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文檔簡(jiǎn)介

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心病一科樊亞星

2016-06-08

一、患者簡(jiǎn)介36床馬秀榮性別女年齡72歲住院號(hào)76108入院時(shí)間2016年5月27日主管醫(yī)生：路超責(zé)任護(hù)士：樊亞星二、入院診斷中醫(yī)：胸痹氣虛血瘀證西醫(yī)：1、冠心病2、陳舊性心梗3、急性冠脈綜合征4、不穩(wěn)定型心絞痛5、高血壓3級(jí)6、2型糖尿病三、主訴及病情變化主訴：突發(fā)胸悶、胸痛1小時(shí)現(xiàn)癥見：患者1h前在逛街時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀性質(zhì)呈壓榨感，伴有汗出。無惡心、嘔吐、無腰背不適。自行服用硝酸異山梨酯1片后，癥狀緩解不明顯。立即呼叫120至我院急診科就診。急查心電圖提示：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，急診隨即將患者收入我科。四、既往史有高血壓20余年，2型糖尿病10余年，目前使用諾和靈30R。早餐前20個(gè)單位，晚餐前26個(gè)單位3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，伴有蛋白尿五、過敏史否認(rèn)食物及藥物過敏六、入院查體T：36·9P:85次|分R:19次|分BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細(xì)濕啰音，心前區(qū)無隆起，聽診心濁音界無明顯擴(kuò)大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無雙下肢浮腫。夜寐納食差，二便不調(diào)。七、四診檢查望診：神志清，精神差，面色晦暗，唇色紫紺，舌體正常，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，形體肥胖，形態(tài)自如。聞診：聲音

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