教學(xué)技能概述

教學(xué)技能概述教學(xué)技能是教師最基本的職業(yè)技能。它是教師在教學(xué)活動(dòng)中，運(yùn)用教與學(xué)的有關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為促迸學(xué)生的學(xué)習(xí)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而采取的教學(xué)行為方式。從整個(gè)教學(xué)活動(dòng)系統(tǒng)看，教學(xué)技能是教師面臨教學(xué)情境時(shí)直接表現(xiàn)出來(lái)的一系列具體教學(xué)行為?？梢哉f(shuō)，它是教師所掌握的教學(xué)理論轉(zhuǎn)向教學(xué)實(shí)踐的中介環(huán)節(jié)，對(duì)于教師提高教學(xué)質(zhì)量、完成教學(xué)工作任務(wù)、增強(qiáng)教學(xué)能力，具有十分重要的意義。一、教學(xué)技能的含義二、教學(xué)技能的特點(diǎn)三、教學(xué)技能的分類四、教學(xué)技能的掌握一、教學(xué)技能的含義對(duì)教學(xué)技能歷來(lái)有種種不同看法，比較有代表性的有以下幾種教學(xué)技能觀:①活動(dòng)方式說(shuō)。教學(xué)技能被視為一種活動(dòng)方式或動(dòng)作方式，即“為了達(dá)到教學(xué)上規(guī)定的某些目標(biāo)所采取的一種極為常用的、一般認(rèn)為是有效的教學(xué)活動(dòng)方式”。②行為方式說(shuō)。教學(xué)技能被看作是“課堂教學(xué)中教師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)及教學(xué)理論促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的一系列教學(xué)行為方式。③結(jié)構(gòu)說(shuō)。教學(xué)技能被認(rèn)為是教師的教學(xué)行為與認(rèn)知活動(dòng)結(jié)合而成、相互影響的序列。④知識(shí)說(shuō)。教學(xué)技能被理解為用于具體情境(教學(xué)情境)的一系列操作步驟(程序性知識(shí))，包括教師在教學(xué)中表現(xiàn)出來(lái)的動(dòng)作技能、智慧技能、認(rèn)知策略等。(一)教學(xué)技能是表現(xiàn)在教學(xué)活動(dòng)中的教學(xué)行為方式首先，教學(xué)技能與教學(xué)活動(dòng)是不可分離的。它依從于教學(xué)活動(dòng)，表現(xiàn)在活動(dòng)中并在活動(dòng)中形成和發(fā)展。其次，教學(xué)技能表現(xiàn)為一系列的教學(xué)行為方式。教學(xué)活動(dòng)就是由一系列教學(xué)行為、教學(xué)操作構(gòu)成的;教學(xué)活動(dòng)表現(xiàn)為教學(xué)行為，這正像前蘇聯(lián)心理學(xué)家列昂節(jié)夫所指出的，教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)行為、教學(xué)操作之間的界限是模糊的，各層次之間是可以轉(zhuǎn)化的。而教學(xué)行為在實(shí)踐中所表現(xiàn)出的不同操作方式，正是區(qū)分各種技能的標(biāo)志。再次，教學(xué)技能的外在特征是相對(duì)明顯的。盡管教學(xué)技能是由內(nèi)在的復(fù)雜心理支撐起來(lái)的行為方式，但它又確實(shí)表現(xiàn)出一種可觀察、可操作、可測(cè)定的外顯特征。（二)教學(xué)技能是一種富有靈活性、開放性和創(chuàng)造性的高級(jí)技能1.教學(xué)技能是動(dòng)作技能與心智技能的交融作為一種高級(jí)的技能，教學(xué)技能中含有一定的功作技能因素，但更主要的是復(fù)雜的心智技能。從表現(xiàn)形式上看，它既可以見之于外部的機(jī)體操作，如板書、版畫、操作教學(xué)媒體、作演示和實(shí)驗(yàn)等等，又可以是借助于教師語(yǔ)言在頭腦中進(jìn)行的智慧活動(dòng)方式，如：思考、判斷、心算等。一般說(shuō)來(lái)，教學(xué)中的外部操作總是以內(nèi)在智慧、活動(dòng)為依托的。例如板書、實(shí)驗(yàn)等操作技能，就是在研究課程和教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行謀劃、準(zhǔn)備和決斷的。2.教學(xué)技能是陳述性知識(shí)與程序性知識(shí)的結(jié)合認(rèn)知心理學(xué)家把知識(shí)分為兩類：一類是“陳述性知識(shí)”——關(guān)于“是什么”、“為什么”的知識(shí)。另一類是“程序性知識(shí)”——關(guān)于“如何做”、“怎么辦”的知識(shí)。教學(xué)技能是一種使用于具體情境中的"算法"或“操作”步驟，即程序性知識(shí)。按照認(rèn)知心、理學(xué)的分析，陳述性的知識(shí)和程序性的知識(shí)在人腦中以不同形式表征、貯存、激活和提取的。程序性知識(shí)的獲得首先要經(jīng)過(guò)陳述性知識(shí)獲得的階段，即必須知道"是什么"和"為什么"，才能正確和有效地解決“如何做"和"怎么辦"的問(wèn)題。特別是"教學(xué)"這樣一種面對(duì)多變情境的活動(dòng)，指靠行動(dòng)模仿和訓(xùn)練去習(xí)得的某種操作樣式，知其然而不知其所以然，是難以適應(yīng)育人的復(fù)雜要求的。3.教學(xué)技能是規(guī)范性要求與靈潔性要求的統(tǒng)一就教學(xué)技能而言，一方面有一些從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中概括和總結(jié)出來(lái)的帶有規(guī)律性的“操作要領(lǐng)”，但另-方面，這些操作的規(guī)范性要求又要在各種變化了的情境中靈活地加以調(diào)整、變通、重組或更新。還應(yīng)當(dāng)注意的是，教師的教學(xué)技能有一些是閉合性的技能，而有一些則是開放性的技胎。就一個(gè)教師的教學(xué)實(shí)踐來(lái)說(shuō)，他應(yīng)當(dāng)具有多方面的教學(xué)技能。這些教學(xué)技能中，有的是由教師單個(gè)人行動(dòng)就能完成的，如鉆研教材、編寫教案等，它們屬于相對(duì)封閉的技能，一般只憑借個(gè)體的智慧操作就可實(shí)現(xiàn);而有的技能則是在課堂教學(xué)中教師與學(xué)生相互作用的教學(xué)行為，如導(dǎo)入、講解、提問(wèn)、語(yǔ)言、板書、變化和組織等，屬于隨情境而變化的開放性技能。從教師的教學(xué)工作實(shí)際來(lái)看，最基本的也是較難掌握的，是那些課堂教學(xué)中與學(xué)生相互作用的開放性技能。(三)教學(xué)技能是教師專業(yè)素養(yǎng)的外化形式教學(xué)行為是教師為了實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)或意圖而采取的行動(dòng)，具有可感、可行的外顯表現(xiàn)。但決定這種外顯表現(xiàn)的合理性、適切性與有效性的“內(nèi)因”，卻是教師的整體素養(yǎng)。事實(shí)上，教師的專業(yè)精神和專業(yè)態(tài)度常常影響教師的行為取向和自覺程度，而教師的教育思想、教育觀念，更是時(shí)時(shí)、處處支配著教師對(duì)行為方式的選擇，決定著教師行動(dòng)的邏輯。同時(shí)，教學(xué)技能也是教師智能在教學(xué)活動(dòng)中的表現(xiàn)，有的學(xué)者就認(rèn)為，教學(xué)技能是指通過(guò)練習(xí)、運(yùn)用教學(xué)理論知識(shí)和規(guī)則達(dá)成某種教學(xué)目標(biāo)的能力。二、教學(xué)技能的特點(diǎn)(一)教學(xué)技能獲得的情境性教學(xué)技能是表現(xiàn)在教學(xué)活動(dòng)中的一種操作化行為，它依附于教學(xué)的具體情境，離開了運(yùn)用這種技能的情境去記取一些關(guān)于技能的知識(shí)或要領(lǐng)，是不可能真正獲得技能的。按照當(dāng)代的情境學(xué)習(xí)理論“知什么”和“怎樣知”是融為一體的，“去情境化”的技能學(xué)習(xí)只能記住一些呆滯的教條而難以具有實(shí)踐的品格。因此，教學(xué)技能的學(xué)習(xí)應(yīng)當(dāng)鑲嵌于教學(xué)情境中，借助案例研究、行動(dòng)參與等方式才有效。(二)教學(xué)技能表現(xiàn)的默會(huì)性著名英國(guó)科學(xué)哲學(xué)家波蘭尼曾把人類的知識(shí)分為"顯性知識(shí)"和"默會(huì)知識(shí)"。除了那些能用符號(hào)明確表述的"顯性知識(shí)"以外，教師擁有一種獨(dú)特的知識(shí)，那就是一種凝結(jié)在行動(dòng)中、積淀在經(jīng)驗(yàn)里的、只可意會(huì)而難以言傳的"默會(huì)知識(shí)"。美國(guó)學(xué)者舍恩稱之為"行動(dòng)中的知識(shí)"，日本教育學(xué)家佐騰學(xué)稱之為"實(shí)踐性知識(shí)"。教學(xué)技能是教師實(shí)踐取向的"默會(huì)知識(shí)"中最主要的組成部分，在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)中，教學(xué)技能往往是在關(guān)于技能理論知識(shí)沒有成為"焦點(diǎn)意識(shí)"的情況下，按照"教育實(shí)踐的邏輯"①很順暢而自然地加以應(yīng)用的，如表現(xiàn)為決策的直覺、面對(duì)復(fù)雜情境的機(jī)智、自覺的調(diào)節(jié)教學(xué)的進(jìn)程、處理常規(guī)問(wèn)題的"習(xí)慣"等等。(三)教學(xué)技能構(gòu)成的復(fù)合性教學(xué)活動(dòng)是一個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，具有整體性特征，在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)中任何一種行為方式或具體操作，都是被教學(xué)活動(dòng)的整體所決定和支配的，這也就使得各種教學(xué)行為方式(技能)存在相互聯(lián)系、相互樓透、相互作用的關(guān)系。一個(gè)教師學(xué)習(xí)和掌握某一種教學(xué)技能不可能脫離整體的教學(xué)活動(dòng)，他必須把各種教學(xué)技能整合起來(lái)，形成一種互補(bǔ)的、交融的復(fù)合行為結(jié)構(gòu)，才能適應(yīng)教學(xué)的需要。三、教學(xué)技能的分類教學(xué)技能作為教師在教學(xué)中順利地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的一系列有效的行為方式，它是在教學(xué)理論指導(dǎo)下，由一定要素構(gòu)成的、具有特定操作規(guī)程和技術(shù)要領(lǐng)的具體行為。這些行為大都具有功能確定性、可感知性、可操作性、可度量性等特征，據(jù)此可將教學(xué)技能進(jìn)行分類設(shè)定。但由于教師的教學(xué)行為是極為復(fù)雜的，加之人們理論背景的差異和認(rèn)識(shí)角度的不同，對(duì)教學(xué)技能的項(xiàng)目設(shè)定及其重要性的看法也就不可能完全一樣。(一)從教學(xué)活動(dòng)的過(guò)程看教學(xué)技能教學(xué)是教師與學(xué)生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過(guò)程，是師生之間溝通的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。學(xué)校中學(xué)科教學(xué)的主要作用就在于以這種活動(dòng)為源泉，引發(fā)學(xué)生的文化發(fā)展。我國(guó)有的研究者認(rèn)為，教學(xué)活動(dòng)過(guò)程包括兩個(gè)子系統(tǒng)，即"教"的子系統(tǒng)和"學(xué)"的子系統(tǒng)。從系統(tǒng)管理的角度研究"教"的子系統(tǒng)，其必然經(jīng)歷"計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)"三個(gè)階段。在“計(jì)劃”階段，教師對(duì)教學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)教學(xué)方案等，可稱為“教學(xué)設(shè)計(jì)”；“實(shí)施”階段，教師通過(guò)師生交往互動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生建構(gòu)知識(shí)，可稱“師生互動(dòng)”；“總結(jié)”階段，教師通過(guò)教學(xué)目標(biāo)完成情況，檢驗(yàn)教學(xué)方案的得失，進(jìn)行反思，以求改善，主要在課堂教學(xué)之后發(fā)生，可稱為“總結(jié)反思”。由此把“教”的子系統(tǒng)劃分為三個(gè)相對(duì)應(yīng)的分支系統(tǒng):教學(xué)設(shè)計(jì)系統(tǒng)、師生互動(dòng)系統(tǒng)、總結(jié)反思系統(tǒng)。從系統(tǒng)管理的角度研究"學(xué)"的子系統(tǒng)，也必然經(jīng)歷“計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)”三個(gè)階段。根據(jù)上述，我們可以把師生相互作用的活動(dòng)過(guò)程看作三個(gè)有機(jī)聯(lián)系的階段:準(zhǔn)備階段——師生互動(dòng)階段——反思改進(jìn)階段。這三個(gè)階段需要教師掌握不同的技能(二)從教師的工作結(jié)構(gòu)看教學(xué)技能教學(xué)是學(xué)校的中心工作，也是教師專業(yè)活動(dòng)最重要的一個(gè)方面，按照職業(yè)發(fā)展理論，職業(yè)學(xué)習(xí)同工作結(jié)構(gòu)相匹配、同工作過(guò)程緊密結(jié)合，就可以極大地提高工作成效，促進(jìn)職業(yè)素質(zhì)不斷提高。我國(guó)學(xué)者曾勾畫出下面的這樣一個(gè)輪廓來(lái)表明教師在教學(xué)中的主要工作環(huán)節(jié)。這一分析也表明，教師的工作技能可以分別歸結(jié)為備課、上課與評(píng)課(評(píng)價(jià)的不同類別)。備課備學(xué)生備任務(wù)備目標(biāo)備檢測(cè)

上課啟動(dòng):動(dòng)機(jī)、興趣、注意、目標(biāo)導(dǎo)入：復(fù)習(xí)、檢查展開：呈現(xiàn)：編碼、嘗試、反饋調(diào)整：補(bǔ)救、補(bǔ)充

評(píng)課以達(dá)標(biāo)度作為評(píng)價(jià)學(xué)生的主要依據(jù)以過(guò)程與結(jié)果的統(tǒng)一作為評(píng)估教師教學(xué)的準(zhǔn)則說(shuō)課與評(píng)議相結(jié)合，促進(jìn)反思與改進(jìn)備課備學(xué)生備任務(wù)備目標(biāo)備檢測(cè)(三)從教學(xué)的行為方式看教學(xué)技能教學(xué)是在一個(gè)教學(xué)共同體中實(shí)現(xiàn)的信息交換與文化傳播的過(guò)程。教師在教學(xué)活動(dòng)中的信息傳輸，首先要依賴教師對(duì)所傳遞的信息進(jìn)行加工處理。如分析學(xué)情、鉆研教材、確定目標(biāo)、創(chuàng)建環(huán)境、謀劃策略等，即通常說(shuō)的教學(xué)設(shè)計(jì)。然后在課堂中以教師與學(xué)生相互作用的形式進(jìn)行信息的交流。這一過(guò)程教師必須采用一系列有效的教學(xué)行為方式(如導(dǎo)人、講解、提問(wèn)、板書、演示、變化、反饋、調(diào)節(jié)、組織管理、結(jié)束等)，以提高信息交流的效率。最后，還應(yīng)對(duì)信息傳輸?shù)男ЧM(jìn)行測(cè)量、診斷和評(píng)價(jià)，采取回授或補(bǔ)救的措施。綜合以上三個(gè)角度的透視，我們可以將教師的教學(xué)技能概略地劃分為三個(gè)實(shí)踐上最易于把握的范疇:教學(xué)設(shè)計(jì)的技能課堂教學(xué)的技能教學(xué)評(píng)價(jià)的技能每一類技能又可以由許多具體的操作方式構(gòu)成。四、教學(xué)技能的掌握認(rèn)識(shí)教學(xué)技能的目的在于掌握教學(xué)技能，為達(dá)成教學(xué)目標(biāo)服務(wù)。掌握教學(xué)技能必須依據(jù)其性質(zhì)與特點(diǎn)，針對(duì)不同行為方式的價(jià)值、效用和機(jī)理，在"知"與"行"、"學(xué)"與"用"的統(tǒng)合中進(jìn)行自主的建構(gòu)。

(一)教學(xué)技能形成的一般規(guī)律1.教學(xué)技能的掌握要重視"知"與"行"的聯(lián)系我們知道，技能是經(jīng)過(guò)練習(xí)而獲得的、使某種活動(dòng)得以順利進(jìn)行的動(dòng)作方式。任何技能的形成都有其規(guī)律，教學(xué)技能的掌握當(dāng)然也不例外。首先，要掌握某種教學(xué)技能，必須領(lǐng)會(huì)這種教學(xué)技能的基本知識(shí)，弄清它的本質(zhì)意義和適用范圍，了解其組成要素和操作程序及要領(lǐng)，這是技能形成的基礎(chǔ)。其次，技能總是在練習(xí)與應(yīng)用中形成和發(fā)展的。如果說(shuō)，京劇演員的唱、念、做、打等基本功和他們?cè)趹蚺_(tái)上的一招一式，都是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期苦練而成的，那么教師在教學(xué)活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的精妙嫻熟的教學(xué)技能，也一定要在教學(xué)實(shí)踐中嚴(yán)格訓(xùn)練才能形成。也只有通過(guò)教學(xué)實(shí)踐的磨礪、錘煉，各種教學(xué)技能的抽象和概括意義、組成要素、操作程序與要領(lǐng)，才能為教師所“理解和“內(nèi)化”，逐漸轉(zhuǎn)化為個(gè)體的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)。2.掌握教學(xué)技能要處理好"學(xué)"與"練"的關(guān)系就技能的來(lái)源而言，教學(xué)技能既表現(xiàn)為個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)，又是人類經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。它植根于個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，又不是個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的簡(jiǎn)單描述，而是在千百萬(wàn)教師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)篩選和實(shí)踐檢驗(yàn)而高度概括化、系統(tǒng)化的理論系統(tǒng)。正如夸美紐斯所指出的，它不是從膚淺的經(jīng)驗(yàn)中拾來(lái)的"互不聯(lián)系"的"技巧"，而是一種有前提性假設(shè)、有演繹、有歸納地建立的理論體系。這種在豐富多影經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成，又以簡(jiǎn)約化的形態(tài)呈現(xiàn)的教學(xué)技能體系，既源于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，又高于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，是個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與人類經(jīng)驗(yàn)、理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物，反映了多樣性與簡(jiǎn)約性的統(tǒng)一。因此教學(xué)技能需要"學(xué)"。教學(xué)技能和其他技能一樣，熟練運(yùn)用要經(jīng)過(guò)選擇活動(dòng)方式和練習(xí)。練習(xí)必須具備以下三個(gè)條件:第一，需要有明確的練習(xí)目的。只有這樣，才能加強(qiáng)練習(xí)的自覺性，使練習(xí)經(jīng)常在意識(shí)的控制下進(jìn)行調(diào)節(jié)和校正，練習(xí)效果才能逐步提高。第二，耍了解練習(xí)的結(jié)果。通過(guò)練習(xí)結(jié)果的反饋，才能使人知道如何去調(diào)整和糾正動(dòng)作，也才能將動(dòng)作控制于意識(shí)之下。第二，反復(fù)訓(xùn)練，才能使活動(dòng)方式達(dá)到熟練的程度。一般說(shuō)，課堂教學(xué)技能的熟練，大體要經(jīng)過(guò)認(rèn)識(shí)階段、分析階段、標(biāo)準(zhǔn)化階段和l變式階段?？傊?，教學(xué)技能的形成是有規(guī)律可循的，也是可以經(jīng)過(guò)科學(xué)訓(xùn)練而掌握的。3.掌握教學(xué)技能要注意分析不同技能的特點(diǎn)要特別提到的是，各種教學(xué)技能掌握的難度是不一樣的。教學(xué)中有些影響師生交流互動(dòng)的技能，如場(chǎng)面控制、活動(dòng)調(diào)節(jié)、診斷與評(píng)價(jià)、及時(shí)確認(rèn)等教學(xué)技能，更應(yīng)當(dāng)受到重視。日本坂元昂教授曾作過(guò)一個(gè)試驗(yàn)，他把一位有經(jīng)驗(yàn)的教師同一名實(shí)習(xí)生安排在同一年級(jí)，使用同一教案，講授同一內(nèi)容，然后對(duì)他們所采取的教學(xué)行為作了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn):①在向?qū)W生傳遞教學(xué)內(nèi)容、信息和提出問(wèn)題的教學(xué)行為方式的運(yùn)用方面，實(shí)習(xí)生和老教師的差別不大;②在教學(xué)中教師控制課堂教學(xué)場(chǎng)面和進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)，及針對(duì)學(xué)生的問(wèn)題及時(shí)向?qū)W生確認(rèn)、反饋正確信息方面，兩者的教學(xué)行為方式運(yùn)用卻有較大差別。這個(gè)試驗(yàn)說(shuō)明了有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師與實(shí)習(xí)生在教學(xué)中運(yùn)用某些教學(xué)技能的差異，這些差異反映了教學(xué)中存在著難以駕馭的教學(xué)技能，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同技能的特點(diǎn)，有重點(diǎn)、有區(qū)別地去解決教學(xué)活動(dòng)中那些關(guān)鍵的行為方式問(wèn)題。（二）教學(xué)技能的掌握需要在反思中建構(gòu)美國(guó)教育心理學(xué)家披斯納曾經(jīng)提出一個(gè)公式：教師的成功=經(jīng)驗(yàn)+反思。教學(xué)技能的掌握作為教師成長(zhǎng)的一個(gè)標(biāo)志，不可能依靠外部灌注或重復(fù)練習(xí)而獲得，它必然要在實(shí)踐的反思中通過(guò)經(jīng)驗(yàn)重構(gòu)而形成具有“個(gè)性化”的"實(shí)用理論"。1.教師要對(duì)自己的教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行認(rèn)真的反思“反思被廣泛看作是教師職業(yè)發(fā)展的決定性因素”（考爾德希德)。所謂“反思”，是教師以自己的教育活動(dòng)為思考對(duì)象，對(duì)自己所做出的行為、決策以及由此產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行審視分析的過(guò)程，是一種通過(guò)提高行為者的自我覺察水平來(lái)促進(jìn)能力發(fā)展的途徑?？梢哉f(shuō)反思是針對(duì)自身教育活動(dòng)的批判性思考;反思是指向問(wèn)題解決的自主性行為，反思是一種對(duì)經(jīng)驗(yàn)的自我開發(fā)。我國(guó)學(xué)者指出，反思具有自覺性、針對(duì)仲、過(guò)程性、廣泛性、創(chuàng)新性、超越性等特點(diǎn)。教學(xué)技能是教師以自身的實(shí)踐智慧去應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的教學(xué)情境的有效行為方式，沒有"反思"，就難以對(duì)行為產(chǎn)生效用的條件與規(guī)律做出判斷，就難以形成適合于特定教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容和情境的適當(dāng)行為，更難以使某種行為操作的經(jīng)驗(yàn)上升為個(gè)人的內(nèi)在素養(yǎng)。2.教師要主動(dòng)建構(gòu)有效經(jīng)驗(yàn)當(dāng)代建構(gòu)主義理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)就是學(xué)習(xí)者經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)的變化。也就是說(shuō)，學(xué)習(xí)者經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，其經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)得到了重組、轉(zhuǎn)換或者改造，這一學(xué)習(xí)結(jié)果是學(xué)習(xí)者經(jīng)由主動(dòng)建構(gòu)而獲得的。這里所說(shuō)的"建構(gòu)"，是來(lái)自建筑行業(yè)的一個(gè)類比。建筑行業(yè)中的"建構(gòu)"，是把先前造好的建筑材料，諸如鋼筋、水泥之類，通過(guò)合成建造出一個(gè)新的結(jié)構(gòu)性產(chǎn)品，如樓房、橋梁之類。技能的掌握也是如此，在面對(duì)一個(gè)教育情境時(shí)，教師要根據(jù)情境中的線索，調(diào)動(dòng)大腦中已有的各種知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，形成新假設(shè)，運(yùn)用新策略，采取新方式，這時(shí)的教學(xué)技能也就被建構(gòu)出新的意義。"建構(gòu)"還意味著教師發(fā)揮主體能動(dòng)性去提升經(jīng)驗(yàn)、提高技能應(yīng)用的自覺程度。因?yàn)榫徒處煻?，“在他日?fù)一日的實(shí)踐中，他做出元數(shù)價(jià)值的判斷，卻無(wú)法陳述其判斷的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)判的原則;他能呈現(xiàn)技巧并運(yùn)用嫻熟，卻無(wú)法說(shuō)出其運(yùn)用的規(guī)則或程序；甚至當(dāng)他有意識(shí)地使用以研究為基礎(chǔ)的理論和技能時(shí)，他依然還是依賴于自身隱含性的確認(rèn)、判斷以及熟練的執(zhí)行方法”。教師“對(duì)其行動(dòng)中蘊(yùn)涵的知識(shí)進(jìn)行反思，這些知識(shí)被他了解、揭露、批判、重組并融入未來(lái)的行動(dòng)中”。其實(shí)，教師對(duì)某種技能的獨(dú)到理解與創(chuàng)造性運(yùn)用都不可能只是"自動(dòng)化"的行為表現(xiàn)，其背后一定凝聚著理性的思考和對(duì)規(guī)律的尊重。3.教師的教學(xué)技能是在一定的文化脈絡(luò)中習(xí)得的教師的教學(xué)技能是在教學(xué)活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的，是在學(xué)校的組織環(huán)境中逐步習(xí)得的。學(xué)校是一個(gè)受文化價(jià)值觀念引導(dǎo)的實(shí)踐共同體，教師的教學(xué)技能，只能在“合法的邊緣參與”中，在學(xué)校的文化浸潤(rùn)和操作規(guī)范影響下，通過(guò)“認(rèn)知學(xué)徒制”等方式，逐步習(xí)得，因此，教師的教學(xué)技能是在“社會(huì)建構(gòu)”中掌握的。事實(shí)上，許多教學(xué)技能都帶有"學(xué)校文化"的痕跡，這是因?yàn)閷W(xué)校的"潛在課程"在塑造著人的行為方式。按照社會(huì)建構(gòu)理論，學(xué)習(xí)總是在"社會(huì)協(xié)商"中發(fā)生的，教學(xué)技能的掌握也不例外，學(xué)校里教師之間交往與溝通、工作中的合作與切磋、實(shí)踐中的觀摩與互動(dòng)，都是教師掌握教學(xué)技能的重要途徑。(三)教學(xué)技能的掌握依存于教師的整體素養(yǎng)教學(xué)技能作為教師專業(yè)素養(yǎng)的外在化表現(xiàn)，其深層的依據(jù)必然是教師的整體素質(zhì)。事實(shí)上，教師在教學(xué)中的操作執(zhí)行系統(tǒng)總是由內(nèi)部的認(rèn)知活動(dòng)系統(tǒng)支撐的。按照前蘇聯(lián)心理學(xué)家列昂節(jié)夫的活動(dòng)理論，教學(xué)活動(dòng)是由定向——執(zhí)行——反饋三個(gè)相互聯(lián)系、循環(huán)往復(fù)的環(huán)節(jié)構(gòu)成，而這些環(huán)節(jié)只能在認(rèn)知和元認(rèn)知的調(diào)節(jié)控制下展開。教學(xué)技能的掌握依存于教師哪些方面的專業(yè)素養(yǎng)呢?除了前面講過(guò)的“專業(yè)精神”對(duì)教學(xué)態(tài)度行為的影響外，主要還有教師的知識(shí)，包括學(xué)科取向的內(nèi)容知識(shí)和實(shí)踐取向的默會(huì)知識(shí);教師的智能，教師的一般認(rèn)識(shí)能力和特殊能力;教師的"自我"，包括自我認(rèn)知、自我體驗(yàn)和自我調(diào)控的能力等等?？傊?，教師的教學(xué)技能是在教師整體素質(zhì)不斷提高的基礎(chǔ)上，在教學(xué)活動(dòng)的參與和磨前中，通過(guò)自覺的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)的反思而建構(gòu)起來(lái)的;教學(xué)技能只有在實(shí)踐中綜合地創(chuàng)造性地應(yīng)用，才能得到發(fā)展。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用99預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用100需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用106術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用108ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好110六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（F