全科醫(yī)學(xué)咯血、嘔血、水腫幻燈

診斷學(xué)基礎(chǔ)---癥狀學(xué)3

劉新蘭寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

咯血

(Hemoptysis)

指喉部及喉以下的器官出血,經(jīng)咳嗽由口排出者?？┭慷嗌俨灰?一般呈鮮紅色。一、定義1.支氣管疾病支擴(kuò)、肺癌、慢支、結(jié)石2.肺部疾病結(jié)核、肺炎、肺瘀血、肺血管畸形3.心血管疾病風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,某些先心4.全身性疾病血液病,急性傳染病

二、病因

三診斷步驟

(一).病史的采集

注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前后情況及伴隨癥狀。

1.誘因、生活習(xí)慣及既往史:可提供診斷線索。

2.年齡青壯年-----TB、支擴(kuò)、風(fēng)心;40歲以上伴吸煙史-------警惕腫瘤3.咯血量小量咯血<100ml/日中量咯血100-150ml/日

大量咯血:>500ml/日;300ml/次;(一).病史的采集

鮮紅色---TB、支擴(kuò)、肺膿瘍、出血性疾病鐵銹色---肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲(chóng)磚紅色膠凍狀---肺炎桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣血痰---左心衰

4、顏色和性狀(一).病史的采集

5、全身情況

咯血伴全身情況差,體重降低---TB,肺癌

咯血伴全身情況好---支擴(kuò),肺囊腫(一).病史的采集

(二)、伴隨癥狀

1.咯血伴發(fā)熱TB、肺炎、肺膿腫2.咯血伴胸痛球菌性性肺炎、TB、肺癌3.咯血伴膿痰肺膿腫、支擴(kuò)4.咯血伴黃疸肺梗塞、鉤端螺旋體病5.咯血伴皮膚黏膜出血流行性出血熱血液病6.咯血伴杵狀指(趾)：支擴(kuò)、肺癌

四、鑒別診斷流程圖

1.

急性或亞急性咯血2.

反復(fù)小量咯血3.

心悸氣短紫紺伴咯血4.

其他疾病引起咯血

1、急性或亞急性咯血

2、反復(fù)小量咯血

2、反復(fù)小量咯血

3、心悸氣短紫紺伴咯血

4、其他疾病引起咯血

4.其他疾病引起咯血

嘔血

(Hematemesis)一、定義

是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。二病因1.食管疾病

食管癌、食管炎、食道靜脈曲張破裂、食管異物2.胃十二指腸疾病

消化性潰瘍、慢性胃炎，藥物（如阿司匹林）應(yīng)急性潰瘍3.肝膽疾病

肝硬化、肝癌

4.胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破裂5.急性傳染病重癥肝炎、流行性出血

6.血液病白血病、血小板減少性紫癜7.其他

尿毒癥、肺心病二病因

三診斷步驟

(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史1.發(fā)病年齡：中青年節(jié)律性腹痛，消化性潰瘍可能性大；中老年人無(wú)節(jié)律性腹,則要考慮腫瘤的可能。2.嘔吐物的顏色：鮮紅色或咖啡色均表明有消化道出血的可能，鮮紅色一般表示出血量大、速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，而咖啡色多表示出血量相對(duì)較少、速度慢。3.嘔吐與嘔血的關(guān)系：

先嘔吐胃內(nèi)容，后出現(xiàn)嘔血，多為食管賁門粘膜撕裂癥的特征。4.飲酒史：

特別是嘔血前有無(wú)大量飲酒史，對(duì)診斷糜爛性出血性胃炎和食管賁門粘膜撕裂癥有重要意義；而長(zhǎng)年飲烈性酒，則要考慮酒精性肝病的可能。(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史

5.服藥史:特別是有無(wú)服用類固醇激素、阿司匹林和非甾體抗炎藥物史，如吲哚美辛（消炎痛），因這些藥物可引起上消化道出血。

6)肝病史：

既往有急、慢性肝炎，肝硬化,肝癌病史，將有助于食管靜脈曲張破裂出血的診斷。(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史7.居住地：曾在長(zhǎng)江流域或南方居住，要考慮血吸蟲(chóng)的可能。

8.家族史：消化性潰瘍常有家族史。

9.腹痛的特點(diǎn)：有無(wú)“一指痛”，規(guī)律性、節(jié)律性腹痛，伴有反酸、燒心噯氣、且有明顯的季節(jié)性（秋冬發(fā)作），要考慮消化性潰瘍10.意識(shí)喪失:嘔血和排黑糞后有無(wú)短暫意識(shí)喪失將有助于上消化道大出血的診斷(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史

(二)伴隨癥狀

1.伴黃疸:肝硬化、壺腹周圍癌和重癥肝炎，有皮膚、粘膜出血:有無(wú)血液病和尿毒癥；2.伴寒戰(zhàn)、高熱和黃疸:膽道出血；

3.有消瘦、乏力、惡心、厭食消化道腫瘤；

4.如在大面積燒傷、敗血癥、休克、多臟器衰竭、腦出血后出現(xiàn)嘔血:則多為應(yīng)激性潰瘍所致。(三)體格檢查

全身情況、血壓、脈搏、面色最為重要，如收縮壓低于.7kPa,80mmHg），脈搏大于120次/分，則要考慮上消化道大出血。(三)體格檢查1.皮膚粘膜：有貧血貌、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、腹壁靜脈曲張，要考慮肝硬化、食管、胃底靜脈曲張破裂出血。2.淺表淋巴結(jié)：左鎖骨上淋巴結(jié)腫要考慮胃癌和胰腺癌的可能。

3.肝脾大小：肝脾大伴有腹水，要考慮肝硬化、肝癌的可能。4.腹部包塊：上腹部包塊，要考慮肝、膽、胃、胰腺的腫瘤

(三)體格檢查(四).診斷性試驗(yàn)1.血常規(guī)：

血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積在出血早期可無(wú)明顯變化或輕度增高，一般在出血后10小時(shí)開(kāi)始下降，如同時(shí)有血白細(xì)胞、血小板下降，出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，則對(duì)肝硬化的診斷有意義；如白細(xì)胞明顯升高、血小板下降并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，要考慮白血病的可能。

2.便潛血和嘔吐物潛血檢查：

可明確上消化道出血的診斷，并可判斷出血的程度，但要排除由于飲食、藥物引起的假陽(yáng)性結(jié)果。(四).診斷性試驗(yàn)

4.血尿素氮測(cè)定：

當(dāng)上消化道出血時(shí)，因血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，可出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥，一般在24～48小時(shí)達(dá)高峰，但增高很少超過(guò)4天，若持續(xù)增高超過(guò)4天，要考慮有無(wú)腎性氮質(zhì)血癥。(四).診斷性試驗(yàn)5.急診內(nèi)鏡檢查：

對(duì)上消化道出血的診斷應(yīng)為首選，一般在出血后24～48小時(shí)做此項(xiàng)檢查，而且在診斷同時(shí)，還可經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行治療。(四).診斷性試驗(yàn)6.放射性核素檢查：

本法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，適用于危重患者，可顯示小于0.05ml/min的出血，但可出現(xiàn)假陽(yáng)性，如對(duì)胃腸道內(nèi)殘留的血，也可出現(xiàn)核素濃集區(qū)。(四).診斷性試驗(yàn)7.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：

對(duì)急診內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或有嚴(yán)重心肺疾患者，可行造影檢查，可顯示0.5～1.0ml/min的出血，但此項(xiàng)檢查最好在有活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，由于其為有創(chuàng)性檢查，故在診斷上消化道出血時(shí)不列為首選。

(四).診斷性試驗(yàn)（一）

是否為上消化道出血。（二）

出血嚴(yán)重程度的估計(jì)。（三）根據(jù)病史、癥狀與體征確定出血的原因。(四)嘔血與咯血的鑒別

四.診斷思維程序及線索

嘔血與咯血的鑒別鑒別點(diǎn)嘔血

咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心臟病史出血前常有癥狀惡心、上腹部不適咽喉發(fā)癢或咳嗽出血方式嘔出咯出血液顏色暗紅或棕褐色鮮紅血液內(nèi)混合物?；煊惺澄餁?jiān)；煊信菽疤邓釅A反應(yīng)酸性堿性黑糞常有黑糞、呈柏油樣便除非咯血咽下，否則不會(huì)有黑便出血后痰情況無(wú)血痰咯血后繼續(xù)有痰中帶血

四.診斷思維程序及線索

1.出血前有劇烈嘔吐（多為飲酒）或腹內(nèi)壓驟然升高（如劇烈咳嗽、用力排便、舉重等），嘔吐物初為食物，后為鮮血，多為食管賁門粘膜撕裂癥?？勺鰞?nèi)鏡證實(shí)。2.慢性上腹痛：

表現(xiàn)為“一指痛”，每年深秋至次年春末發(fā)作，多有典型節(jié)律性痛，且出血前數(shù)日疼痛加劇，多為消化性潰瘍病。需做內(nèi)鏡或上消化道鋇餐以確診。四.診斷思維程序及線索

3.中老年患者①伴有食欲不振、乏力和明顯消瘦，上腹部可觸及腫塊，部分患者左鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié)，要考慮胃癌。

②有慢性胃炎或潰瘍病史，腹痛失去節(jié)律性、周期性的特點(diǎn)，呈持續(xù)性，或糞潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，出現(xiàn)貧血，也要警惕胃癌，及早做內(nèi)鏡檢查。四.診斷思維程序及線索4.既往有肝炎病史，黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大和腹水，考慮肝硬化或肝癌致食管胃底靜脈曲張破裂出血，多表現(xiàn)為噴射性嘔血。

需借助內(nèi)鏡、上消化道鋇餐、腹部B超、腹部CT等以明確診斷。四.診斷思維程序及線索

5.腦外傷、腦出血、大面積燒傷、敗血癥、多臟器衰竭后發(fā)生嘔血或黑糞，要考慮應(yīng)激性潰瘍。此潰瘍多在病后2～15天發(fā)生，一般多發(fā)生，出血為其主要表現(xiàn)，且不易控制，預(yù)后差。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，如病情許可，可做內(nèi)鏡、放射性核素等檢查以明確診斷。

四.診斷思維程序及線索6.長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、類固醇激素、阿司匹林、華法林等藥物發(fā)生出血，多為藥物性潰瘍或急性糜爛性胃炎所致。需做內(nèi)鏡檢查。四.診斷思維程序及線索

7.同時(shí)伴有其他部位出血、貧血、肝脾腫大、發(fā)熱、骨痛，要考慮白血病的可能。需做血常規(guī)、骨髓穿檢查。

8.伴有發(fā)熱、黃疸、右上腹痛，要考慮膽道出血，需做十二指腸鏡、腹部B超。四.診斷思維程序及線索

9.中老年，男性，出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難、嘔吐、食欲減退、消瘦，考慮食管癌。需做內(nèi)鏡、食管鋇餐檢查。四.診斷思維程序及線索

便血

（Hematochezia)便血

指消化道出血經(jīng)肛門排除體外.隱血便

少量的消化道出血，每日5ml以下，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變者

柏油便

上消化道或小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng),RBC破壞，HB在腸道內(nèi)與與硫化合物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色由于附有黏液而發(fā)亮，類似于柏油.

一.定義血便的顏色:

鮮紅、暗紅或黑色（柏油樣），顏色的差異與下列因素有關(guān)（1）出血部位；（2）出血量多少；（3）血液在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短

一.定義

二病因（一）上消化道疾病

如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔血。（二）下消化道疾病1．小腸疾病局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。2．結(jié)腸疾病慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。3．直腸疾病直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。4．肛門疾病痔、肛裂、肛瘺等。二病因（三）．其它疾病

1.急性傳染病與寄生蟲(chóng)病如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎等。2.血液病同嘔血。3.維生素缺乏癥維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。二病因

三、診斷步驟

1.發(fā)病年齡(1)兒童、少年便血多見(jiàn)于腸息肉、急性出血性壞死性腸炎。(2)青年便血常為潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核。(3)中老年便血，多見(jiàn)于結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、腸血管畸形等。

2.服藥史應(yīng)用青霉素類藥物可致藥物性腸炎。

3.便血的表現(xiàn)（１）間斷少量便血，血和大便分開(kāi)多見(jiàn)于腸息肉。（２）

便后滴血多見(jiàn)于痔瘡。（３）

膿血便多見(jiàn)于痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。（４）

鮮血便多見(jiàn)于結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎。（５）

果醬樣便則見(jiàn)于阿米巴痢疾。（二）伴隨癥狀

1．伴低熱、盜汗、腹痛，多見(jiàn)于腸結(jié)核。2．伴消瘦、貧血和腹部包塊，見(jiàn)于結(jié)腸癌。3．伴里急后重，多見(jiàn)于痢疾和直腸炎。4．伴急性腹痛、糞便有惡臭味，見(jiàn)于急性壞死性腸炎。5．伴皮膚、粘膜及其他部位出血，見(jiàn)于血液病。6.大量便血伴有相對(duì)緩脈，則要考慮腸傷寒。

(三)體格檢查

1．全身情況注意有無(wú)貧血外貌，測(cè)量血壓、脈搏和體溫，有助于病因的診斷，并可判斷出血的嚴(yán)重程度。如體溫升高，要考慮炎癥性疾病或傳染病。2．病容急性病容常見(jiàn)于痢疾、缺血性結(jié)腸炎、Meckle憩室、藥物性腸炎、腸血管畸形等；慢性病容見(jiàn)于結(jié)腸癌、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等。3．腹部腫塊年輕患者右下腹腫塊多見(jiàn)于腸結(jié)核；而中老年患者腹部包塊多見(jiàn)于結(jié)腸癌。4．直腸指檢對(duì)便血患者必須做此項(xiàng)檢查，以確定有無(wú)直腸占位病變、內(nèi)外痔和肛管疾病。

(四)診斷性試驗(yàn)（1）血常規(guī)：了解出血的程度及排除血液病。

(2）便常規(guī)：如除紅細(xì)胞外，還有大量白細(xì)胞，每高倍視野大于15個(gè)，則要考慮痢疾的診斷；對(duì)排果醬樣便者，需立即送檢，以觀察有無(wú)阿米巴滋養(yǎng)體。

（3）便培養(yǎng)：找到致病菌，如痢疾桿菌，可診斷細(xì)菌性痢疾。（4）便找結(jié)核菌：常需多次送檢，有助于腸結(jié)核的診斷。

(四)診斷性試驗(yàn)（5）結(jié)腸鏡的檢查：

可直接發(fā)現(xiàn)病變，判定病變部位，并通過(guò)活檢病理和刷片確定病變性質(zhì)，對(duì)結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、炎癥性腸病、腸結(jié)核可做出診斷，對(duì)缺血性結(jié)腸炎、腸血管畸形的診斷也有幫助。

(四)診斷性試驗(yàn)（6）鋇劑造影：

小腸氣鋇造影和鋇灌腸檢查，確定病變部位、范圍，對(duì)小腸平滑肌瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎等的診斷有意義。一般在出血停止3天后進(jìn)行，急性出血期不宜檢查，以免因檢查時(shí)按壓腹部加重出血或引起再出血。

(四)診斷性試驗(yàn)（7）選擇性動(dòng)脈造影：

出血活動(dòng)期，內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，做此項(xiàng)檢查，判斷出血部位，并通過(guò)血管形態(tài)的變化對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎等病的診斷提供依據(jù)。

(四)診斷性試驗(yàn)（8）放射性核素掃描；

對(duì)判斷出血部位有意義，檢查方法簡(jiǎn)便，患者所受痛苦小，在患者腸道內(nèi)有殘留積血時(shí)，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。

(四)診斷性試驗(yàn)四診斷思維程序及線索急性便血慢性反復(fù)便血

(一)診斷前排除下列情況(1)食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常.（2）口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血，咽下后可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）口服某些中草藥、鐵劑、碳粉等時(shí)，糞便可呈黑色，隱血試驗(yàn)陰性。

急性便血1

急性便血2

慢性反復(fù)便血

嘔血與黑便誤診病例分析病例1患者，男性，34歲，因黑便1周入院。

患者1周前無(wú)任何誘因出現(xiàn)柏油樣大便，每日2～3次，伴有心悸、頭暈、無(wú)力，既往體健。入院查體：貧血貌，血壓正常，心率110次/分，律齊，兩肺未見(jiàn)異常，腹軟，劍下輕度壓痛，肝可觸及邊緣，脾肋下2cm，腸鳴音活躍。

檢查便潛血強(qiáng)陽(yáng)性，Hb58g/L，WBC3.0×109/L，血小板60×109/L，急做內(nèi)鏡檢查為糜爛性胃炎。給予抗酸、止血治療，1周天后大便潛血轉(zhuǎn)陰而出院。出院后患者仍感疲乏無(wú)力，有時(shí)鼻出血，伴有低熱，到門診檢查發(fā)現(xiàn)明顯貧血外貌，Hb42g/L，WB3.0×109/L，血小板20×109/L。討論：你下一步怎沒(méi)辦？病例1下一步檢查做骨髓檢查，結(jié)果：急性淋巴細(xì)胞性白血病。

急性淋巴細(xì)胞性白血病誤診為糜爛性胃炎。1、誤診原因

（1）以上消化道出血為首發(fā)的急性白血病是少見(jiàn)的，醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足。

（2）體格檢查脾大、貧血重、白細(xì)胞低、重視不夠，未想到血液病的可能。

（3）滿足于內(nèi)鏡檢查而診斷為胃炎。

上消化道出血，不僅見(jiàn)于胃腸道疾病，也可見(jiàn)于全身性疾病，特別是血液病,仔細(xì)詢問(wèn)病史，做詳細(xì)的體格檢查和相關(guān)化驗(yàn)檢查得出正確診斷很重要，絕不能滿足表面現(xiàn)象而忽視了重要疾病的存在。

2、誤診教訓(xùn)患者，男性，45歲，因便血2月入院。

患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，每日1次，色鮮紅，量不多，曾去醫(yī)院檢查，診斷為“內(nèi)痔出血”，給予化痔栓、痔根斷治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，病人未給予重視。近1個(gè)月來(lái)癥狀加重，便血次數(shù)增加，每日3～4次，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲減退而再次就診。查體：輕度貧血外貌，心肺正常，腹部平軟，左下腹部輕度壓痛，可觸及2cm×3cm腫塊，肝脾未觸及。

病例2

討論：如何診斷、治療？病例2檢查：鋇灌腸檢查；行纖維結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有腫物生長(zhǎng)，取標(biāo)本送病理檢查而確診為乙狀結(jié)腸癌。治療：手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔已有轉(zhuǎn)移。

結(jié)果

乙狀結(jié)腸癌誤診為內(nèi)痔1、誤診原因（1）問(wèn)診不細(xì)致，結(jié)腸癌便血與內(nèi)痔不同，便血為持續(xù)性，且血與糞便相混；痔出血，血與糞便分開(kāi)，且常與便秘有關(guān)。詳細(xì)詢問(wèn)便血的特點(diǎn)，才能得出正確診斷。（2）患者對(duì)便血重視不夠，自己也認(rèn)為是痔瘡引起的，當(dāng)出現(xiàn)腹痛、腹脹時(shí)才再次來(lái)診。（3）體檢不細(xì)致，最初未做肛診，只根據(jù)簡(jiǎn)單問(wèn)診就考慮痔出血.

對(duì)便血的患者，除想到常見(jiàn)的痔出血外，要考慮到腫瘤的可能，特別是40歲以上，按一般治療癥狀不緩解者，要想到結(jié)腸、直腸癌的可能，及時(shí)做肛門鏡、纖維結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查。2、誤診教訓(xùn)患者,女性，34歲，因間斷腹痛、便血2月入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始下腹痛，伴有血便，大便每日4～5次，并有低熱，曾去數(shù)家醫(yī)院就診，化驗(yàn)便示紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞10～20個(gè)/高倍視野，診斷為細(xì)菌性痢疾，給予諾氟沙星、黃連素治療1個(gè)月余不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而住院。

病例3

查體：輕度貧血外貌，淺表淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹平軟，左下腹部有輕度壓痛，未觸及腫塊，肝脾不大，做結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查，確診為潰瘍性結(jié)腸炎。

病例3

潰瘍性結(jié)腸炎誤診為細(xì)菌性痢疾1、誤診原因（1）潰瘍性結(jié)腸炎與細(xì)菌性痢疾均可有腹痛、發(fā)熱、血便、從癥狀上有時(shí)不易鑒別。（2）醫(yī)生問(wèn)診不細(xì)致，痢疾一般是急性起病，有明顯季節(jié)性，只根據(jù)大便化驗(yàn)有紅、白細(xì)胞就診為痢疾，未做大便培養(yǎng)。

潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)間斷性排膿血便或血便，如不及時(shí)治療，會(huì)發(fā)生貧血、低蛋白血癥、高熱而危及生命，所以早期診斷很重要，確診主要靠纖維結(jié)腸鏡檢查和鋇灌腸檢查。凡反復(fù)發(fā)生血便或膿血便患者，臨床懷疑細(xì)菌性痢疾，但治療效果不好時(shí)，應(yīng)想到潰瘍性結(jié)腸炎的可能，及時(shí)做纖維結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查。2、誤診教訓(xùn)思考題1．嘔血的常見(jiàn)病因2．什么叫咯血，什么叫上消化道出血3．什么叫柏樣便

(edema)水腫

一、定義

人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱為~。一般情況下不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。水腫可分為全身性（常為凹陷性）和局部性；發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積液。二、發(fā)生機(jī)制

維持體液平衡的因素

1.毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;

2.血漿膠體滲透壓；

3.組織壓；

4.組織液的膠體滲透壓。

產(chǎn)生水腫的主要因素

1.血管內(nèi)外液體交換失衡-------組織液的生成大于回吸收（1）毛細(xì)血管內(nèi)壓增高,如右心衰;(2)血漿膠體滲透壓降低,如白蛋白的降低;(3)微血管壁通透性增高,見(jiàn)于各種炎癥性疾病;(4)淋巴回流受阻,如絲蟲(chóng)病

2.體內(nèi)外液體交換失衡------鈉、水潴留

如繼發(fā)性醛固酮增多癥

產(chǎn)生水腫的主要因素

三常見(jiàn)病因

(一)全身性水腫

1、心源性水腫特點(diǎn)特點(diǎn):A.首先出現(xiàn)身體下垂部位，隨體位變化而改變,顏面一般不腫;B.水腫為對(duì)稱性,凹陷性.C.右心衰的其他表現(xiàn)如V怒張,肝腫大,V壓升高,嚴(yán)重出現(xiàn)胸腹水。

機(jī)制：A.靜脈回流障礙；B.鈉、水潴留；C.血漿蛋白減少；D.淋巴回流受阻。

2、腎源性水腫機(jī)制：多種因素引起腎排泄減少致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜壓增高，導(dǎo)致水腫。見(jiàn)于各型腎炎和腎病。

特點(diǎn)：

A.疾病早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫；B.伴有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。

3、肝源性水腫

機(jī)制:A.門脈高壓;B.低蛋白血癥;C.肝淋巴回流障礙;D.繼發(fā)醛固酮增多特點(diǎn):

A.水腫發(fā)生較緩慢;B.常先出現(xiàn)于踝部,逐漸向上蔓延,頭、面部及上肢常無(wú)水腫；C.肝硬化失代償,最突出表現(xiàn)為腹水。4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫機(jī)制:

A.低蛋白血癥B.血管內(nèi)膠體透壓降致。見(jiàn)于慢性消耗性疾病、胃腸吸收功能不良、重度燒傷等所致低蛋白血癥。特點(diǎn)：

A.水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)；B.水腫從足部開(kāi)始逐步蔓延全身。

5.其他原因性水腫

（1）：黏液性水腫（2）：經(jīng)前期緊張綜合征（3）：藥物性水腫（4）：特發(fā)性水腫

(二)局部性水腫1.局部靜脈回流受阻,如上腔靜脈阻塞綜合征2.淋巴回流受阻,如絲蟲(chóng)病3.血管神經(jīng)性水腫4.蜂窩組織炎三診斷步驟

(一).病史的采集

1.水腫出現(xiàn)時(shí)間、部位急緩:

腎源性水腫多在眼瞼開(kāi)始，晨起較重；心源性水腫多在下肢開(kāi)始，下午與晚間加重；肝源性水腫多由腹水開(kāi)始。

心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位眼瞼、顏面開(kāi)始而從足部開(kāi)始、向延及全身上延及全身發(fā)展速度發(fā)展迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小

伴隨癥狀伴有其他腎病病征伴有心功能不全征2.全身或局部、是否對(duì)稱、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)關(guān)系；3.有無(wú)心、肝、腎、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病及其相關(guān)征；4.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系

(一).病史的采集

1.

皮下水腫體檢

2.體腔積液檢查

(二)體格檢查

1.

尿常規(guī)2.

肝腎功能3.

X線檢查4.

其他特殊檢查(三)診斷性試驗(yàn)

四鑒別診斷流程圖

(一)局限性水腫(二)全身性水腫

局限性水腫1

局限性水腫2

全身性水腫1

全身性水腫2

全身性水腫3復(fù)習(xí)參考題1水腫的分度2水腫的發(fā)病機(jī)理3心、肝、腎源性水腫的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的鑒別

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用177預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用178需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用184術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用186ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好188六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位