腦出血的護理查房

腦出血護理查房

一、概述及病因

二、分型及臨床表現(xiàn)

三、病例簡介

四、輔助檢查

六、護理問題及護理措施七、復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識

目錄：20一、概述及病因1、概述腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。2、病因常見病因是高血壓合并小動脈硬化，微動脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、特異性動脈炎、真菌性動脈炎，煙霧病和動脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。.二、分型及臨床表現(xiàn)5床號：15床姓名：孫桃花

性別：女年齡：75歲文化：文盲職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2020-08-27-15:54診斷：1、腦內(nèi)出血（右側(cè)額葉）

2、高血壓三、病例簡介6四、病史

15床，孫桃花，女，75歲，文盲，農(nóng)民,因突發(fā)雙下肢乏力1天于15:54輪椅入院。入院時T36.4℃、P58次/分、R18次/分、Bp143/100mmHg患者神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。予絕對臥床休息，頭部制動抬高與床面呈30°，保持呼吸道通暢。生活部分自理,熱情接待患者至病床取舒適度體位并行入院宣教及心理疏導(dǎo)，患者及家屬表示理解。遵醫(yī)囑予一級護理告病重，靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防，行肢體氣壓治療每日一次。吸氧3升/分×24小時，床旁持續(xù)心電監(jiān)護×24小時，給予醒腦靜、維生素C等藥物治療，詢問無藥物過敏史。測血壓，脈搏、呼吸觀察神志、瞳孔變化每八小時一次。入院時自理能力評分45分，跌倒墜床風(fēng)險因素評估為4分，壓瘡危險因素評估為16分。神經(jīng)系統(tǒng)：NIHSS評分：2分，ESSEN評分：3分。洼田飲水實驗：1分，mRS評分：2分。7頭顱CT示：1、右側(cè)額葉腦出血；2、腦白質(zhì)脫髓鞘改變心電圖示：竇性心動過緩2020-09-10五、輔助檢查心臟彩超示：1、升主動脈擴張2、輕度二尖瓣反流3、輕度主動脈瓣反流

頭顱CT示：右側(cè)額葉腦出血已基本吸收2020-08-278六、生化檢查

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七、患者目前情況

患者神志清楚雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。8月29號10:30遵醫(yī)囑停病重。9月4號遵醫(yī)囑停床邊心電監(jiān)測×24小時，停吸氧3L/min×24小時?；颊邚娜朐褐?月31號未解大便，告知家屬給與患者適當(dāng)多飲水，吃梨火龍果等通大便的水果，指導(dǎo)家屬順時針按摩腹部，每日2次，每次5-10分鐘。遵醫(yī)囑給予乳果糖通大便，患者9月1號解大便，以后每日一次?；颊哂?月29號開始血壓偏高，遵醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片每日一片口服?，F(xiàn)血壓控制在正常范圍之內(nèi)?；颊哂?月3號壓瘡風(fēng)險評分為19分，給予停每二小時協(xié)助翻身?；颊呒凹覍偾榫w穩(wěn)定配合治療。遵醫(yī)囑給予測血壓觀察神志瞳孔變化每八小時一次。繼續(xù)給予醒腦靜、維生素C等藥物對癥治療。10八、護理問題-措施-評價

（一）有廢用綜合綜合危險，與肢體肌力下降有關(guān)護理措施：1、加強肢體功能訓(xùn)練，保持肢體功能位，加強營養(yǎng)。2、做力所能及的事，保持情緒穩(wěn)定，注意安全防護。3、協(xié)助患者每兩小時翻身一次，避免拖、拉、推等動作,檢查受壓處皮膚情況。4、家屬每天給患者堅持行肢體功能鍛煉，用手捏、揉、捻患側(cè)肢體，每天三到四次，每次15-20分鐘。

護理評價：患者出院前能自行活動。

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（二）有皮膚完整性受損的危險:與疾病臥床休息有關(guān)。護理措施：1、督促患者床上翻身，注意個人衛(wèi)生，保持床單位、皮膚清潔、干燥。2、臥氣墊床。護理評價：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

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（三）有下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險:與臥床休息有關(guān)。護理措施：1、臥床時抬高患肢，病情允許情況下早期下床活動。2、避免下肢穿刺，穿彈力襪及雙下肢氣壓治療。護理評價：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

13（四）有墜床的危險護理措施：1、動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分。2、使用雙側(cè)護欄，必要時約束。3、協(xié)助患者取舒適體位，促進(jìn)舒適。4、必要時遵醫(yī)囑給于鎮(zhèn)靜劑。5、交代患者家屬做好陪護。

護理評價：患者住院期間無墜床發(fā)生。

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（五）焦慮護理措施：1、向患者家屬講解疾病有關(guān)的知識，正確認(rèn)識疾病配合治療，盡早恢復(fù)。2、關(guān)心、體貼病人，精心護理，給予心理護理樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉，合理用藥，促進(jìn)早日康復(fù)。護理評價：患者及家屬配合治療，心態(tài)樂觀。

15（六）潛在并發(fā)癥：腦疝護理措施：1、評估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報醫(yī)師。2、經(jīng)常巡視病房，觀察病情。3、告知家屬盡量減少搬動頭部減少打擾。

4、備好搶救設(shè)備，隨時配合搶救。護理評價：病人目前住院期間沒有發(fā)生腦疝。

九、患者出院前情況患者于2020-9-14日出院，出院前情況T36.2℃P60次/分R20次/分BP123/78mmHg頭顱CT提示右側(cè)額葉腦出血已基本吸收，告知出院相關(guān)知識指導(dǎo)，患者及家屬表示理解。十、復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識1、肢體肌力分級2、深靜脈血栓預(yù)防3、格拉斯哥評分4、腦出血出院宣教18十一、肢體肌力分級

0級：肌肉完全麻痹，觸及肌肉完全無收縮力。1級：肌肉有自主收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動2級：可帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力。3級：能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力，肢體可克服地心引力，能抬離床面。4級：能對抗交大的阻力，但比正常較弱。5級：完全正常。

十二、深靜脈血栓預(yù)防1、基本預(yù)防措施（1）、臥床休息，抬高患肢20-30cm。避免碰撞患肢，翻身動作時動作不宜過大。（2）、戒煙限酒，給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食，忌食辛辣刺激食物，多喝水，保持大便通暢。（3）、鼓勵患者功能鍛煉，早期下床活動，做深呼吸運動。（4）、嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。2、物理預(yù)防措施穿彈力襪及使用彈力繃帶及足底靜脈泵使用3、藥物治療遵醫(yī)囑使用抗凝藥（低分子肝素皮下注射、華法林口服等）2023/7/29

格拉斯哥評分注：13-15分為輕型顱腦損傷9-12分為中型顱腦損傷6-8分為重型顱腦損傷3-5分時為特重型顱腦損傷，提示傷情極為嚴(yán)重，患者臨近死亡十三、腦出血的出院宣教1、積極防治高血壓和便秘，避免過度屏氣使腹壓驟升。2、勞逸結(jié)合，不酗酒，不吸煙，大量飲酒可引起血壓升高，腦血流量加速，凝血機制改變，吸煙會引起動脈硬化，血管脆性增加