多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件

多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)的應(yīng)用多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)的應(yīng)用1多普勒超聲在產(chǎn)科有重要意義近二十年來，二維超聲在胎兒產(chǎn)前診斷中異軍突起，發(fā)揮了不可替代的作用，三維超聲正在發(fā)展和探索中,它們都是基于形態(tài)學(xué)的觀察和診斷。多普勒超聲在研究血流動(dòng)力學(xué)中有獨(dú)到之處，十余年來在胎兒研究中有了重大進(jìn)展多普勒超聲在產(chǎn)科有重要意義近二十年來，二維超聲在胎兒2胎兒血流動(dòng)力學(xué)研究的血管主要集中在：子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管等。個(gè)別學(xué)者研究了動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肺靜脈等血流變化。主研究方向是多種參數(shù)的變化和胎兒IUGR、S-IUGR、TTTS、宮內(nèi)窘迫、缺氧、酸中毒以及預(yù)后的相關(guān)性.胎兒血流動(dòng)力學(xué)研究的血管主要集中在：子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、大腦中3

胎兒多普勒超聲通常比胎兒電子監(jiān)護(hù)及BPP的改變出現(xiàn)更早。

“UltrasoundObstetGynecol”，2001，18當(dāng)多普勒超聲（UA,MCA，DV）出現(xiàn)早期改變(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率大約為10%。當(dāng)出現(xiàn)晚期改（UA出現(xiàn)舒張期血流缺失或反向，DV顯示異常）變時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率可能增加到超過50%.“UltrasoundObstetGynecol”，2002，19胎兒多普勒超聲通常比胎兒電子監(jiān)護(hù)及BPP的改變出現(xiàn)更早4多普勒只能檢測(cè)到運(yùn)動(dòng)的物體（血流）:物體運(yùn)動(dòng)朝向探頭－－－紅色/正向頻譜物體運(yùn)動(dòng)背向探頭－－－藍(lán)色/負(fù)向頻譜不同角度對(duì)速度的影響不同角度對(duì)速度的影響多普勒只能檢測(cè)到運(yùn)動(dòng)的物體（血流）:不同角度對(duì)速度的影響5多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件6有這么一個(gè)問題：S/D，RI，PI，那個(gè)更可靠？

目前國(guó)際上產(chǎn)前診斷中心均用PI來衡量血管阻力的高低，尤其是臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈。

為什么？？？？有這么一個(gè)問題：S/D，RI，PI，那個(gè)更可靠？7------嚴(yán)英榴產(chǎn)前超聲診斷學(xué)------嚴(yán)英榴產(chǎn)前超聲診斷學(xué)8臍動(dòng)脈臍靜脈大腦中動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管子宮動(dòng)脈臍動(dòng)脈9胎兒臍動(dòng)脈血流特點(diǎn)：臍動(dòng)脈頻譜反應(yīng)了胎盤的循環(huán)狀態(tài)，舒張期血流隨孕周而逐漸增加，PI逐漸變小。凡是引起胎盤絨毛小血管阻塞的病變均可造成臍動(dòng)脈舒張期血流減少，消失或反向運(yùn)動(dòng)，并于多普勒頻譜反映出來。16周后總有舒張期血流，病變的臍動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為PI↑↑、舒張血流消失甚至反向血流。胎兒臍動(dòng)脈血流特點(diǎn)：臍動(dòng)脈頻譜反應(yīng)了胎盤的循環(huán)狀態(tài)，舒張期血10正常臍帶血流多普勒頻譜正常臍帶血流多普勒頻譜11多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件12胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，兩天后胎盤早剝胎兒死亡。臍動(dòng)脈頻譜舒張期血流消失或出現(xiàn)反向波提示胎盤交換功能明顯受損，病情較為嚴(yán)重.胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波，兩天后胎盤早剝胎兒死亡。臍動(dòng)脈頻13臍動(dòng)脈舒張末期血流消失臍動(dòng)脈舒張末期血流反流臍動(dòng)脈舒張末期血流消失臍動(dòng)脈舒張末期血流反流14臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提示胎盤血管床壞死超過50%。有85%的機(jī)會(huì)發(fā)生低氧血癥、50%的機(jī)會(huì)酸中毒。TrishChudleigh“ObstetricUltrasound”229頁(yè)異常的胎盤灌注將會(huì)全面導(dǎo)致心血管功能下降。valensise,“UltrasoundObstetGynecol”2001.18:450-455臍動(dòng)脈舒張期血流消失，提示胎盤血管床壞死超過50%。有8515對(duì)整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)來說前負(fù)荷處理能力的削弱(心臟灌注不足)及后負(fù)荷反應(yīng)能力的削減(心臟排空不足)表現(xiàn)為一種特征性改變:臍動(dòng)脈舒張末期血流速度缺失。

如臍動(dòng)脈血流阻力穩(wěn)定升高及靜脈多普勒流速曲線指數(shù)逐漸升高超過正常范圍,意味著動(dòng)脈方面退化,最終表現(xiàn)以臍動(dòng)脈反向，舒張末期血流速度下降。對(duì)整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)來說前負(fù)荷處理能力的削弱16

不同孕周臍動(dòng)脈參考值：不同孕周臍動(dòng)脈參考值：17S-IUGR分型：TypeI:normalDopplerTypeII:AREDFTypeIII:iAREDF宮內(nèi)危險(xiǎn)指征：DV異常不可預(yù)知的IUD15%15-35%的存活胎兒有大腦損傷預(yù)后良好2-4%突發(fā)IUDS-IUGR分型：TypeI:normalDopple18臍動(dòng)脈血流臨床意義：胎盤血管分枝結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致臍動(dòng)脈的異常波形，根據(jù)胎盤血管床壞死受損程度不同，臍動(dòng)脈的多普勒表現(xiàn)如下：

30%的受損導(dǎo)致PI值增高

50%的受損導(dǎo)致舒張末期血流缺失

70%的受損導(dǎo)致舒張末期出現(xiàn)反向血流臍動(dòng)脈舒張末期血流的降低與胎兒發(fā)生低氧血癥/酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)成正比。臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，提示危險(xiǎn)，是產(chǎn)科監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)，可以減少圍生期死亡率約32%。臍動(dòng)脈血流臨床意義：胎盤血管分枝結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致臍動(dòng)脈的異常波19胎兒臍靜脈臍動(dòng)脈舒張期血流消失，此時(shí)臍靜脈血流圖形異常，表明此時(shí)出現(xiàn)的了心房收縮及心肌勞損；多相的搏動(dòng)與異常增高的靜脈壓力有關(guān)；臍靜脈血流圖出現(xiàn)單波、雙波及三波Doppler波形時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%—60%胎兒臍靜脈臍動(dòng)脈舒張期血流消失，此時(shí)臍靜脈血流圖形異常，表明20多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件21靜脈平坦靜脈平坦22呼吸對(duì)臍靜脈的波動(dòng)影響20周后臍靜脈少見博動(dòng)呼吸對(duì)臍靜脈的波動(dòng)影響2327周的IUGR胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失伴臍靜脈搏動(dòng)。這種雙重改變提示嚴(yán)重缺氧或中心靜脈壓升高。（心衰）27周的IUGR胎兒24多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件25

靜脈多普勒流速曲線可更好地對(duì)死產(chǎn)的危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí):具有異常靜脈多普勒流速曲線的胎兒比具有異常臍動(dòng)脈多普勒的胎兒發(fā)生死產(chǎn)的危險(xiǎn)性更大，靜脈導(dǎo)管a波缺如或倒置以及臍靜脈雙相或三相搏動(dòng)表示預(yù)后不良，其具有65%的敏感性及95%的特異性.JUltrasoundMed,2008,279:1283-1289.靜脈多普勒流速曲線伴隨著指數(shù)漸進(jìn)性的惡化,預(yù)示胎兒酸中毒pH<7.2,其準(zhǔn)確性為70%-90%,特異性為,70%-80%.

AmJObstetGynecol,2004,1911:277-284.多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件26胎兒大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（MCA）是顱底Willis環(huán)的一個(gè)分枝。取得胎兒頭部橫截面，用彩色血流圖確定Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈，脈沖多普勒的窗放在大腦中動(dòng)脈大約1/3的位置，聲波的角度應(yīng)該是0度。需要注意的是不要在胎兒頭部增加不必要的壓力，因?yàn)檫@樣會(huì)增加收縮期峰值流速（PSV）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）。胎兒大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（MCA）是顱底Willis環(huán)的一個(gè)27大腦中動(dòng)脈測(cè)量方法：大腦中動(dòng)脈測(cè)量方法：28正常妊娠大腦中動(dòng)脈：基底動(dòng)脈環(huán)中孕期晚孕期正常妊娠大腦中動(dòng)脈：29大腦中動(dòng)脈PI和速度的正常范圍大腦中動(dòng)脈PI和速度的正常范圍30不同孕周大腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)：不同孕周大腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)：31孕28+周，臍動(dòng)脈反流，大腦中動(dòng)脈PI值明顯減低孕28+周，臍動(dòng)脈反流，大腦中動(dòng)脈PI值明顯減低32胎兒輕度缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈的“腦保護(hù)效應(yīng)”是首先出現(xiàn)的典型的動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng),大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力明顯下降以保證大腦血液供應(yīng).表現(xiàn)為舒張末期的血流速度升高，PI值降低。阻力下降。嚴(yán)重缺氧，新陳代謝紊亂，大腦水腫時(shí)，大腦血管代償性舒張的功能喪失，表現(xiàn)為腦血流量減少，大腦中動(dòng)脈阻力增加，PI值正?；蛏撸ㄜ|體動(dòng)脈系統(tǒng)的阻力升高，出現(xiàn)異常的臍動(dòng)脈，胎心監(jiān)護(hù)、BPP異常）。胎兒輕度缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈的“腦保護(hù)效應(yīng)”是首先33大腦中動(dòng)脈血流意義：在正常的妊娠大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速隨孕周增加而增加，而PI隨孕周增加而降低。在胎兒低氧血癥時(shí)PI降低，是預(yù)測(cè)胎兒缺氧的最佳指標(biāo)。胎兒貧血和胎兒高碳酸血癥時(shí)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速增高，是預(yù)測(cè)胎兒貧血的“金指標(biāo)”?？商岣?4周前妊娠不良結(jié)局的診斷。異常的Doppler圖形比陽性胎心監(jiān)護(hù)早出現(xiàn)約2周。大腦中動(dòng)脈血流意義：在正常的妊娠大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速隨34靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝臟內(nèi)的一個(gè)重要分支，把高氧分的血流直接輸入心臟。靜脈導(dǎo)管可以在腹部的矢狀面或橫截面中獲得圖像。

在正常的胎兒，從早孕時(shí)期開始a波就是正向的，其搏動(dòng)指數(shù)隨孕周增加而降低。靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝臟內(nèi)的一個(gè)重要分支，把高氧分的血35靜脈導(dǎo)管血流

取樣窗:0.5mm,入射角度:<30WMF低頻率(50-70Hz)以看到整個(gè)波形高掃描速度(2-3cm/s)以拓展整個(gè)波形

靜脈導(dǎo)管血流

取樣窗:0.5mm,入射角度:<3036靜脈導(dǎo)管（DV）入口處狹細(xì)，17周時(shí)0.7mm；40周時(shí)1.7mm。靜脈導(dǎo)管沒有瓣膜，胎兒的IVC很短或者幾乎沒有，DV的血流直接流經(jīng)卵園孔進(jìn)入左心房。使高氧血進(jìn)入主動(dòng)脈，流到重要的大腦。靜脈導(dǎo)管（DV）入口處狹細(xì)，17周時(shí)0.7mm；40周37

心室收縮

心室舒張?jiān)缙谛姆渴湛s心室收縮心室舒張?jiān)缙谛姆渴湛s38早孕期靜脈導(dǎo)管血流多普勒010203040506070異常波形(%)整倍體Trisomy21Trisomy18Trisomy133%A-波倒置常見于以下情況:

孕11周

胎兒NT值增大

孕婦血清PAPP-A低

孕婦是非洲人早孕期靜脈導(dǎo)管血流多普勒010203040506070異常波39多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件40靜脈導(dǎo)管既可以在失狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。靜脈導(dǎo)管既可以在失狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜41正常胎兒不同取樣部位圖形的差別正常胎兒不同取樣部位圖形的差別42多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件43正常的S波平緩，說明心房和心室順應(yīng)性好。如果胎盤功能異常、缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、順應(yīng)性下降，導(dǎo)致S波和D波下降迅速而趨向陡直。還可以A波下到基線以下，成為反轉(zhuǎn)A波。正常的S波平緩，說明心房和心室順應(yīng)性好。44多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件45胎兒胸腹水抽水前后的DV波形改善此例提示心外臨近組織的順應(yīng)性和負(fù)壓在形成A波中的作用。胎兒胸腹水抽水前后的DV波形改善此例提示心外臨近組織的順應(yīng)4632周雙胎DV和臍動(dòng)脈異常。超聲急診提示：

胎兒心衰急診剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒正常存活32周雙胎DV和臍動(dòng)脈異常。47靜脈導(dǎo)管臨床意義：靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增高，a波缺失或倒置非整倍體心臟缺陷孕期胎兒生長(zhǎng)受限，TTTS胎兒心臟功能受損，隨時(shí)都可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)a波倒置為晚孕是否終止妊娠的重要手段研究發(fā)現(xiàn),DV的a波改變,是距離胎兒宮內(nèi)死亡時(shí)間最近的一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),甚至晚于動(dòng)脈系統(tǒng)血流出現(xiàn)異常靜脈導(dǎo)管臨床意義：靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增高，a波缺失或倒置48子宮動(dòng)脈母體部分通過子宮動(dòng)脈多普勒來評(píng)價(jià)。子宮動(dòng)脈舒張期血流隨著孕周增加，舒張?jiān)缙诘那雄E消失，搏動(dòng)指數(shù)都隨孕周增加而降低。子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙冢ㄒ话?2周消失）切跡或收縮期可見切跡。在22周以后子宮動(dòng)脈PI＞1.5異常子宮動(dòng)脈母體部分通過子宮動(dòng)脈多普勒來評(píng)價(jià)。4911-13wks子宮動(dòng)脈多普勒

經(jīng)腹部超聲

子宮矢狀切面:宮頸管和宮頸內(nèi)口彩色血流圖,探頭從一側(cè)到另一側(cè)傾斜，子宮動(dòng)脈在宮頸內(nèi)口水平沿著宮頸和子宮的一側(cè)行走；

頻譜多普勒,取樣容積為2mm，覆蓋血管；聲波角度<30o；3個(gè)相似連續(xù)波形，PSV>60cm/s；

左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈的PI值11-13wks子宮動(dòng)脈多普勒

經(jīng)腹部超聲5011-13wks子宮動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定的意義？？？子癇前期風(fēng)險(xiǎn)可以減少19%降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)8%低出生體重兒減少8%圍產(chǎn)兒胎兒死亡率減少16%11-13wks子宮動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定的意義？？？51第二，第三孕期子宮動(dòng)脈第二，第三孕期子宮動(dòng)脈52子宮動(dòng)脈不同取樣位置和頻譜子宮動(dòng)脈不同取樣位置和頻譜53子宮動(dòng)脈測(cè)量的取樣位子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，孕期子宮動(dòng)脈的檢查先找腹股溝處髂外動(dòng)脈（紅色），子宮動(dòng)脈在子宮外側(cè)垂直越過髂外動(dòng)脈向前向上行走，在未發(fā)出分支的子宮動(dòng)脈主干處取樣測(cè)量。子宮動(dòng)脈測(cè)量的取樣位子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，孕期子宮動(dòng)脈的檢查54滋養(yǎng)細(xì)胞侵入母體螺旋動(dòng)脈受損，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，并有持續(xù)的子宮動(dòng)脈切跡存在。為什么會(huì)有切跡？？？滋養(yǎng)細(xì)胞侵入母體螺旋動(dòng)脈受損，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，并有55多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用課件5622周妊高癥患者，雙側(cè)子宮動(dòng)脈均有收縮期和舒張期的切跡“notches”，26周時(shí)胎兒宮內(nèi)死亡。有認(rèn)為子宮動(dòng)脈的舒張?jiān)缙谇雄E比PI更有預(yù)測(cè)價(jià)值。22周妊高癥患者，雙側(cè)子宮動(dòng)脈均有收縮期和舒張期的切跡“n57重度子癇前期孕婦的子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诜聪虿ㄖ囟茸影B前期孕婦的子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诜聪虿?8子宮動(dòng)脈頻譜高阻力波形：雙側(cè)有切跡伴平均PI>1.5；或者單側(cè)有切跡伴平均RI>1.5。（提示子癇前期可能）子宮動(dòng)脈低阻的波形，孕婦有很低的妊娠并發(fā)癥