心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

作者:周玉杰單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院第九章

心包疾病1心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023第一節(jié)急性心包炎第二節(jié)心包積液及心臟壓塞第三節(jié)縮窄性心包炎2心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性心包炎及縮窄型心包炎的病因及臨床表現(xiàn)心包積液的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性心包炎的診斷及鑒別診斷心包積液的病因、病理生理心包穿刺技術(shù)縮窄型心包炎的診斷及鑒別診斷3心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023急性心包炎第一節(jié)4心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023（一）急性心包炎的定義（二）急性心包炎的病因（三）急性心包炎的臨床表現(xiàn)（四）急性心包炎的輔助檢查（五）急性心包炎的診斷和鑒別診斷（六）急性心包炎的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一、急性心包炎5心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023急性心包炎（acutepericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征?？梢詥为?dú)存在,也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）急性心包炎的定義肺動(dòng)脈干左肺靜脈心包橫竇膈下腔靜脈漿膜心包右肺靜脈上腔靜脈主動(dòng)脈纖維心包心包斜竇縱膈胸膜心包后壁（心臟已摘除）6心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）急性心包炎的病因1.病毒感染（最常見(jiàn)）2.細(xì)菌感染、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后3.有些病人經(jīng)檢查仍無(wú)法明確病因，稱(chēng)為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎4.約1/4病人可復(fù)發(fā)，少數(shù)甚至反復(fù)發(fā)作病因7心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023癥狀：胸痛胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征常見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出期呼吸困難，水腫常見(jiàn)于滲出期大量心包積液造成心臟壓塞發(fā)熱、乏力

感染性心包炎可出現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）急性心包炎的臨床表現(xiàn)體征：心包摩擦音呈抓刮樣粗糙的高頻音胸骨下端，劍突區(qū)較為明顯三相摩擦音身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓后可能聽(tīng)到摩擦音增強(qiáng)可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周當(dāng)積液增多將兩層心包分開(kāi)時(shí),心尖搏動(dòng)減弱，心臟叩診濁音界擴(kuò)大，摩擦音消失，心音低弱而遙遠(yuǎn)8心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/20231.實(shí)驗(yàn)室檢查：取決于原發(fā)病2.心電圖：90%以上的病人心電圖都有異常ST段弓背向下抬高，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線(xiàn)逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在常有竇性心動(dòng)過(guò)速，積液量較大時(shí)可以出現(xiàn)QRS電交替3.影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查：如心包積液較多，則可見(jiàn)心影增大超聲心動(dòng)圖：確診有無(wú)心包積液，判斷積液量心臟磁共振（CMR）：清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測(cè)量心包厚度4.心包穿刺：主要指征是心臟壓塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性心包炎的輔助檢查9心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）急性心包炎的輔助檢查急性心包炎患者心電圖變化急性心包炎患者X線(xiàn)表現(xiàn)10心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023診斷診斷根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可以確診并判斷積液量。結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查有助于對(duì)病因作出診斷。內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）急性心包炎的診斷11心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）急性心包炎的診斷

特發(fā)性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上呼吸道感染史，起病急，常反復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)有手術(shù)、心肌梗死等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱常無(wú)高熱常無(wú)常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早有常有少有少有胸痛常劇烈常無(wú)常有常無(wú)常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)陰性陰性陽(yáng)性陰性陰性心包積液量較少常大量較多大量一般中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多細(xì)菌無(wú)有時(shí)找到結(jié)核分枝桿菌化膿性細(xì)菌無(wú)無(wú)治療非甾體抗炎藥抗結(jié)核藥抗生素及心包切開(kāi)原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素12心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023病因治療解除心臟壓塞對(duì)癥支持治療治療原則：患者宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退內(nèi)科學(xué)（第9版）（六）急性心包炎的治療13心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023心包積液及心臟壓塞第二節(jié)14心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023（一）心臟壓塞的定義（二）心臟壓塞心臟壓塞的病理生理（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)（四）心臟壓塞的輔助檢查（五）心臟壓塞的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一、心臟壓塞15心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包滲出和心包積液（pericardialeffusion）,當(dāng)積液迅速或積液量達(dá)到一定程度時(shí),可造成心臟輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀,即心臟壓塞（cardiactamponade）。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）心臟壓塞的定義16心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023少量積液中、大量積液急性大量積液達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞舒張嚴(yán)重受限動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高（二）心臟壓塞的病理生理內(nèi)科學(xué)（第9版）不受影響17心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）正常心包內(nèi)液體量：＜50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞18心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難19心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）體征：Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張觸診：心尖搏動(dòng)弱叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大聽(tīng)診：心包積液征

（Ewart

征）收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈大量時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫（三）心臟壓塞的臨床表現(xiàn)20心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù),有助于鑒別心力衰竭中等以上積液時(shí)，可見(jiàn)心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對(duì)稱(chēng)性增大心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬（四）心臟壓塞的輔助檢查X線(xiàn)檢查21心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）22心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）低電壓ST-T改變電交替（P、QRS、T波）（四）心臟壓塞的輔助檢查心電圖23心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）M型、二型超聲心動(dòng)圖均可見(jiàn)到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡(jiǎn)而易行的可靠方法，并有助于觀(guān)察心包積液量的演變

（四）心臟壓塞的輔助檢查整個(gè)心動(dòng)周期可見(jiàn)臟層心包與壁層心包之間存在液性分隔，大量時(shí)呈“游泳心”心臟塌陷征：液體回流受阻所致。舒張末期右心房塌陷及舒張?jiān)缙谟倚氖矣坞x壁塌陷心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張超聲心動(dòng)圖24心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）心包積液：心包腔無(wú)回聲區(qū)環(huán)繞心臟（PE：心包積液）25心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）解除心臟壓塞對(duì)穿刺液行化驗(yàn)檢查，如常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查穿刺后注入抗生素或化療藥物（四）心臟壓塞的輔助檢查心包穿刺26心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開(kāi)引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核等（五）心臟壓塞的治療27心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）心臟壓塞的治療（1）劍突下穿刺點(diǎn)：在劍突與左肋緣夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部（避免損傷肝左葉及脾臟）（2）心尖部穿刺點(diǎn)：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線(xiàn)進(jìn)入心包腔（3）胸骨左緣第四肋間穿刺點(diǎn)：沿肋骨上緣向背部并稍向正中線(xiàn)進(jìn)入心包腔。其他還有胸骨旁路徑和右胸徑路需超聲心動(dòng)圖及X線(xiàn)引導(dǎo)下進(jìn)針，確定進(jìn)針?lè)较蛴休^大量心包積液且無(wú)胸膜、肺組織覆蓋心包穿刺術(shù)28心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）心包穿刺位置示意圖(A.劍突下；B.心尖部）AB29心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023縮窄性心包炎第三節(jié)30心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（三）縮窄性心包炎的診斷和鑒別診斷（四）縮窄性心包炎的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）三、縮窄性心包炎31心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023定義：心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病。內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理病因大多數(shù)心包疾病可引起縮窄性心包炎我國(guó)縮窄性心包炎的病因以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為非特異性、化膿性或創(chuàng)傷性，近年來(lái)放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐漸增多其他少見(jiàn)病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等32心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）縮窄性心包炎的病因和病理生理病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受限、充盈減少，每搏輸出量下降，心率代償性增快以維持心輸出量。體循環(huán)回流受阻，可出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)壓力增高的相關(guān)表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等33心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023癥狀：部分病人起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)心悸、勞力性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查體征：頸靜脈壓升高常見(jiàn)多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性搏動(dòng)部分患者有心包叩擊音可有Kussmaul征晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、惡病質(zhì)和嚴(yán)重水腫等34心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查1.心電圖：常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速，QRS低電壓、T波低平或倒置2.X線(xiàn)檢查：多數(shù)心影輕度普遍性增大呈三角形或球形3.超聲心動(dòng)圖：臨床最常用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段典型表現(xiàn)為心包增厚、黏連心臟變形，室壁活動(dòng)減弱，室間隔舒張期矛盾運(yùn)動(dòng)，即室間隔抖動(dòng)征），下腔靜脈增寬且不隨呼吸變化4.心臟CT和磁共振成像（MRI）診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖均可用于評(píng)價(jià)心包受累的范圍和程度、心包厚度和心包鈣化等；CT檢測(cè)心包鈣化敏感性更高，MRI可識(shí)別少量心包滲出、粘連及心包炎癥5.右心導(dǎo)管檢查：當(dāng)非侵入性檢查手段不能明確診斷時(shí)或擬行心包切除術(shù)前可考慮6.活組織檢查

：有助于了解病因35心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查縮窄性心包炎心包明顯增厚縮窄性心包炎室間隔異常運(yùn)動(dòng)36心包疾病專(zhuān)題知識(shí)講座7/28/2023鑒別診斷：限制型心肌病

具體見(jiàn)限制型心肌病一節(jié)其他原因引起的心力衰竭

參考血清BNP水平和超聲心動(dòng)圖與心臟CT、MRI其他原因引起的腹腔積液

肝硬化、結(jié)