病歷書寫崗前培訓(xùn)【醫(yī)務(wù)科】課件

病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)

全南縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017年6月1ppt課件概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。2ppt課件概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。3ppt課件概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

4ppt課件病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。5ppt課件完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度6ppt課件完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

7ppt課件完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

8ppt課件主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。突出部位、性質(zhì)、時(shí)間三要素轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時(shí)胸悶，氣短，1周，陣發(fā)性心前區(qū)鈍痛3天常見的主訴內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

9ppt課件主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字,癥狀/體征數(shù)一般建議3-5個(gè)。句數(shù)控制在1-3句為宜。忌過長、簡單（如發(fā)熱2天）

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞10ppt課件時(shí)間概念要求準(zhǔn)確忌模糊概念

如病程24h內(nèi)，用小時(shí)，忌用半天或一天。

病程>1天，<1月。具體天數(shù)或周數(shù)表明。病程>1月確切的月數(shù)。忌用余、多。時(shí)間數(shù)字使用國際化的阿拉伯制式，停用漢字一二三四——1234

力爭反映出病情的性質(zhì)。11ppt課件主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。12ppt課件主訴錯(cuò)誤例子

排黃色稀便一天。月經(jīng)過多痛經(jīng)10余年，間斷下腹部脹痛3

月，檢查卵巢瘤20天。食欲不振，腹脹，乏力半月。右乳房腫物30年，近十個(gè)月于皮膚粘連。右半身不好使3天，伴舌頭發(fā)硬1天。13ppt課件主訴正確例子

咳嗽伴右胸針刺樣痛3天

發(fā)熱全腹痛伴膿血便2天

反復(fù)前胸悶痛，氣短2周，近3天加重

轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天

“肺癌”術(shù)后2月，遵醫(yī)囑化療入院

反復(fù)咳嗽，咯痰6年，呼吸困難1年，心悸、雙下肢浮腫5天14ppt課件現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過?，F(xiàn)病史意義提供診斷該病的重要依據(jù)提示有無并發(fā)癥的線索收集有針對性地，鑒別診斷上有意義的資料15ppt課件現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。16ppt課件現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

17ppt課件現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，要考慮心梗的可能。18ppt課件現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

19ppt課件現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

20ppt課件兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。

2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。

3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。

4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。21ppt課件兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。

6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．勻稱矮小等。

7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。

8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。22ppt課件現(xiàn)病史現(xiàn)病史收集出現(xiàn)的問題

一般記事行得多系統(tǒng)演變過程少共性表現(xiàn)記載多個(gè)性特點(diǎn)反映少遠(yuǎn)期病輕陳述多近期變化掌握少單兵自敘的多橫向聯(lián)系考慮少23ppt課件既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

24ppt課件其他病史過去史

過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史（與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧)個(gè)人史出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史家族史父母年齡、職業(yè)、健康和疾病

(代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）強(qiáng)調(diào)

新生兒--出生史

腹瀉、營養(yǎng)不良--喂養(yǎng)史

佝僂病、代謝病--生長發(fā)育史

傳染病、結(jié)核病--預(yù)防接種史

25ppt課件系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)26ppt課件個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。27ppt課件家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

28ppt課件體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：29ppt課件體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：30ppt課件病程錄內(nèi)容項(xiàng)目齊全不漏,按診斷學(xué)規(guī)定順序記錄<2歲記錄頭圍、胸圍，>2歲測BP原則:陽性癥狀體征不漏有關(guān)陰性體征不忘不可籠統(tǒng)記“無病理性腫大”,必要時(shí)文

字加圖解人院錄不必逐項(xiàng)列出,仍須齊全

——

視、觸、叩、聽

31ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查32ppt課件年月日首次病程記錄

姓名、性別、年齡，簡述病史，記錄體檢和輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及有鑒別意義的陰性結(jié)果

初步診斷意見及其依據(jù)

鑒別診斷

診療計(jì)劃。上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師33ppt課件病程記錄

1.頻率：一日一記，一日數(shù)記，2-3日記一次

2.內(nèi)容：

年月日

一般情況，病情變化，診療操作記錄，診斷的補(bǔ)充或修正及依據(jù)，上級(jí)醫(yī)師查房的診治意見，治療情況，醫(yī)師和家屬及有關(guān)人員的交流

上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師34ppt課件病程錄內(nèi)容反映病情演變經(jīng)過(陽性——陰性)

上級(jí)查房的內(nèi)容治療后反應(yīng)(有效、無效、不良)

危重和搶救(參加者、指導(dǎo)性意見)

重要檢查須記錄必要性和結(jié)果評定貴重藥物應(yīng)用寫出應(yīng)用意義如：血制品及不可報(bào)銷藥物35ppt課件

年月日

轉(zhuǎn)科記錄：一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。

上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師36ppt課件年月日接收記錄：

一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。

上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師37ppt課件會(huì)診記錄：

1.科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄，提出診斷及治療意見。

2.集體會(huì)診或院外會(huì)診年月日會(huì)診記錄

會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。

上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師38ppt課件年月日出院記錄

姓名、性別、年齡

入院時(shí)間

出院時(shí)間

住院天數(shù)

入院診斷

出院診斷

住院經(jīng)過：入院時(shí)主要病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效等

39ppt課件出院時(shí)情況：出院時(shí)尚存在的主要癥狀、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、健康恢復(fù)程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。出院時(shí)醫(yī)囑：包括休息時(shí)間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動(dòng)力鑒定、復(fù)診時(shí)間及要求等。

上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師40ppt課件年月日死亡記錄

姓名、性別、年齡

入院時(shí)間

死亡時(shí)間（注明時(shí)、分）

住院天數(shù)

入院診斷

死亡診斷

入院病歷摘要。住院經(jīng)過摘要。搶救經(jīng)過。最后診斷及死亡原因。上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師41ppt課件年月日死亡病例討論記錄

討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人、參加者的姓名、職務(wù)（職稱）。

病人姓名、科別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。

參加人員發(fā)言紀(jì)要。主持人的總結(jié)意見。

上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師42ppt課件臨床思維與診斷步驟43ppt課件診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

44ppt課件診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷45ppt課件診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療46ppt課件臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。47ppt課件臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。48ppt課件臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功