臨床思維方法

全科醫(yī)生的臨床診斷思維湘南學院附屬醫(yī)院何勇教授、主任醫(yī)師診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷。人們對診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷疾病的過程，就是認識世界的過程，同時也是認識疾病的過程著名醫(yī)學家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。

希波克拉底(Hippocratic)是古希臘的著名醫(yī)學家，被后人尊稱為西方"醫(yī)學之父"，他曾說"醫(yī)學家就是哲學家"。

臨床診斷思維的一般過程可分為三個階段，即：

1、臨床資料收集過程；

2、通過分析資料作出診斷的過程；

3、通過觀察病情的發(fā)展及治療對診斷的檢驗和修正過程

臨床診斷思維的特點

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。臨床思維與其它學科的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。

臨床診斷思維的特點對象的復雜性時間的緊迫性資料的不完整性對象的復雜性臨床醫(yī)學的認識對象是一個個具體的人認識對象是有思維、有行為的人因此,臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中,既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性,又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾,使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn),主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷.時間的緊迫性時間就是生命，尤其是重危急診,必需在很短的時間內(nèi)作出診斷,及時治療,否則,將危及病人生命.對于急診病人來說,由于時間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史,從容不迫地查體,按部就班地進行全面的實驗室檢查.

要達到以上要求,除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外,還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關鍵體征的能力.資料的不完整性臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛,項目繁多,在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。雖然疾病是一個有特點的自然歷程,但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn),因為,等到這一歷程完全表現(xiàn)時,患者或許已瀕臨死亡,正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性,因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此,如何用不充分的臨床資料,作出正確的診斷,也是臨床醫(yī)生應學習的能力之一。

臨床思維是診斷的靈魂

國內(nèi)很多專家認為，當前臨床醫(yī)生普遍存在的“弱項”可能是靠臨床思維來診病的能力不夠強。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎，60~70%的病例可靠它得出正確診斷。

如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結合臨床實際情況來分析其意義和價值。反而因為有了各種先進儀器而不再重視收集病史，不再認真查體，并根據(jù)這些第一手資料認真分析思考，做出自己的判斷。甚至對先進儀器盲目信任，而對自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進儀器可能帶來的優(yōu)勢。

僅從雜志《疑難少見病例診斷》專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實際問題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認真進行了臨床思維的結果。

常用的診斷思維方法臨床上診斷思維方法很多,常用的思維方法有以下五種.順向思維法是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法,是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù),直接作出診斷.

如有人飲食失常,出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時,可以直接診斷為急性胃腸炎(直接診斷法).

逆向思維法是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點,可能為某范圍內(nèi)的某些疾病,然后根據(jù)進一步檢查或輔助檢查,否定其中的大部分,篩選某種或幾種疾病.此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法.

肯定之否定法

有時為了確定診斷,需要用“肯定之否定”的思維方式,排除某些疑診.即對某些疑似診斷,假以其肯定,以此來解釋全部病史和體征,發(fā)現(xiàn)其矛盾,從而否定該診斷,即臨床上經(jīng)常所說的,不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn),故診斷不成立.一位56歲的男性患者,由家屬陪伴前來就診.病人的主訴是:發(fā)病前3小時,回家上樓梯后稍感勞累,緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌.無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛.當時立即臥床休息,病情不但未見好轉(zhuǎn),反而逐漸加重,以致不能平臥,身出冷汗,手腳發(fā)涼.隨后由家屬陪同急來院求治.來院時病人自訴胸痛(以前胸部為著)、心慌、氣短,難以忍受.

體格檢查:T37.8℃,R24次/分,P110次/分,BP140/95mmHg,意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗,呈輕度喘息狀態(tài).頭、頸部檢查無異常,胸部外形略呈筒狀,叩診呈鼓音.心臟聽診節(jié)律正常,無病理性雜音.腹部平坦,無壓痛.肝、脾均未觸及.

ECG:除有輕度左心室肥厚外,無任何其他異常改變.

再一次追問病人的既往史.家屬介紹說,病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年,平素活動后就有些氣喘,1周前,到醫(yī)院作胸部透視,結果表明有"肺大泡".但沒有進行相應治療.

重新細致的檢查了病人的肺部:胸部叩診鼓音,右側(cè)要比左側(cè)明顯的多,同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失(這時我暗地里責備自己前次檢查的粗疏).

不當之處:恐怕關鍵一點還是思維程序上先入為主,并且由此導致病史采集和體格檢查粗疏,險些造成誤診.幸而在關鍵時刻敢于否定自己,及時調(diào)整思路,修正診斷.在臨床診治工作中,"以否定立肯定",確實是一個重要的診斷思維程序.

否定之否定法

在診斷初步成立以后,為了進一步證實其準確性,可用此方法.假定該診斷不成立,其病史體征另以其它疾病解釋,均不成立,證明原來的診斷成立.

差異法差異法是在臨床思維中,隨時注意不同類、種、型疾病的差異,不同病人的特點,抓住其特殊性.它是其它各種思維方法的基礎,貫穿于整個思維過程.總之,以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用.在復雜的疾病診斷中,多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍,以逆向思維方法逐一排除其它,提出幾個疑診以肯定之否定的方法,排除近似疾病,最后以否定之否定方法進一步確定診斷.

疾病診治過程的三個基本定律診斷:先考慮常見病后考慮少見病;鑒別診斷:用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程,如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象,就應該考慮是否為其他診斷;修正診斷:在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時應考慮原先的診斷是否準確,應隨時對原來的診斷及時修正。

臨床診斷的基本原則

要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán),應當遵循以下原則。

及時性原則即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎。

準確性原則臨床診斷的準確性是臨床治療有效性的可靠保證。

層次性原則在鑒別不同的疾病時,必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關鍵層次。人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一,各個層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此.

整體原則

所謂整體原則,就是在臨床診斷過程中,堅持從普遍聯(lián)系的觀點出發(fā),把人體看成是一個有機的整體,這不僅是診斷觀的要求,也是醫(yī)學科學本身發(fā)展規(guī)律的要求。世界上沒有孤立存在的事物,任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著,都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個部分或環(huán)節(jié)。人體生命活動最突出的表現(xiàn),就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性.在臨床診斷思維過程中,應該把診斷治療的對象看作是一個有機聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體.并從整體的觀點出發(fā),著重了解機體與環(huán)境、局部與整體、結構與功能以及精神與機體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關系,綜合地準確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律.只有這樣,才能得出正確地診斷。

具體原則

是在診斷過程中,要在一般理論指導下,著眼于機體和疾病的特點,對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析,針對其特點進行診斷,擬定相應的治療方案,采取相應的治療措施,防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。

簡言之,即具體問題具體分析的思維原則。例如,同樣是血便,對于小兒應首先考慮直腸息肉,對于老年人,如無痔便血,首先應考慮直腸癌;對于青年則應首先考慮痔瘡.這就是具體原則的具體體現(xiàn)。

動態(tài)原則是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病,不能用靜止的、僵化的形而上學的觀點對待疾病。一方面,人體作為一個有聯(lián)系的整體,時刻都處在運動變化之中,生命活動中各方面相互聯(lián)系的特性,只有在運動中才能顯示出來.疾病是人體生命活動中的一個方面,也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程,不能用靜止的眼光去看待。另一方面,臨床診斷也要不斷驗證,隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化,也許要改變診斷,也許要增加診斷,有的甚至要重新認識,重新診斷?？傊?疾病不是靜止不變的,而是處于運動變化過程之中,因此,臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則,注意病情變化,及時對疾病作出科學的診斷。

安全原則在診斷時,必須從搶救和保障病人生命安全,有利于病人身體康復出發(fā),一切為病人所想,向病人負責,盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。安全原則,包括以下幾方面的內(nèi)容

①優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病,較少考慮罕見病;

②盡可能選擇單一診斷,而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀;

③診斷功能性疾病之前必須排除器質(zhì)性疾病;

④盡量少用試驗性治療等等。

總之,以上原則是臨床診治經(jīng)驗的高度概括和總結,具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正確認識疾病,作出正確的診斷和結論具有指導意義,是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則。

怎樣才能掌握真正的臨床思維？臨床思維絕不是脫離實際的冥思苦想。其正確與否，與醫(yī)師具備的知識有明顯的關系。但在具體應用于對一個病例的診斷時，則首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信息是否可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進行臨床思維的根據(jù)。只有通過反復的臨床實踐，認真總結自己和別人成功的經(jīng)驗，吸取失敗的教訓，才能逐漸積累提高，達到比較正確的臨床思維。

臨床思維建立的基礎一、醫(yī)師的一般知識包括一般的自然科學、社會科學知識、生活知識和社會經(jīng)驗。這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。

病例有個夏天晚上，一位老護士給我打電話，說她的兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做了心電圖，有T波改變，給用了消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？我對她說：您給他喝點鹽湯吧。后來她對我說：“真神，喝完鹽湯不到半小時就好啦。復查心電圖也全正常了?！笔乔珊蠁幔坎皇?，因為我知道她的兒子30多歲，偏胖，平時吃得很淡，這幾天因他父親生病住院，平時沒病的小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。二、基礎醫(yī)學知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎醫(yī)學功底是否扎實，是否能隨時結合實際應用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。例如，長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學特點有明顯關系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和后側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對此種患者應特別注意檢查下肢，必要時應記錄雙側(cè)下肢各標測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應高度警惕。下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，往往導致猝死。

三、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史的過程應該是醫(yī)生充分運用自己所有的知識，調(diào)動自己的全部感知能力，篩取各種可能有意義的病情資料，進行及時分析思考的過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法?？傊?，要在了解病史過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

病例例如，一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細胞總數(shù)及血氣分析基本上證實上述診斷。

四、認真和目的明確的查體通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，產(chǎn)生了對病人做出診斷的設想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情。

查體的要求應該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關的體征做出有把握的肯定結論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。

一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風心病、聯(lián)合瓣膜病變。白細胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關的其他感染或非感染疾病。通過認真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結膜均發(fā)現(xiàn)了細小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復仔細的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。

病例五、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來做進一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過，又應強調(diào)醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識，反而導致錯誤。

六、對各種檢查所見綜合分析的能力在條件較好的醫(yī)院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應該以患者臨床表現(xiàn)為基礎，對所存在的疑點進行合理的分析，爭取做比較切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結論一致，臨床醫(yī)師也應考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。

病例160歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗均認為確系梗阻性黃疸，所有影像學檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血?；仡櫜∏?，患者黃疸并非持續(xù)加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。

病例268歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進行2次探查，腹腔淋巴對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速復常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射膿聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床思維是診斷的靈魂但臨床醫(yī)生在高新技術面前沒有失去自我，他們強調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于相臨的兩個骨面，而非在骨質(zhì)中部，強烈提示為丹毒向深部擴散所致骨髓炎癥；上述影象學檢查敏感性雖高，但特異性較差，故仍繼續(xù)給予抗生素，未按腫瘤治療。臨床思維是診斷的靈魂其后的病情發(fā)展證明臨床醫(yī)師的分析正確。經(jīng)B超檢查患者婦科情況無改變，肝、脾、腎等臟器無法轉(zhuǎn)移灶，CA125無波動，血沉自79/1小時降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能帶護腰在室內(nèi)活動。影象科室如實報告他們所見是應該的，關鍵在于臨床醫(yī)師必須立足于病人實際病情獨立思考。

全科醫(yī)療中的病人管理病人管理的原則1、充分利用社區(qū)和家庭資源對病人進行合理的處理2、向病人詳細說明病情、診斷及治療的內(nèi)涵及預期效果，并取得同意；在處理時必須考慮病人的個性和健康信念模型，據(jù)次此進行適當?shù)囊龑В?、通過有針對性的健康教育改善病人和家屬自我保健的意識和能力，使其承擔自己的健康責任；4、治療要考慮副作用和花費，以及病人的醫(yī)療付費方式和經(jīng)濟條件，選擇最有效、危害最小且較便宜的藥物，并經(jīng)常評價用藥期長短和效果，評價有關的倫理學問題；5、合并使用非藥物療法，如生活方式改變（行為療法）、康復療法、營養(yǎng)方法以及群體治療等；6、在診療過程中，需注意病人的問題可能給本人和家庭帶來的影響，如考慮“病人的情況會給他和他的家庭造成哪些新問題”、“如何預防或解決這些問題”等，這些亦屬于全科醫(yī)生照顧的范圍。病人管理的原則病人管理的基本內(nèi)容1、支持和解釋：醫(yī)療信息支持、健康疑問解釋2、告戒或建議：生活方式、行為、用藥3、開處方：療效、危險性、費用等4、轉(zhuǎn)診：選擇醫(yī)生、提供信息、當好參謀5、實驗室檢驗：意義、危險性、成本-效益6、觀察隨訪：慢性、不能治愈的疾患7、預防：疾病發(fā)展周期的持續(xù)性三級預防MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用119預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用120需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用126術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用128ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好130六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE