上消化道出血診斷及治療課件

上消化道出血診斷及治療

.上消化道出血診斷及治療.1按出血部位分：上、下消化道出血上消化道出血：食道、胃及十二指腸(Treitz韌帶以上的消化道)下消化道出血：空腸、回腸及大腸按出血量多少可分為：大量出血、顯性出血、隱性出血.按出血部位分：上、下消化道出血.2一、出血的定量診斷(出血量的估計(jì))5ml／日：大便潛血陽性50一70ml／日：黑便胃內(nèi)儲積血量250—300ml：嘔血一次出血量≤400ml：不出現(xiàn)循環(huán)失代償表現(xiàn)400-1000ml：輕度循環(huán)失代償表現(xiàn)20-40％血容量：明顯循環(huán)失代償表現(xiàn)>40％血容量：嚴(yán)重休克.一、出血的定量診斷(出血量的估計(jì)).3二、出血的定位診斷(出血的部位判斷)上消化道出血：嘔血+黑便，黑便，血便伴或不伴嘔血嘔血可以定位胃管抽出血黑便+循環(huán)失代償表現(xiàn)：對上消化遭出血定位價(jià)值很高黑便+無循環(huán)失代償：定位價(jià)值小緊急胃鏡：發(fā)現(xiàn)可能出血的病因，如PU，而未發(fā)現(xiàn)活動出血證據(jù)，必須驗(yàn)證診斷。下消化道出血：血便、黑便血便量少、無循環(huán)失代償定位大便與血不混或僅羹便外面附著血可靠便后滴血血便+循環(huán)失代償+胃管持續(xù)抽吸胃液無血(以下消化道出直可能大)。.二、出血的定位診斷(出血的部位判斷).4三、消化道出血的定因診所(病因診斷)A．消化道疾病B．鄰近臟器疾病C．全身性疾病.三、消化道出血的定因診所(病因診斷).5消化道出血病因

A、消化道疾?、迨彻懿∽兪彻芪傅嘴o脈曲張食管炎食管潰瘍食管惡性腫瘤食管良性腫瘤食管責(zé)門粘膜斷裂癥其它(如梗骨)

.消化道出血病因

A、消化道疾病.6㈡胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍急性應(yīng)激性潰瘍胃粘膜糜爛吻合口潰瘍胃惡性腫瘤胃良性腫瘤食管裂孔疝外傷異物胃粘膜脫垂胃動脈硬化性動脈破裂憩室胃梅毒、胃結(jié)核迷走胰腺術(shù)后出血寄生蟲病.㈡胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍異物.7㈢小腸疾病(空回腸)

1．非腫瘤性①急性炎癥：腸傷寒、沙門氏菌感染、偽膜性腸炎②慢性炎癥、潰瘍、腸TB、Crohn病、非特異性小腸多發(fā)潰瘍、卓一艾綜合癥、美克耳憩室、藥物性潰瘍(Kcl、消炎痛)③血運(yùn)障礙和血管病變：缺血性腸炎血管畸形腸疊套絞窄性腸梗阻④全身疾病表現(xiàn)白塞氏病、SLE硬皮病、尿毒癥血液病2．腫瘤性疾病①良性腫瘤平滑肌瘤N纖維瘤血管瘸脂肪瘤黑色素斑一胃腸息肉綜合征②惡性腫瘤原發(fā)小腸癌繼發(fā)小腸癌惡性淋巴瘤平滑肌肉瘤其他.㈢小腸疾病(空回腸)

1．非腫瘤性2．腫瘤性疾病.8㈣結(jié)腸疾病

1．腫瘤性：癌息肉淋巴肉瘤平滑肌肉瘤2．非腫瘤性炎癥感染性：細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾腸結(jié)核寄生蟲病非感染性：炎癥性腸病放射性腸病其它：如冷凍治療后.㈣結(jié)腸疾病1．腫瘤性：2．非腫瘤性.9

(五)其它：痔、肛瘺、氣憩缺血性腸病、結(jié)腸孤立性潰瘍、腸套疊、血管疾病

.(五)其它：痔、肛瘺、氣憩.10B、鄰近臟器疾病

1．咽出血、咯血、口咽部出血詐病2．動脈瘤、腫瘤、膿腫破裂3．膽道疾病4．胰腺疾病.B、鄰近臟器疾病

1．咽出血、咯血、口咽部出11C、全身性疾病

㈠全身性疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤敗血癥、流行性出血熱心臟病缺血性消化道疾病網(wǎng)狀血管瘤放射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張.C、全身性疾?、迦硇约膊。?12㈡血液病白血病、淋巴瘤ITP非血小板減少性紫癜

血友病甲、乙凝血酶原缺乏纖維蛋白原缺乏DIC過敏性紫癜血管性假血友病.㈡血液病.13㈢血管疾病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥彈性假黃瘤廣泛性血管畸形海綿狀血管瘤先天性結(jié)締組織發(fā)育不良(Ehler－Danl’sSyndrome)其它少見的血管畸形.㈢血管疾病.14表1

肯定有病嘔血±可以驗(yàn)證→病因肯定胃管吸→纖維胃鏡檢查→發(fā)現(xiàn)病變，但→驗(yàn)證治療液有血無出血依據(jù)不能驗(yàn)證↓未發(fā)現(xiàn)有病→X線鋇餐±腸系膜A造影（重點(diǎn)十二指腸全段）.表1.15表2黑便↓纖維胃鏡陽性發(fā)現(xiàn)陰性發(fā)現(xiàn)可以肯定診斷可能性診斷（有病變、無出血依據(jù)）↓試驗(yàn)性治療↓↓可以驗(yàn)證不能驗(yàn)證↓↓病因肯定作下消化道檢查↓纖維結(jié)腸鏡↓↓病因肯定陰性↓小腸檢查：小腸雙重造影（包括全十二指腸）±腸系膜血管造影±放射核素顯像±探查±術(shù)中胃鏡.表2.16表3少量鮮血便或粘液膿血便↓下消化道下段（左半結(jié)腸、直腸出血）↓直腸指檢±直腸鏡肯定病變陰性↓纖維內(nèi)鏡檢查±鋇灌腸檢查±致病體檢查.表3.17表4大量血便不伴嘔血↓插胃管抽吸胃液有血無血↓↓上消化道出血十二指腸降段以下的上消化道或下消化道出血檢查程序見表1出血活躍期出血間歇期↓↓腸系膜血管造影纖維結(jié)腸鏡±鋇灌腸±小腸雙重造影±腸系膜血管造影出血定位診斷不能肯定↓作出↓±放射性核素掃描手術(shù)探查（或治療）±術(shù)中內(nèi)鏡定位診斷陰性作出↓病因診斷（手術(shù)）.表4.18處理

消化道出血不管發(fā)生在哪一部位及出血量多少，都可能是嚴(yán)重的問題，雖然隱性出血，臨床上病人無循環(huán)癥狀，但可能隱藏著非常危險(xiǎn)的疾病如癌癥，故應(yīng)全力找出它的病因，然后針對病因處理。而對大量出血的病例，內(nèi)科治療主要是補(bǔ)充血容量，控制出血和再出血，及時(shí)輸血輸液以維持循環(huán)功能是首要措施，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行病因診斷及病因治療。.處理

消化道出血不管發(fā)生在哪19一、一般治療對出血性休克病者應(yīng)采取搶救措施：必須臥床休息，保持安靜，目前不主張頭低位，以免影響呼吸功能，宜平臥將下肢抬高，保持呼吸通暢，必要時(shí)吸氧，要避免嘔血引起窒息口對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。少量出血者可以進(jìn)食流質(zhì)，大量出血者應(yīng)禁食。多數(shù)病人出血后常有發(fā)熱，一般毋需應(yīng)用抗生素。

.一、一般治療對出血性休克病者應(yīng)采取搶救措施：必須臥床休息，保20

對大量出血者或有大量出血傾向的病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察①嘔血與黑糞情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖、皮膚甲床色澤；⑤周圍循環(huán)特別頸靜脈充盈情況；⑥每四小時(shí)尿量；⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與BuN；⑧必要時(shí)作中心靜脈壓測定，老年患者常需心電監(jiān)護(hù)。.對大量出血者或有大量出血傾向的病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，21二、積極補(bǔ)充血容量對大量出血者應(yīng)立即配血，盡快用大號針進(jìn)行靜脈輸液，用生理鹽水、林格氐液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)失血量而定，但右旋糖酐于24小時(shí)內(nèi)不宜超過1OOOml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白90～1OOg/L。庫存血含氨量較多，在肝硬化患者可誘發(fā)肝性腦病，宜用新鮮血。肝硬化門脈高壓患者輸液輸血量要適量，過多則容易誘發(fā)再出血·老年患者輸液輸血過多也會引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。.二、積極補(bǔ)充血容量.22三、止血措施一般先考慮非手術(shù)治療，

主要有下列措施：㈠藥物治療1、立止血(Reptlase)是一種從巴西的蛇提取出來的酶性止血藥，能有效地加快血小板凝集，從而加速止血過程，對滲血性出血有較好的止血作用，首次靜脈注射1ku，肌注1ku，以后每天肌注1ku，直至止血為止。適用于凝血功能正常的各種出血，有血栓或栓塞史禁用。.三、止血措施一般先考慮非手術(shù)治療，

主要有23

PPI類藥物：

2、奧米拉唑(Omeprazole)它是質(zhì)子泵H+一K+一ATP酶抑制劑，能有效地抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH值，減少H+反滲，加速止血過程。用法：每天靜脈注射40mg，嚴(yán)重可增加一次，對消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍及急性糜爛性胃炎出血，有較好止血效果，止血后改口服。.PPI類藥物：

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3、H2受體阻滯劑：甲氰咪胍(Cimetitis)，善胃得(Zantac)，高舒達(dá)(Gaster)都是H2受體阻滯劑，能有效地抑制胃酸，用于消化潰瘍、應(yīng)激性潰瘍及急性糜爛性胃炎出血的治療，均可獲得一定療效。一般用法：Cimetitin400mg，靜滴q6～8h，Zantac50mg，靜滴q6～8h，Gaster20mg，靜注q12h，止血后改口服治療。奧米拉唑及幾種H2受體拮抗劑不需合用只選其中一種已足夠。

.3、H2受體阻滯劑：甲氰咪胍(Cimetitis)25

4、生長抑素及其衍生物：目前國內(nèi)外都重視生長抑素的應(yīng)用，其止血主要機(jī)理是減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力。主要用肝硬化食道靜脈曲張破裂大出血，I臨床應(yīng)用確有一定療效口其療效與三腔二囊管壓迫止m的效果相近，但病者無安置三腔二囊管帶來的不適，目前這類藥主要有善得定(Sandostatin)是生長抑素的一種衍生物，又稱生長抑素八肽?？梢造o脈及皮下應(yīng)用，作用比較持久。用法是：0.1mg+N.S30ml靜注，此后以O(shè).5mg+N.S1000ml靜脈點(diǎn)滴維持20小時(shí)。另一種是合成生長抑素14肽與天然的生長抑素化學(xué)結(jié)構(gòu)相同，商品名Sti1amin，只能靜脈應(yīng)用，用法是25Oug+N.S3OmliV，以后以3mg加入1000mliv靜滴維持20小時(shí)。生長抑素雖對食道靜脈曲張大出血能起一定止血作用，因價(jià)格昂貴，病人不易接受。.4、生長抑素及其衍生物：目前國內(nèi)外都重視生長抑素的26

5、其它藥物：垂體后葉素靜脈點(diǎn)滴也可降低門脈壓力，用于治療食道靜脈曲張破裂出血，但此藥副作用較大，可以引起尿量減少、惡心、腹痛、心律紊亂，甚或心肌梗塞、呼吸改變，有冠心病、高血壓患者禁用。去甲腎上腺素4～8mg十N.S100m1分次口服，可以使粘膜小動脈和小靜脈收縮達(dá)到止血目的，適用于胃十二指腸潰瘍、炎癥、腫瘤引起的出血。凝血酶2000單位口服4～6小時(shí)一次對上消化道出血也有一定止血作用。肝硬化病人由于肝功能失代償，血纖維蛋白原、凝血酶原不足，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充這些凝血因子。阻塞性黃疸，合并或膽道出血，維生素K吸收障礙，應(yīng)用維生素K也有很好的止血作用。.