客戶關(guān)系管理

客戶關(guān)系管理的定義GartnerGroup認(rèn)為，客戶關(guān)系管理就是為企業(yè)提供全方位的管理視角，賦予企業(yè)更完善的客戶交流能力，最大化客戶的收益率?？蛻絷P(guān)系管理的定義卡爾松營(yíng)銷集團(tuán)（CarlsonMarketingGroup）把客戶關(guān)系管理定義為：通過(guò)培養(yǎng)公司的每一個(gè)員工，經(jīng)銷商或客戶對(duì)該公司更積極的偏愛(ài)或偏好，留住他們并以此提高公司業(yè)績(jī)的一種營(yíng)銷策略?？蛻絷P(guān)系管理的定義Hurwitzgroup認(rèn)為，客戶關(guān)系管理的焦點(diǎn)是自動(dòng)化并改善與銷售、市場(chǎng)營(yíng)銷、客戶服務(wù)和支持等領(lǐng)域的客戶關(guān)系有關(guān)的商業(yè)流程。客戶關(guān)系管理既是一套原則制度，也是一套軟件和技術(shù)。客戶關(guān)系管理的定義綜上，客戶關(guān)系管理有三層含義：客戶關(guān)系管理(CRM)出現(xiàn)的原因

來(lái)自銷售人員的聲音：客戶關(guān)系管理(CRM)出現(xiàn)的原因來(lái)自營(yíng)銷人員的聲音客戶關(guān)系管理(CRM)出現(xiàn)的原因來(lái)自服務(wù)人員的聲音客戶關(guān)系管理(CRM)出現(xiàn)的原因來(lái)自顧客的聲音客戶關(guān)系管理的產(chǎn)生客戶關(guān)系管理的關(guān)鍵客戶關(guān)系管理發(fā)展到今天，面臨著什么問(wèn)題與挑戰(zhàn)？實(shí)施CRM系統(tǒng)后要求個(gè)人的每個(gè)客戶信息都要及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確地錄入系統(tǒng)，這對(duì)很多營(yíng)銷人員來(lái)說(shuō)就會(huì)感覺(jué)自由度減小了、工作量增加了，無(wú)形中造成營(yíng)銷人員對(duì)企業(yè)實(shí)施CRM系統(tǒng)的排斥。第一、改變營(yíng)銷人員傳統(tǒng)的工作習(xí)慣對(duì)于營(yíng)銷部門(mén)來(lái)說(shuō)，CRM從軟件選型、需求分析、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)一直到系統(tǒng)推廣應(yīng)用的整個(gè)周期長(zhǎng)、時(shí)間占用多，不可避免地會(huì)影響到營(yíng)銷人員的日常工作的展開(kāi)和業(yè)績(jī)的完成，因而在企業(yè)實(shí)施CRM系統(tǒng)的前期過(guò)程中，會(huì)受到他們的排斥。第二：難以獲得業(yè)務(wù)部門(mén)的理解與支持依然存在很多中小企業(yè)的內(nèi)部員工在電腦操作上技能偏低、意識(shí)薄弱，特別是對(duì)于專注于制造和專注于零售的企業(yè)，這個(gè)問(wèn)題可能尤其突出，甚至連IE都不知道，這就造成企業(yè)內(nèi)部推廣CRM系統(tǒng)上遭遇很大的阻力。第三、企業(yè)人員電腦技能普遍較低、意識(shí)薄弱在國(guó)內(nèi)中小企業(yè)當(dāng)中，業(yè)務(wù)人員對(duì)業(yè)務(wù)很懂但對(duì)IT缺乏了解，而IT人員以及軟件公司實(shí)施人員對(duì)業(yè)務(wù)需求的理解能力有限，即使有對(duì)業(yè)務(wù)和IT都比較精通的綜合型人才，一般的中小企業(yè)也往往請(qǐng)不起、或者請(qǐng)來(lái)了待不住。第四、“業(yè)務(wù)+IT”復(fù)合人才缺乏大多數(shù)企業(yè)往往忽視業(yè)務(wù)流程梳理與優(yōu)化的作用，把CRM當(dāng)作一個(gè)拿來(lái)就裝、裝了就能用的類似于OFFICE辦公軟件的東西。這樣就導(dǎo)致這些企業(yè)或者CRM難以上線，或者上線了也只能發(fā)揮最基本的客戶信息集中共享的作用，而市場(chǎng)、銷售、服務(wù)的業(yè)務(wù)協(xié)同和業(yè)務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可控化等目標(biāo)則成了空中樓閣。第五、沒(méi)有細(xì)致梳理和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程解決之道一：必須得到企業(yè)高層領(lǐng)導(dǎo)的支持解決之道二：組織培養(yǎng)一批良好的CRM實(shí)施團(tuán)隊(duì)解決之道三：盡可能重視CRM系統(tǒng)操作者的培訓(xùn)解決之道四：要專注于業(yè)務(wù)、落腳于流程好的CRM系統(tǒng)實(shí)施項(xiàng)目小組開(kāi)展工作后的第一件事就是花費(fèi)時(shí)間去研究現(xiàn)有的市場(chǎng)、銷售和服務(wù)工作的業(yè)務(wù)需求，并找出需求實(shí)現(xiàn)和流程優(yōu)化的方法。

客戶究竟需要什么信息？“銷售是98％的了解人性+2％的產(chǎn)品知識(shí)?！薄绹?guó)銷售大師甘道夫博士“我見(jiàn)過(guò)很多產(chǎn)品，其中銷路不好的產(chǎn)品中，有60%到70%都是因?yàn)椴涣私饪蛻粜枨??！盠arryHuston曾是寶潔公司多年的副總裁，現(xiàn)是沃頓商學(xué)院邁克技術(shù)創(chuàng)新中心高級(jí)研究員客戶購(gòu)買(mǎi)行為要經(jīng)過(guò)這么一個(gè)心理過(guò)程：

客戶需要一：想要獲得健康時(shí)間金錢(qián)安全感贊賞舒適青春與美麗成就感自信心成就與進(jìn)步長(zhǎng)壽客戶需要二：希望成為好的父母易親近的好客的現(xiàn)代的有創(chuàng)意的擁有財(cái)產(chǎn)的對(duì)他人有影響力的有效率的被認(rèn)同的客戶需要三：希望去做表達(dá)他們的人格特質(zhì)保有私人領(lǐng)域滿足好奇心欣賞美好的人或事物獲得他人的情感不斷的改善與進(jìn)步客戶需求四：希望擁有別人有的東西別人沒(méi)有的東西比別人更好的東西客戶關(guān)愛(ài)——以一汽大眾為例關(guān)愛(ài)進(jìn)行時(shí)如何提高顧客的忠誠(chéng)度？

一、確定客戶取向

客戶取向通常取決于三方面：價(jià)值、系統(tǒng)和人當(dāng)客戶感覺(jué)到產(chǎn)品或者服務(wù)在質(zhì)量、數(shù)量、可靠性或者“適合性”方面有不足的時(shí)候，他們通常會(huì)側(cè)重于價(jià)值取向?？蛻粲龅讲槐匾膹?fù)雜的辦事程序、低效甚至是麻煩時(shí)，系統(tǒng)就成了影響其取向的因素。客戶針對(duì)排長(zhǎng)隊(duì)、服務(wù)慢、雇員缺乏培訓(xùn)、環(huán)境差及標(biāo)志不清等的抱怨，都是系統(tǒng)出問(wèn)題的例證。公司雇員舉動(dòng)欠妥、說(shuō)話刻板、語(yǔ)氣漠不關(guān)心，這時(shí)候，人便成了主要的影響因素。這還包括粗魯、不敢目光接觸以及衣著或修飾不當(dāng)。

二、安撫不滿的客戶

服務(wù)不周造成的危害是顯而易見(jiàn)的。彌補(bǔ)這種危害帶來(lái)的影響，應(yīng)被視為是一次機(jī)遇而不僅僅是痛苦的例行公事。這項(xiàng)工作包括兩方面，一是為客戶投訴提供便利；二是對(duì)這些投訴進(jìn)行迅速而有效的處理。

用一些創(chuàng)造性的方法來(lái)補(bǔ)償，至少可以抵消客戶的不滿或已經(jīng)給他們帶來(lái)的不便。比如換貨、維修，可以提供上門(mén)服務(wù)。如果客戶的汽車需要修理，汽車經(jīng)銷商可以上門(mén)拖車而不必讓客戶自己把車弄過(guò)來(lái)，他將贏得客戶的信賴。

三、提供A+服務(wù)

經(jīng)久耐用常被視為是產(chǎn)品的最高價(jià)值所在，基于此，商家必須想辦法讓客戶認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，因?yàn)榭蛻舻淖⒁饬χ患性趯?duì)價(jià)值的感知上。

關(guān)鍵的問(wèn)題是要?jiǎng)?chuàng)造條件以利于客戶對(duì)價(jià)值的感知。公司可以通過(guò)改善以下幾方面來(lái)達(dá)到目的：包裝；保證和擔(dān)保；產(chǎn)品的適用性；產(chǎn)品的紀(jì)念價(jià)值；公司信譽(yù)等。

讓客戶感到驚喜的最簡(jiǎn)單的辦法是送給他們一些意想不到的東西，或者給他們推薦一些需要的商品。鞋店售貨員附鞋送給客戶一個(gè)鞋拔，或者詢問(wèn)客當(dāng)一個(gè)戶是否還愿意試一下鞋墊或一雙耐用的襪子的時(shí)候，這位銷售員就是在使用A+推銷法。四、提供A+信息

每一個(gè)產(chǎn)品、每一項(xiàng)服務(wù)或者每一次的購(gòu)買(mǎi)行為都含有信息成分在內(nèi)。比如銷售食品需要提供營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)?shù)據(jù)、注意事項(xiàng)和配方。汽車、家居用品和家用電器都附有用戶手冊(cè)。人們通過(guò)接受這些相關(guān)信息充分感受到了產(chǎn)品或者服務(wù)為他們帶來(lái)的各項(xiàng)好處。

有創(chuàng)新精神的公司力求通過(guò)不同方式來(lái)達(dá)到A+標(biāo)準(zhǔn)。例如雪佛萊汽車公司除了給客戶提供用戶手冊(cè)以外，還附送錄像帶來(lái)指導(dǎo)用戶如何使用他們的汽車。明尼蘇達(dá)州的大陸有線電視網(wǎng)專設(shè)了“TVHouseCall"頻道，用以實(shí)時(shí)地為個(gè)人用戶解決觀看電視時(shí)遇到的問(wèn)題。但最好的方法是分別為新的客戶和老客戶提供不同層次的咨詢服務(wù)。

五、給予A+便利

便利主要體現(xiàn)在服務(wù)的速度和處理問(wèn)題時(shí)的輕易程度。致力于提供高效、便捷服務(wù)的機(jī)構(gòu)容易獲得客戶的忠誠(chéng)。

其中一種提供A+便利的方法是提供輔助服務(wù)。Loblaw超級(jí)市場(chǎng)是加拿大最大的連鎖商場(chǎng)，不斷為顧客提供各種形式的附加服務(wù)。最近的一次創(chuàng)新是在新開(kāi)的多倫多分店專門(mén)為女士提供具備桑拿、日光浴床和托兒中心等功能的俱樂(lè)部。這個(gè)俱樂(lè)部還提供腳踏車、開(kāi)設(shè)跆拳道課程等，不一而足。

和許多日用品連鎖店一樣，Loblaw把很多鋪面租給干洗店、飲品店、咖啡廳，還有藥房和銀行，但很少連鎖店能像Loblaw那樣徹底地貫徹這種經(jīng)營(yíng)理念。Loblaw已經(jīng)開(kāi)始在一些柜臺(tái)提供電視游戲和移動(dòng)電話服務(wù)。這些輔助措施為顧客提供了A+便利，客戶在這里可以享受到“一站式”購(gòu)物服務(wù)。

CRM產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)者

SiebelCRM市場(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)者超過(guò)2000家客戶主要模塊：銷售管理服務(wù)管理渠道管理伙伴管理全面的行業(yè)覆蓋整合：J.D.Edwards,SAP,Oracle,PeopleSolfInteractiveSalesLogixSalesLogix2000,基于Windows平臺(tái)。超過(guò)5400家客戶主要模塊：銷售管理營(yíng)銷管理支持管理訂單整合：J.D.Edwards,SAP,MicrosoftOutlookLotusNotes,MAPICSSalesLogix2000定位于中小企業(yè)，該軟件的銷售自動(dòng)化部分功能全易于使用，能提供較強(qiáng)的數(shù)據(jù)同步功能PeopleSoftPeopleSoft8CRM主要模塊：客戶支持銷售與營(yíng)銷現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)PeopleSoftInternetArchitecture（PIA)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)是一個(gè)源于BEA系統(tǒng)的商業(yè)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，它包括面向Internet的PeopleSoft的C/C++應(yīng)用技術(shù)，PeopleSoft8應(yīng)用系統(tǒng)的傳統(tǒng)技術(shù)和C/C++程序邏輯都是在BEATuxedo上部署OracleOracle11i超過(guò)2.2%的市場(chǎng)份額主要模塊：銷售在線TelesalesiStoreiPayment營(yíng)銷管理整合：SAPOracleCRM基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)包括Internet標(biāo)準(zhǔn)和公司的傳統(tǒng)技術(shù)。在J2EE和OracleForms、PL/SQL的混合成分的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)上部署E.piphanyE.piphanyE6主要模塊：MarketingSalesServiceE.piphanyE6在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的J2EEWeb應(yīng)用服務(wù)器上部署。該技術(shù)架構(gòu)沒(méi)有客戶端的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，也沒(méi)有一個(gè)Protals.但是我們可以通過(guò)任何支持JavaServerPages、E.6客戶端機(jī)構(gòu)的Portals訪問(wèn)E.6應(yīng)用軟件Pivotal基于Microsoft.NET超過(guò)700家客戶，定位于中型企業(yè)主要模塊：市場(chǎng)模塊銷售模塊支持模塊電話銷售模塊訂單模塊提供全面集成360°的客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，使他們能夠協(xié)同建立和維護(hù)一系列與客戶和生意伙伴之間的卓有成效的和一對(duì)一的關(guān)系產(chǎn)品比較產(chǎn)品比較salesforce企業(yè)云端運(yùn)算-CRM平臺(tái)/show/HU6wyH2WDBjPV5Jm.html案例：美國(guó)StateFarm保險(xiǎn)公司

創(chuàng)建于1922年的StateFarm保險(xiǎn)公司，是美國(guó)最大的互助保險(xiǎn)公司，也是排名第二的保險(xiǎn)公司。全美超過(guò)五分之一的汽車都在StateFarm投保。StateFarm在短短的80年間，從一個(gè)小小的汽車互助保險(xiǎn)公司發(fā)展成為現(xiàn)在財(cái)富500強(qiáng)排名第25、全球最大的金融機(jī)構(gòu)之一，其多樣化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)是功不可沒(méi)的。

StateFarm從成立開(kāi)始就認(rèn)識(shí)到了客戶關(guān)系的重要性。因?yàn)?，金融保險(xiǎn)行業(yè)的客戶關(guān)系是穩(wěn)定、長(zhǎng)久的，有的客戶甚至一生只和一家銀行或保險(xiǎn)公司做交易。在金融保險(xiǎn)行業(yè)，客戶關(guān)系已經(jīng)成為所有商業(yè)關(guān)系中最為重要的一種。正如StateFarm的廣告詞說(shuō)的那樣：“Likeagoodneighbor，StateFarmisthere.”(猶如一個(gè)好鄰居，StateFarm無(wú)處不在)。對(duì)StateFarm來(lái)說(shuō)，“好鄰居”服務(wù)就是無(wú)論何時(shí)何地，只要客戶有需要，StateFarm能夠提供面對(duì)面的服務(wù)。一、成長(zhǎng)的煩惱

到20世紀(jì)90年代，美國(guó)政府對(duì)其金融立法作了調(diào)整，取消了保險(xiǎn)公司從事證券業(yè)務(wù)的限制。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)發(fā)展成熟的State

Farm決定擴(kuò)大自己的經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，從事信貸和證券業(yè)務(wù)。因?yàn)樾略黾拥男刨J和證券業(yè)務(wù)與原有的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是各自獨(dú)立的業(yè)務(wù)部門(mén)，公司的業(yè)務(wù)一下子增加了許多。這就要求有更多的人員和機(jī)構(gòu)來(lái)操作。龐大的人員和機(jī)構(gòu)很大程度地加大了管理的難度，并增加了經(jīng)營(yíng)運(yùn)營(yíng)成本。業(yè)務(wù)增加以后，State

Farm的客戶量也大量增加，客戶所需要的數(shù)據(jù)越來(lái)越多。呼叫中心系統(tǒng)已經(jīng)不再能滿足客戶的需求。與此同時(shí)，隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，金融保險(xiǎn)業(yè)的交易手段發(fā)生了很大的變化。很多顧客開(kāi)始利用電子郵件和公司進(jìn)行聯(lián)系。State

Farm要想保持在行業(yè)的前頭，就必須充分利用互聯(lián)網(wǎng)提供的機(jī)遇來(lái)創(chuàng)新發(fā)展自己的業(yè)務(wù)。而且，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)以后，保險(xiǎn)公司的網(wǎng)上銷售方便了客戶同時(shí)比較各家保險(xiǎn)公司的價(jià)格，價(jià)格已經(jīng)不再能成為競(jìng)爭(zhēng)的手段，服務(wù)就顯得更加重要。如何在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代保持并提高公司的服務(wù)，成為一個(gè)更加親切、更加周到的好鄰居，成為擺在State

Farm面前最為急迫的問(wèn)題。整合公司所有業(yè)務(wù)的信息，實(shí)施顧客關(guān)系管理系統(tǒng)勢(shì)在必行。二、尋寶解憂

除了想解決呼叫中心的需求問(wèn)題以外，StateFarm還希望通過(guò)CRM系統(tǒng)來(lái)改善并提高自己的業(yè)務(wù)水平。所以在確定實(shí)施CRM系統(tǒng)以后，如何選擇最合理的客戶關(guān)系管理軟件，StateFarm做了很多考慮。開(kāi)始，StateFarm打算用自己的IT部門(mén)來(lái)做這套系統(tǒng)，因?yàn)樗麄冏约旱腎T部門(mén)有6000多名員工，而且有很強(qiáng)的研發(fā)能力。但是，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的分析考察以后，StateFarm的管理層最終還是決定讓專業(yè)軟件公司來(lái)做。因?yàn)閷I(yè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)公司的產(chǎn)品專業(yè)性強(qiáng)、質(zhì)量可靠、綜合成本低、產(chǎn)品按時(shí)上線的可能性高，而且專業(yè)公司還富有創(chuàng)新精神。最后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的挑選，StateFarm選用了Web

ToneTechnologies的CRM系統(tǒng)。

WebTone的CRM思想正好能跟StateFarm的需求相吻合：

1.它把StateFarm的各種金融保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息有效地整合在一起；

2.它的界面對(duì)StateFarm原有其他系統(tǒng)的界面開(kāi)放；

3.它提供了產(chǎn)品推銷、信用管理和顧客利潤(rùn)分析系統(tǒng)；

4.它把別的系統(tǒng)的數(shù)據(jù)都整合到一起，這樣就可以更快更方便地為客戶解決問(wèn)題。

StateFarm沒(méi)有采用知名品牌，如SAP、PeopleSoft等大公司的系統(tǒng)，最主要的原因是這些知名品牌公司的優(yōu)勢(shì)在于ERP。而且SAP、PeopleSoft的CRM系統(tǒng)是在他們的ERP系統(tǒng)上附加的，StateFarm不想因?yàn)樯弦惶證RM系統(tǒng)而再購(gòu)買(mǎi)一套昂貴的ERP系統(tǒng)。更重要的是，雖然WebTone只是一個(gè)比較小的客戶關(guān)系管理軟件公司，它對(duì)金融保險(xiǎn)行業(yè)卻更加專注。三、對(duì)癥下藥作為一個(gè)金融保險(xiǎn)公司，StateFarm最關(guān)心的是客戶的利潤(rùn)率，因?yàn)楣旧娴年P(guān)鍵是在保證顧客滿意的條件下為公司贏得利潤(rùn)。但是，客戶的利潤(rùn)率和金融風(fēng)險(xiǎn)掛鉤,是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)和回報(bào)的問(wèn)題。比如說(shuō)，給風(fēng)險(xiǎn)大的客戶貸款，有可能回報(bào)很高，但是也有可能損失很大。如何計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)是金融保險(xiǎn)公司贏利的關(guān)鍵。所以StateFarm希望它的CRM系統(tǒng)能夠提供合理準(zhǔn)確的計(jì)算方法來(lái)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。Webtone提供了可以準(zhǔn)確計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)，還提供了不同的計(jì)算方法，包括行為模型計(jì)算和期權(quán)計(jì)算方法。

StateFarm的客戶有6000萬(wàn)多個(gè)，客戶有大有小，客戶的需求各不相同。StateFarm不可能用同樣的處理方法來(lái)處理不同的客戶需求。有些需求只要通過(guò)自動(dòng)處理就可以解決問(wèn)題，有的卻需要人為地處理。能夠合理安排顧客群是StateFarm選擇Webtone主要原因之一。三、對(duì)癥下藥

隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，越來(lái)越多客戶希望通過(guò)電子郵件來(lái)處理業(yè)務(wù)。因?yàn)榘l(fā)送電子郵件非常簡(jiǎn)單快捷，過(guò)去只需要一封普通信件就能解決的問(wèn)題，現(xiàn)在客戶卻可能發(fā)10個(gè)電子郵件來(lái)解決。人為地來(lái)閱讀這些數(shù)量很大的電子郵件幾乎是不可能的。Webtone系統(tǒng)里面帶有人工智能閱讀電子郵件的功能，能夠自動(dòng)地對(duì)電子郵件進(jìn)行分類；不僅如此，有些郵件系統(tǒng)直接通過(guò)郵件就自動(dòng)處理了。

StateFarm在滿足客戶需求的同時(shí)，也非常講求內(nèi)部管理的效益。如何合理有效地安排員工的工作、評(píng)估員工的工作成績(jī)，在客戶關(guān)系管理中也是很重要的。Webtone的數(shù)據(jù)分析工具，能夠可以分析什么人都做了什么工作，等等，為安排有效員工的工作、評(píng)估員工的業(yè)績(jī)提供了有益的參考。四、成全新“好鄰居”

系統(tǒng)上線工作以后，很快就取得了顯著的效果：

1．呼叫中心的效率和成本都降低了。因?yàn)镃RM系統(tǒng)和別的系統(tǒng)都連接著，有效地把信息整合起來(lái)。處理事務(wù)的員工很快就能調(diào)用客戶的詳細(xì)資料，盡快地幫助客戶發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。這對(duì)于擁有6000多萬(wàn)個(gè)客戶的StateFarm來(lái)說(shuō)，可以大量減少呼叫中心員工的數(shù)量，從而大大降低人力成本。

2．銷售能力明顯提高，銷售量增長(zhǎng)了將近百分之百。實(shí)施CRM信息得到整合以后,客戶到門(mén)市辦理業(yè)務(wù)的時(shí)候，業(yè)務(wù)員可以同時(shí)了解客戶其他方面的需求，有的放矢地進(jìn)行產(chǎn)品推銷。比如說(shuō)在客戶購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，可以爭(zhēng)取客戶再開(kāi)個(gè)銀行賬戶或者股票交易帳戶。

3．在員工培訓(xùn)方面，這個(gè)系統(tǒng)的userfriendly（用戶之友）讓新手學(xué)起來(lái)非常容易上手。而且系統(tǒng)已經(jīng)把別的系統(tǒng)的數(shù)據(jù)都整合好了，員工只需要學(xué)習(xí)新系統(tǒng)，而沒(méi)有必要把舊系統(tǒng)都再重新學(xué)習(xí)一遍。因此在營(yíng)業(yè)部，StateFarm對(duì)新雇員的系統(tǒng)訓(xùn)練時(shí)間從過(guò)去的兩周縮短到現(xiàn)在的兩天。

四、成全新“好鄰居”

效率的提高，使客戶的滿意度也大大提高了，客戶評(píng)分在8個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)了4個(gè)評(píng)分點(diǎn)。我的鄰居Tom已經(jīng)八十多歲了，但是還很好學(xué)，不久前他開(kāi)通了互聯(lián)網(wǎng)。他也是StateFarm的客戶。他不光在那里買(mǎi)保險(xiǎn)，還擁有他們的股票帳戶和銀行帳戶。一天，他上網(wǎng)去取消一張支票，同時(shí)還想新開(kāi)支票。但是他網(wǎng)頁(yè)上面找來(lái)找去也沒(méi)做好。后來(lái)他找到了客戶服務(wù)的網(wǎng)上電話。按了那個(gè)電話以后，他還真和他們的一個(gè)客戶服務(wù)的員工聯(lián)系上了。令他吃驚的是：他剛才去過(guò)的網(wǎng)頁(yè)，甚至在網(wǎng)頁(yè)上做了什么操作，這個(gè)員工也都清楚。最后在這個(gè)工作人員的幫助下，他一步一步地在網(wǎng)頁(yè)取消了支票，并開(kāi)立了新的支票。ThankyouforwatchingMagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课患丛谕粚用嬗^察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXYGY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ某一層面產(chǎn)生MXYGXMXY旋進(jìn)頻率不同

GYMXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用126預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用127需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好137六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课患丛谕粚用嬗^察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXYGY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ某一層面產(chǎn)生MXYGXMXY旋進(jìn)頻率不同

GYMXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快