蛛網(wǎng)膜下腔出血的個案護(hù)理1課件

一例SAH的個案護(hù)理14W高歡2016.02匯報病史

林XX50歲主訴：突發(fā)頭痛2天2現(xiàn)病史患者于2016－1－28中午11點左右，在活動過程中突感前額部疼痛，呈搏動性脹痛，數(shù)分鐘后頭痛加重，無法忍受，立即向鄰居求救，當(dāng)時無明顯意識障礙、肢體抽搐、大小便失禁，無肢體麻木及無力。家屬立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物，并感后頸部僵硬、疼痛。當(dāng)日下午4點左右行頭部CT可見橋前池、外側(cè)裂高密度影，考慮“蛛網(wǎng)膜下腔出血”現(xiàn)病史為求進(jìn)一步治療1－30轉(zhuǎn)至我院，當(dāng)時查體：神清，言語正常，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸抵抗（+），克氏征陰性。頭顱CT給予尼莫同持續(xù)泵入治療?；颊哳^痛較前稍好轉(zhuǎn)，今以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。其他既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史及接觸史。否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史。個人史：生于原籍，否認(rèn)吸煙飲酒史，無明顯毒物接觸史。月經(jīng)及婚育史:15歲月經(jīng)初潮，5-7/28-30天，末次月經(jīng)：2012年3月26日，平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)、血塊，無異常陰道流血史，已婚家族史：母親高血壓病史，父母均去世，病因不詳。查體生命體征：T：37℃，

P：76次/分，R：18次/分，BP：144/75mmHg平車入病房，查體合作。皮膚黏膜淋巴（-），頭眼耳鼻口（-），頸強3指，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，聽診未及異常雜音。心肺腹（-）?？撇轶w：一般情況可，意識模糊；顱神經(jīng)（-）；運動系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常。?？撇轶w（續(xù)）病理反射：雙側(cè)反射：腹壁反射對稱存在。四肢腱反射對稱存在。Hoffmann征（-），雙側(cè)Babinski征及雙劃征（-），Chaddock征（-）。感覺系統(tǒng)：肢體觸覺、針刺覺及音叉振動覺正常。共濟(jì)運動：雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常。腦膜刺激征：頸抵抗（+），頸強3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕試驗正常。病例特點中老年女性，急性起病，病程4天臨床特點：突然起病，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史：體健，否認(rèn)高血壓及頭痛病史。查體：BP144/75mmhg，神清，語利，查體合作，高級智能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球活動充分，伸舌居中，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射等存，病理征陰性，深淺感覺正常，頸強3指，克氏征陰性。

入院診斷頭痛、腦膜刺激征陽性，頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血？第一階段P1知識的缺乏P2急性疼痛P3潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施

1心理護(hù)理

1）向病人介紹病房的環(huán)境，責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生，減少病人的緊張感。

2）向病人解釋及介紹相關(guān)的疾病知識，告知患者疼痛是因為出血、腦水腫致顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫的吸收，疼痛會慢慢緩解，必要時遵囑給藥。護(hù)理措施

2用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甘露醇時應(yīng)快速靜脈滴注，必要時記錄24小時尿量，定期查腎功能；使用尼莫地平等藥物時可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速，密切觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生。護(hù)理措施3活動與休息：向患者和家屬講解絕對臥床休息的重要性，為患者提供安靜、安全、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激，治療活動也應(yīng)集中進(jìn)行。護(hù)理措施4避免再出血誘因：告訴患者和家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，指導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員密切配合，避免精神緊張情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等。血壓應(yīng)保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、形狀及對光反射

護(hù)理措施5病情監(jiān)測密切觀察生命體征，注意意識及瞳孔的變化第二階段患者于02月05日上午九時行主動脈弓加全腦血管造影加檢查，提示左側(cè)海綿竇頸內(nèi)動脈瘤伴載瘤動脈狹窄

。治療手術(shù)治療非手術(shù)治療

目的①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。

手術(shù)方式

動脈瘤夾閉術(shù)動脈瘤囊栓塞手術(shù)方式

①外科手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，但創(chuàng)傷性大。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖手術(shù)方式

在90年代初，手術(shù)夾閉一直是治療顱內(nèi)動脈瘤的最佳方案，但是手術(shù)夾閉術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺陷。且隨著新技術(shù)和新材料的不斷研發(fā)，血管內(nèi)介入治療能解決傳統(tǒng)開顱手術(shù)夾閉術(shù)的許多難題，血管內(nèi)介入治療動脈瘤已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法。手術(shù)方式

血管內(nèi)介入治療動脈瘤優(yōu)勢血內(nèi)治療是指利用介入治療的方法，單純或在其管它材料的輔助下，將栓塞材料填塞入瘤腔內(nèi)，或?qū)⑤d瘤動脈閉塞。隨著血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)和栓塞材料的不斷進(jìn)步，結(jié)合我院治療結(jié)果和文獻(xiàn)資料，我們認(rèn)為血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤是可行和有效的，是外科顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的一種非常有效的替代方法。在歐美國家已成為AN手術(shù)治療的首選方法，并對復(fù)雜動脈瘤及微小動脈瘤治療適應(yīng)證更加擴(kuò)大。血管內(nèi)介入治療動脈瘤特點：1.創(chuàng)傷??；2.痛苦??；3.危險性低；4.成功率高等突出優(yōu)點；5住院周期短，康復(fù)快。支架(Stent)+線圈(Coil)血管內(nèi)栓塞術(shù)與外科手術(shù)對比

外科夾閉術(shù)血管內(nèi)栓塞術(shù)麻醉方式全身麻醉局部或全身麻醉手術(shù)部位頭顱大腿根部手術(shù)方式打開頭顱,暴露移動腦組織。穿刺針導(dǎo)入微導(dǎo)管術(shù)中出血大量幾乎沒有術(shù)后康復(fù)*數(shù)月一周療效良好良好血管內(nèi)栓塞介入與外科手術(shù)系統(tǒng)比較患者最終選擇內(nèi)科手術(shù)介

入

栓

塞

前栓

塞

中栓

塞

后術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理。2、急性期絕對臥床休息，保持大便通暢。3、生命體征的觀察與護(hù)理。4、完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理1.做好術(shù)中解釋工作，交待注意事項(特別是向動脈內(nèi)注射造影劑時會有一過性的頭面部發(fā)熱感，此時切勿亂動，以免照片模糊不清)，解除思想顧慮，爭取病人的良好配合。病人仰臥于X線攝片臺上，肩部墊高，頭適當(dāng)后仰，暴露穿刺部位，固定頭部及四肢。經(jīng)股動脈或肱動脈插管行全腦血管造影病人，仰臥于攝片臺上即可。2．建立靜脈通道，準(zhǔn)備好局部麻醉藥及造影劑。術(shù)中護(hù)理3．按常規(guī)消毒穿刺處的皮膚，范圍要大一些(如行頸或椎動脈腦血管造影尚需包括穿刺側(cè)的下頸和上胸部在內(nèi))。4．向動脈內(nèi)注入造影劑時，注意病人的神志、面色、脈搏、呼吸有無異常，注射側(cè)的球結(jié)合膜有無充血，必要時測血壓。如出現(xiàn)意識、呼吸障礙或癲癇大發(fā)作，應(yīng)立即通知醫(yī)師停止噪作，及時處理。術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者平臥，沙袋加壓包扎穿刺點6～12h，術(shù)肢制動12h，絕對臥床休息24h。對患者施以心理安慰，消除緊張心理，指導(dǎo)患者多飲水以利于造影劑的排除，術(shù)后4h給予低鹽、低脂肪易消化的不含高維生素K的飲食。嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、生命體征、感覺、運動、語言等。鼓勵患者飲水1500ml以上，以促進(jìn)造影劑的代謝。第三階段并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥。要注意頭痛的部位、頭痛的性質(zhì)和程度，造影使用的高壓注射可引起血管破裂或加重出血。對腦血栓形成患者，注意肢體活動度有無加重，同時注意瞳孔的變化。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理穿刺部位血腫:是血管內(nèi)穿刺插管最常見的并發(fā)癥。小的血腫可自行吸收，出血量大時引起壓迫癥狀，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端靜脈回流受阻或動脈搏動消失時應(yīng)及時處理。先給予局部濕熱敷，6h后仍無效應(yīng)行血腫清除術(shù)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦血管痙攣:由于導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間較長，加之栓塞材料等因素，容易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、失語、短暫的意識障礙、肌力下降等，多于術(shù)后12～24h發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)及時處理可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦出血:由于導(dǎo)管的機械刺激，可導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形破裂再出血，也可因患者緊張、情緒激動、排便、劇烈活動引起動脈壓突然升高，頭部靜脈回流受阻引起再度出血。表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安、頸強直、意識障礙等。第四階段出院指導(dǎo)SAH最常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤，多項研究中指出動脈瘤性SAH患者發(fā)生再出血的原因是由于血壓波動引起的顱內(nèi)壓增高，如劇烈活動、用力排便、咳嗽、情緒激動等，對動脈瘤產(chǎn)生刺激，從而誘發(fā)動脈瘤再次破裂，因此，應(yīng)該采取綜合性預(yù)防和護(hù)理的方法，進(jìn)行及時的觀察和治療。出院指導(dǎo)總的原則：做到“三要”，“三不要”①“三要”：一要按時服藥，定期復(fù)診，二要保持大便通暢，三要堅持體育鍛煉。②“三不要”：一不要情緒激動，二不要過度勞累，三不要吸煙、飲酒和吃的過飽。一切讓病人滿意做個案護(hù)理的感想

實質(zhì)上就是處理好

一種護(hù)患關(guān)系做個案護(hù)理的感想以患者為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決問題為目的

謝謝

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實加強基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強臨床護(hù)理工作，強化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負(fù)責(zé)對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。61HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識強組里每個護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護(hù)理患者的時間有限要求護(hù)士能力均衡62如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時間固定護(hù)士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通66做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序為工作主線，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護(hù)士評估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護(hù)理措施一個關(guān)于中美護(hù)理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國護(hù)士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護(hù)士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職