育。牢固樹立質(zhì)量意識，營造質(zhì)量氛圍，提高全員質(zhì)量參與能力，質(zhì)量培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。三、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。五、加強重點部門及重點環(huán)節(jié)的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室、麻醉科手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入治療室、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及圍手術(shù)期、輸血、抗菌藥物臨床應(yīng)用、門診處方、單病種臨床路徑的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每季度有檢查、有監(jiān)控記錄。六、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。七、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。八、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)⑴非手術(shù)科室⑵手術(shù)科室⑶門診⑷急診⑸重癥監(jiān)護(hù)病房⑹感染性疾病科⑺臨床檢驗⑻病理⑼醫(yī)學(xué)影像⑽藥事⑾輸血⑿醫(yī)院感染⒀介入診療⒁血液凈化⒂病案質(zhì)量（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時在擬診討論中書寫，上級醫(yī)師查房時應(yīng)對患者病情進(jìn)行反復(fù)評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。2、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。3、落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強查房管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。4、規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。5、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。6、按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機(jī)制。7、開展臨床路徑試點工作?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：根據(jù)衛(wèi)生廳《安徽省臨床路徑試點工作方案》的要求，開展臨床路徑試點工作。試點科室（婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科等）結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時在擬診討論中書寫，上級醫(yī)師查房時應(yīng)對患者病情進(jìn)行反復(fù)評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。考核方法及改進(jìn)措施：制定醫(yī)院手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。3、加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前安全核查無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立Ⅱ類以上手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。4、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前訪視與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。5、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。6、落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強查房管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。7、規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。8、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。9、采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。考核方法及改進(jìn)措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹??？疾橹饕笜?biāo)：（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。改進(jìn)措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等突發(fā)事件預(yù)警制度和處置預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。2、有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進(jìn)措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。3、依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師比例≥60％。改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。4、落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進(jìn)措施：(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。（4）每月進(jìn)行一次門診全面質(zhì)量督查，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。改進(jìn)措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)，做到人人知曉、人人會做。6、開展預(yù)約診療服務(wù)及多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ海?）檢查預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范及流程。（2）開展癲癇、疼痛專病門診及方便門診，滿足不同患者的就醫(yī)需求。（3）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改進(jìn)措施：（1）規(guī)范預(yù)約診療規(guī)范和流程（電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約掛號），為病人提供優(yōu)質(zhì)、快捷的診療服務(wù)。（2）進(jìn)一步加強疼痛、癲癇等專病門診，新開設(shè)方便門診。（3）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。（4）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進(jìn)措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施：（1）專業(yè)隊伍相對固定，急診人員資質(zhì)符合要求。（2）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。考核方法：定期檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。改進(jìn)措施：（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的病情告知制度的落實。3、急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行救援及急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。4、加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)。（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超、CT、MRI按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。5、加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計，達(dá)到急診留觀時間平均不超過72小時的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病歷中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次（白班、夜班至少各一次），急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織疑難、死亡病例討論。6、急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。改進(jìn)措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性、重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送相關(guān)科室進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。（2）及時進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。7、落實醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。改進(jìn)措施：（1）加強重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實施?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善科室各項規(guī)章制度，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。3、醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。考核方法與改進(jìn)措施：（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度，醫(yī)師、護(hù)士及技師人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，主任必須具有副高以上職稱。（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。4、嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進(jìn)措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進(jìn)一步完善“危重程度評分”的記載。5、加強重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。（4）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。6、加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬放棄復(fù)蘇和治療，簽署拒絕治療同意書。改進(jìn)措施：（1）加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是床旁交接班制、三級查房制、崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控醫(yī)師履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬放棄復(fù)蘇和治療的知情同意書。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進(jìn)措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋,檢查、治療、護(hù)理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護(hù)。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日一次，每次60分鐘。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。按要求對患者嘔吐物、排泄物、被患者污染的物品及室內(nèi)桌、椅、門、地面進(jìn)行消毒。凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。（6）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（7）病歷、化驗單等用三氧機(jī)消毒后發(fā)出。3、有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》，提高傳染病疫情報告意識。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達(dá)到100%。4、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。改進(jìn)措施：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。（七）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（2）建立生物安全制度，并實施記錄。（3）加強污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（4）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（5）新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（6）科室質(zhì)量控制小組定期檢查，做好記錄，總結(jié)分析形成文字，并將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進(jìn)，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。2、臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，微生物及艾滋病實驗室工作人員應(yīng)根據(jù)有關(guān)要求配備個人防護(hù)用具。（6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。3、開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。考核方法與改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。考核方法與改進(jìn)措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。（2）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（3）加強管理，外送檢驗項目的標(biāo)本要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定，外包實驗室應(yīng)有相應(yīng)的資質(zhì)。（4）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。（5）進(jìn)一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。5、落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室室內(nèi)質(zhì)控項目應(yīng)有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）進(jìn)一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目。6、檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（2）嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。7、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，標(biāo)準(zhǔn)操作程序有變動時做到及時更新。（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。（3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑準(zhǔn)入制度，不得使用無相關(guān)證件的儀器或試劑。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。8、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：（1）建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?？己朔椒ㄅc措施措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。（3）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。（4）加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄。2、建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，標(biāo)本接收人員應(yīng)核對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗收同時簽字。（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認(rèn)真做好簽收工作。（5）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。（6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署知情同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冰凍切片制作、術(shù)中冰凍病例送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，定期安排業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。（4）科室質(zhì)控醫(yī)師定期檢查標(biāo)本、切片核對交接記錄、報告審核執(zhí)行情況、切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時溝通；科主任定期檢查疑難病理記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘的質(zhì)量指標(biāo)。4、提高快速病理與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。考核方法與改進(jìn)措施：（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控醫(yī)師統(tǒng)計快速病理與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進(jìn)，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確?？焖俨±砼c石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、蠟塊封存時間達(dá)標(biāo)。5、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。考核方法與改進(jìn)措施：（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、固定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。6、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施：（1）配合辦公室，定期、隨機(jī)對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。（2）科主任定期從辦公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)登記。改進(jìn)措施：（1）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。3、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進(jìn)措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。4、保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成CT檢查陽性率、MR檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型X光機(jī)檢查陽性率均≥70％的質(zhì)量指標(biāo)。（3）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診平片、CT報告時間≤30分鐘，影像常規(guī)檢查平診≤30分鐘，大型設(shè)備檢查和各種造影出具診斷報告時間≤48小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。5、環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。（3）加強影像專業(yè)人員的防護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。6、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：（1）建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）配合辦公室，定期、隨機(jī)對門診、病房病人和醫(yī)護(hù)人員發(fā)放醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給影像科?？浦魅味ㄆ趶霓k公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。考核方法與改進(jìn)措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度，落實崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥品保管及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進(jìn)措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范，有合理用藥的宣教設(shè)施。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。（6）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程。3、建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸?；查看應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲備。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應(yīng)。4、建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，建立臨床藥師制，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進(jìn)措施：（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3-5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。（2）進(jìn)一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。（3）加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。（4）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。（5）進(jìn)一步加強圍手術(shù)期（尤其清潔手術(shù)）抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。（6）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。（7）定期編印醫(yī)院藥訊（每年4期）,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。（8）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（9）定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時、準(zhǔn)確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。5、加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月抽取100張門診處方進(jìn)行點評，并將檢查結(jié)果形成《處方檢查通報》，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥95%質(zhì)量指標(biāo)的完成。6、加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立藥品質(zhì)量管理小組，每月定期檢查藥庫、藥房等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。7、不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。考核方法與改進(jìn)措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。8、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：（1）建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強藥事人員服務(wù)意識教育，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）配合辦公室，定期、隨機(jī)對門診、病房病人和醫(yī)護(hù)人員發(fā)放藥事管理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給藥劑科?？浦魅味ㄆ趶霓k公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、落實《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責(zé)；活動記錄；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改進(jìn)措施：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。（2）組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（4）制定《臨床輸血管理規(guī)范》并執(zhí)行和落實。（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。2、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭摧斞圃O(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改進(jìn)措施：（1）加強輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急診用血量，具備24小時為臨床提供輸血